室性心律失常

一,、室性期前收縮

（一）,、定義：是一種最常見的心律失常，指房室束分叉以下部位過早發(fā)生使心室肌除極的心搏,。

（二）,、病因：

正常人和各種心臟病人均可發(fā)生，常見于冠心病,、心肌病,、心肌炎、風濕性心臟病與二尖瓣脫垂者；藥物中毒,、電解質(zhì)紊亂,、精神不安、過量煙酒等亦可誘發(fā),。

（三）、臨床表現(xiàn)

1,、病人是否有癥狀或癥狀的輕重與期前收縮的頻發(fā)程度不一定直接相關,；

2、可有心悸,、失重感,、漏跳感；

3,、聽診：室早后第二心音減弱,，僅能聽到第一心音，其后出現(xiàn)較長的停歇,；

4,、 橈動脈搏動減弱或消失。

（四）,、心電圖特征

ECG特征：

（1）,、P波消失；

（2）,、提前發(fā)生QRS波群,；

（3）、QRS波群寬大（＞0.12秒）,、畸形（T波與主波方向相反）,；

（4）、完全性代償間歇,；

（5）,、二聯(lián)律：每個竇性搏動后跟隨一個室性期前收縮。

（6）,、三聯(lián)律：每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個室性期前收縮,。

（7）、成對室性期前收縮：連續(xù)發(fā)生兩個室性期前收縮,。

（8）,、RonT現(xiàn)象：室性期前收縮的R波落在前一個QRS-T波群的T波上。

（五）,、治療要點

1,、無器質(zhì)性心臟病

（1）、無明顯癥狀：不必治療,；

（2）,、有明顯癥狀：應減輕焦慮,；避免誘因（咖啡、濃茶,、應激狀態(tài)）,；藥物（β受體阻滯劑、普羅帕酮,、美西律）,；禁用胺碘酮。

2,、急性心肌梗死：

（1）,、應早期開通閉塞血管；

（2）,、目前不主張預防應用抗心律失常藥物,；

（3）、β受體阻滯劑早期應用,。

3,、慢性心臟病變：β受體阻滯劑。

二,、室性心動過速

（一）,、定義：簡稱室速，指起源于房室束分叉以下的特殊傳導系統(tǒng)或者心室肌的連續(xù)3個或3個以上的異位心搏,。

（二）,、分類

1、按QRS波群形態(tài)：單行性室速,、多形性室速,、雙向性室速。

2,、按室速發(fā)作的持續(xù)時間和血流動力學改變：

①,、非持續(xù)性室速：發(fā)作時間短于30秒，能自行停止,。

②,、持續(xù)性室速：發(fā)作持續(xù)時間超過30秒，需藥物或電復律方能終止,。

③,、無休止性室速：室速不間斷反復發(fā)作，期間可有竇性心律,，但大部分時間為室速,。

（三）、病因

1、器質(zhì)性心臟?。?/p>

（1）,、冠心病最常見，尤其是心肌梗死者,；

（2）,、其次是心肌病、心力衰竭,、二尖瓣脫垂,、心瓣膜病等；

2,、其他：代謝障礙、電解質(zhì)紊亂,、長QT綜合征等,；偶可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者。

（四）,、臨床表現(xiàn)

1,、癥狀輕重：與發(fā)作時心室率、持續(xù)時間,、基礎心臟病變和心功能狀態(tài)不同而異,。

2、非持續(xù)性室速：通常無癥狀,。

3,、持續(xù)性室速：可出現(xiàn)氣促、少尿,、低血壓,、暈厥、心絞痛等,。

4,、聽診心律輕度不規(guī)則。

5,、如發(fā)生完全性室房分離,，則第一心音強度經(jīng)常變化。

（五）,、心電圖特征

ECG特征：

1,、3個或3個以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，通常其實突然,。

2,、QRS波寬大畸形，時限＞0.12秒，ST-T波方向與QRS波群方向相反,。

3,、心室率100～250次/分心律規(guī)則或不規(guī)則

4、心房獨立活動,，P波與QRS波群無固定關系,，形成房室分離

5、心室奪獲或室性融合波,，是確立室速診斷的重要依據(jù)

（1）,、心室奪獲：指室速發(fā)作時少數(shù)室上性沖動下傳心室，表現(xiàn)為窄QRS波群,，其前有P波,。

（2）、室性融合波的QRS波群形態(tài)介于竇性和異位心室搏動之間,，其意義為部分奪獲心室,。

（六）、治療原則

1,、有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因者首先給予針對性治療,；

2、無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速,，無癥狀或血流動力學影響,，處理原則同室早；

3,、持續(xù)性室速發(fā)作,，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應給予治療,；

4,、有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速，應考慮治療,。

（七）,、治療要點

1、終止室速發(fā)作

（1）,、首先可用利多卡因或普魯卡因胺,、普羅帕酮、胺碘酮,；普羅帕酮雖有效但不宜用于心?；蛐乃セ颊撸?/p>

（2）,、 藥物治療無效時同步直流電復律,；

（3）,、 若已發(fā)生低血壓、休克,、心絞痛等血流動力學障礙,，應迅速施行電復律；

（4）,、尖端扭轉(zhuǎn)性室速： 先查找病因,，鎂鹽、異丙基腎上腺素,，臨時心室起搏,。

2、 預防復發(fā)

（1）,、尋找及治療病因,，如缺血、低血壓,、低血鉀等,；

（2）、 藥物治療

（3）,、植入式心臟復律除顫器

（4）、導管射頻消融：無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性單源性室速→根治,。

（八）,、尖端扭轉(zhuǎn)型室速

1、病因：先天性,、電解質(zhì)紊亂,、抗心律失常藥物、顱內(nèi)病變,、心動過緩

2,、心電圖特征

發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰呈周期性改變，圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn),，頻率200～250次/分,，QT間期常超過0.5秒，U波顯著,，可進展為心室顫動或猝死,。

1、治療：

（1）,、努力尋找和去除導致QT延長的因素,；

（2）、試用鎂鹽,、異丙腎上腺素,、臨時起搏,；

（3）、禁用ⅠA（奎尼丁,、普魯卡因胺）或Ⅲ類抗心律失常藥物（胺碘酮）,。