腸外營養(yǎng)

一,、定義

1、腸外營養(yǎng)是經(jīng)掙脈途徑提供營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式,；

2,、所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式稱為全腸外營養(yǎng)；

3,、適應(yīng)證：

（1）,、需要營養(yǎng)支持但又不能或不宜接受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，包括預(yù)計1周以上不能進食,；

（2）,、因胃腸道功能障礙,、不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者；

（3）,、通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法達到機體需要的目標(biāo)量者,。

二、腸外營養(yǎng)劑

1,、葡萄糖

（1）,、是腸外營養(yǎng)的主要能源物質(zhì),，供給量3~3.5g/( kg·d ),，供能約占總熱量的50%。

（2）,、高濃度葡萄糖因滲透壓高,，對靜脈壁刺激大，不宜從周圍靜脈輸入,；

（3）,、人體利用葡萄糖的能力有限，應(yīng)激狀態(tài)下其利用率降低,，過量或過快輸入可導(dǎo)致糖代謝紊亂,，甚至引起脂肪沉積，造成肝脂肪浸潤,，故強調(diào)糖和脂肪雙能量來源,；

（4）、葡萄糖代謝依賴胰島素,，對糖尿病和手術(shù)創(chuàng)傷致應(yīng)激性高血糖的病人須補充外源性胰島素,，并按血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整使用劑量。

2,、脂肪乳劑

（1）,、是腸外營養(yǎng)的另一種重要能源，還可提供必需脂肪酸維持細胞膜結(jié)構(gòu),， 劑量為 0.7~1.3g甘油三酯／( kg · d ),，供給機體總熱量的30%~40%；

（2）,、因其滲透壓與血液相似,，可經(jīng)外周靜脈輸入，但輸注速度不宜過快,，應(yīng)先從 1ml / min 開始（<0.2g/ min ),；

（3）、臨床常用的脂肪乳劑有2類：①由長鏈甘油三酯構(gòu)成,；②由等量物理混合的長鏈及中鏈甘油三酯構(gòu)成,。

3,、復(fù)方氨基酸

（1）、是腸外營養(yǎng)的唯一氮源,，供給機體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源,。氨基酸攝入量為1.2~1.5g/( kg·d )，嚴重應(yīng)激,、創(chuàng)傷時可增至1.5~2.0g/( kg · d ),；

（2）、輸注時應(yīng)同時提供足量非蛋白熱量以保證氨基酸能被機體有效利用,；

（3）,、復(fù)方氨基酸溶液有2類：

①、平衡氨基酸溶液：含有8種必需氨基酸及8~12種非必需氨基酸,，組成比例符合正常機體代謝需要,，適用于大多數(shù)病人；

②,、特殊氨基酸溶液：針對某一疾病的代謝特點設(shè)計配方,，兼有營養(yǎng)和治療雙重作用。

（4）,、在嚴重感染,、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下,，人體對條件必需氨基酸谷氨酰胺的需求遠遠超過了內(nèi)源性合成的能力,，嚴重缺乏時可影響多臟器的代謝功能。目前已有谷氨酰胺雙肽制劑用于腸外營養(yǎng),，適用于嚴重的分解代謝狀況,。

4、電解質(zhì)

（1）,、可補充鉀,、鈉、氯,、鈣,、鎂及磷，以維持水電解質(zhì)酸堿平衡,；

（2）,、保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；

（3）,、維護各種酶的活性和神經(jīng),、肌肉的應(yīng)激性。

5．維生素

（1）,、水溶性維生素：在體內(nèi)無儲備,，腸外營養(yǎng)時應(yīng)每日給予,；

（2）、脂溶性維生素：在體內(nèi)有一定儲備,，禁食時間超過2~3周才需補充,。

6．微量元素

（1）、復(fù)方微量元素靜脈用制劑,，含人體所需鋅,、銅、錳,、鐵,、鉻、鉬,、硒,、氟,、碘9種微量元素,；

（2）、短期禁食者可不予補充,，全腸外營養(yǎng)超過2周時需給予補充,。

三、腸外營養(yǎng)液的輸注

（一）,、輸注途徑

可經(jīng)周圍靜脈或中心靜脈2種途徑給予,。臨床上選擇腸外營養(yǎng)途徑時，須考慮營養(yǎng)液滲透壓,、預(yù)計輸注時間的長短,、既往靜脈置管史、擬定穿刺部位的血管條件,、病人疾病及凝血功能等因素,。

1、經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持（PPN）

（1）,、優(yōu)點：技術(shù)操作較簡單,、并發(fā)癥較少；

（2）,、適用于腸外營養(yǎng)時間＜2周,、部分補充營養(yǎng)素的病人。

2,、經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持（CPN）

（1）,、包括經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管入上腔靜脈途徑，以及經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）途徑,，需有嚴格的技術(shù)與物質(zhì)條件,；

（2）,、適用于腸外營養(yǎng)時間＞10日、營養(yǎng)素需要量較多及營養(yǎng)液的滲透壓較高 （超過900mOsm/ L）的病人,。

（二）,、輸注方式

1、全營養(yǎng)混合液（TNA）輸注 系將各營養(yǎng)素配制于3L塑料袋中,，又稱全合一（AlO）營養(yǎng)液,。

其優(yōu)點是：

（1）、多種營養(yǎng)成分搭配更合理,，降低代謝并發(fā)癥的發(fā)生率,；

（2）、混合后降低了高濃度葡萄糖的滲透壓和刺激性,，可經(jīng)周圍靜脈輸注,；

（3）、單位時間內(nèi)脂肪乳劑輸入量少于單瓶輸注,，可避免因脂肪乳劑輸注過快引起的副作用,；

（4）、使用過程中無需排氣及更換輸液瓶,，簡化了輸注步驟,；

（5）、全封閉的輸注系統(tǒng)減少了污染和空氣栓塞的機會,。

2,、單瓶輸注

（1）、不具備全營養(yǎng)混合液輸注條件時,，可采用單瓶輸注,；

（2）、由于各營養(yǎng)素非同步輸入,，不利于所供營養(yǎng)素的有效利用,。

四、護理措施

（一）,、合理輸注

合理安排輸液順序和控制輸注速度：

1,、對已有缺水者，先補充部分平衡鹽溶液,；已有電解質(zhì)紊亂者,，先予糾正；

2,、輸注速度不超過200mI/ h ,，常連續(xù)勻速輸注，不可突然大幅度改變輸液速度,；

3,、根據(jù)病人24小時出入水量,，合理補液，維持水電解質(zhì),、酸堿平衡,。

（二）、定期監(jiān)測和評價

1,、最初3日每日監(jiān)測血清電解質(zhì),、血糖水平，3日后視情況每周測1~2次,；

2,、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白,、前白蛋白,、淋巴細胞計數(shù)等營養(yǎng)指標(biāo)及肝腎功能每1~2周測定1次，每周稱體重,，有條件時進行氮平衡實驗,，以動態(tài)評價營養(yǎng)支持的效果和安全性。

（三）,、并發(fā)癥的護理

1,、置管相關(guān)并發(fā)癥

(1）原因：與靜脈插管或留置有關(guān)。

(2）表現(xiàn)：病人出現(xiàn)氣胸,、血管損傷，胸導(dǎo)管損傷,、空氣栓塞,、導(dǎo)管移位或堵塞等。

(3）護理：置管并發(fā)癥重在預(yù)防,，因此必須做好靜脈導(dǎo)管護理：

①,、掌握靜脈導(dǎo)管留置技術(shù)，遵循靜脈治療臨床實踐指南規(guī)范,；

②,、妥善固定靜脈導(dǎo)管，防止導(dǎo)管扭曲,、移位,，每班查看體外導(dǎo)管長度，確保輸注裝置,、接頭緊密連接,；

③、在靜脈穿刺置管,、輸液,、更換輸液瓶（袋入沖管以及導(dǎo)管拔除過程中,，應(yīng)嚴格遵守操作流程，防止空氣進入血液,，引發(fā)空氣栓塞,；

④、在應(yīng)用不相溶的藥物或液體前,、后采用脈沖式?jīng)_管,，確保導(dǎo)管暢通，如果導(dǎo)管堵塞不能再通,，不可強行推注通管,，應(yīng)拔除或更換導(dǎo)管；

⑤,、停止輸注時采用脈沖式正壓封管技術(shù),，防止回血凝固致導(dǎo)管堵塞。

2,、感染

(1）,、導(dǎo)管性膿毒癥

1）、原因：與輸入液污染,、插管處皮膚感染或其他部位感染的病原菌經(jīng)血行種植于導(dǎo)管有關(guān),。

2）、表現(xiàn)：病人發(fā)熱,、寒戰(zhàn),，局部穿刺部位紅腫、滲出等,。

3）,、護理：

①、管道維護：穿刺24小時后消毒置管口皮膚,，更換透明敷貼并注明時間,，以后每周至少更換1次，局部有異常時及時消毒和更換敷貼,。每日更換輸液管道,，遵守?zé)o菌操作原則。

②,、規(guī)范配制和使用全腸外營養(yǎng)混合液：配制過程由專人負責(zé),，在層流環(huán)境、按無菌操作技術(shù)要求進行,；配制過程符合規(guī)定的程序,，按醫(yī)囑將各種營養(yǎng)素均勻混合，添加電解質(zhì)、微量元素等時注意配伍禁忌,，保證混合液中營養(yǎng)素的理化性質(zhì)保持在正常狀態(tài),；營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，不得加入抗生素,、激素,、升壓藥等；全腸外營養(yǎng)混合液在24小時內(nèi)輸完,，暫時不用者保存于4℃冰箱內(nèi),，輸注前0.5~1小時取出置室溫下復(fù)溫后再輸。

③,、處理：懷疑出現(xiàn)導(dǎo)管性膿毒癥者,，應(yīng)做營養(yǎng)液細菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)；更換輸液袋及輸液管,；觀察8小時后仍不退熱者,，拔除靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端送培養(yǎng),；24小時后仍不退熱者,，遵醫(yī)囑用抗生素。

(2）,、腸源性感染：

①,、與長期全腸外營養(yǎng)時腸道缺少食物刺激而影響胃腸激素分泌、體內(nèi)谷氨酰胺缺乏等引起腸黏膜萎縮,、腸屏障功能減退,、腸內(nèi)細菌和內(nèi)毒素移位有關(guān)。

②,、當(dāng)病人胃腸功能恢復(fù),，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。

3,、糖代謝紊亂

(1）、高血糖和高滲性非酮性昏迷： 較常見,。當(dāng)血糖濃度超過40mmoL/ L 可致高滲性非酮性昏迷,。

1）、原因：與外科應(yīng)激病人對葡萄糖的耐受力及利用率降低,、輸入葡萄糖濃度過高,、速度過快有關(guān)。

2）,、表現(xiàn)：病人出現(xiàn)血糖異常升高,、滲透性利尿、脫水、電解質(zhì)紊亂和神志改變等,。

3）,、護理：

①、預(yù)防：葡萄糖的輸注速度應(yīng)小于 5mg /( kg · min ),。

②,、處理：一旦血糖異常升高，立即報告醫(yī)師,，停止輸注葡萄糖液或含大量糖的營養(yǎng)液,；靜脈輸注低滲或等滲鹽水以糾正高滲環(huán)境，內(nèi)加適量胰島素以降低血糖,，但應(yīng)避免血漿滲透壓下降過快引發(fā)急性腦水腫,。

(2）、低血糖： 因很少單獨輸注高濃度葡萄糖溶液,，此類并發(fā)癥已少見,。

1）、原因：外源性胰島素用量過大,，或高濃度葡萄糖輸入促使機體持續(xù)釋放胰島素,，若突然停止輸注葡萄糖后可出現(xiàn)低血糖。

2）,、表現(xiàn)：病人出現(xiàn)脈搏加速,、面色蒼白、四肢濕冷和低血糖性休克,。

3）,、護理：一旦發(fā)生應(yīng)協(xié)助醫(yī)師處理，推注或輸注葡萄糖溶液,。

4,、肝功能異常

(1）、原因：主要是葡萄糖超負荷引起肝脂肪變性,，其他相關(guān)因素包括必需脂肪酸缺乏,、長期全腸外營養(yǎng)時腸道缺少食物刺激、體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗,，以及腸黏膜屏障功能降低,、內(nèi)毒素移位等。

(2）,、表現(xiàn)：病人出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高,、堿性磷酸酶升高、高膽紅素血癥等,。

(3）,、護理：腸內(nèi)營養(yǎng)是預(yù)防和治療肝臟損傷最有效的措施,，一旦出現(xiàn)肝功能異常和淤膽應(yīng)設(shè)法改用腸內(nèi)營養(yǎng)。

5,、血栓性靜脈炎 多發(fā)生于經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持,。

(1）、原因：

①,、化學(xué)性損傷：靜脈管徑細小時,，血流緩慢，輸入的高滲營養(yǎng)液不能得到有效稀釋,，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損,；

②、機械性損傷：靜脈穿刺針或留置的導(dǎo)管對血管壁的摩擦刺激引起損傷,。

(2）,、表現(xiàn)：局部紅腫，疼痛,，可觸及痛性索狀硬條或串珠樣結(jié)節(jié)等,。

(3）、護理：一般經(jīng)局部濕熱敷,、更換輸液部位或外涂經(jīng)皮吸收的抗凝消炎軟膏后可逐漸消退,。

（四）、健康教育

1,、相關(guān)知識

（1）,、告知病人及家屬合理輸注營養(yǎng)液及控制輸注速度的重要性，不能自行調(diào)節(jié)速度,；

（2）,、告知保護靜脈導(dǎo)管的方法，避免翻身,、活動,、更衣時將導(dǎo)管脫出。

2,、盡早經(jīng)口攝食或腸內(nèi)營養(yǎng) 當(dāng)病人胃腸功能恢復(fù)或允許攝食情況下,，鼓勵病人經(jīng)ロ攝食或行腸內(nèi)營養(yǎng)，以降低和防治腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,。

3,、出院指導(dǎo)制定飲食計劃，指導(dǎo)均衡營養(yǎng),，定期到醫(yī)院復(fù)診。