1、營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估

（1）計(jì)劃進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)的患者,，應(yīng)先進(jìn)行三級(jí)營(yíng)養(yǎng)診斷,，即營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,、綜合評(píng)價(jià),。

（2）可根據(jù)患者病情,、疾病種類，選擇使用驗(yàn)證合格有效的篩查及評(píng)估工具,，如營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）,、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)（MNA）、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）,、營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具（MST）,、主觀整體評(píng)估（SGA）、患者主觀整體評(píng)估（PG?SGA）,、全球領(lǐng)導(dǎo)人營(yíng)養(yǎng)不良倡議（GLIM）等,。

（3）對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估為重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者要實(shí)施第三級(jí)營(yíng)養(yǎng)診斷，綜合評(píng)價(jià)膳食調(diào)查,、臨床體格檢查,、人體成分分析、營(yíng)養(yǎng)代謝檢測(cè),、營(yíng)養(yǎng)生化檢驗(yàn)指標(biāo),、重要生命器官功能。

2,、腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證

（1）腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證包括不能通過腸內(nèi)途徑提供營(yíng)養(yǎng)素者,，或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法滿足能量與蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量者。

（2）臨床常見需應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的疾病有：胃腸道梗阻,、難治性嘔吐和腹瀉,、胃腸道消化與吸收功能障礙（包括腸缺血、炎性腸病,、短腸綜合征,、高排量性腸瘺、嚴(yán)重放射性腸炎等）,、重度胰腺炎,、腹膜炎、腹腔間隔室綜合征,、胃腸道出血,、腫瘤惡液質(zhì)、高度應(yīng)激或嚴(yán)重分解代謝等,。

（3）如果通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法滿足50%-60% 目標(biāo)需要量時(shí)，應(yīng)在3-7 d內(nèi)啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng),。中度或重度營(yíng)養(yǎng)不良患者,，不能經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到預(yù)期效果時(shí)，根據(jù)病情和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,，應(yīng)盡早啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng),。所有患者開始腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí),，應(yīng)恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定，視代謝紊亂程度予以先期或同步糾正代謝紊亂,。

3,、腸外營(yíng)養(yǎng)處方

（1）腸外營(yíng)養(yǎng)處方應(yīng)包括葡萄糖、氨基酸,、脂肪乳,、礦物質(zhì)和維生素等成分；處方成分和劑量應(yīng)考慮混合液的穩(wěn)定性與相容性,。

（2）葡萄糖,、氨基酸和脂肪乳是腸外營(yíng)養(yǎng)中不可缺少的部分，但微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏會(huì)增加相關(guān)營(yíng)養(yǎng)成分缺乏或并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。

（3）長(zhǎng)期碳水化合物攝入水平低下或不足的營(yíng)養(yǎng)不良患者,，在臨床接受高碳水化合物負(fù)荷的營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，容易發(fā)生維生素B1缺乏癥,。

（4）臨床可選擇的礦物質(zhì)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑有：氯化鉀注射液,、氯化鈉注射液、葡萄糖酸鈣注射液,、氯化鈣注射液,、硫酸鎂注射液、門冬氨酸鉀鎂注射液,、甘油磷酸鈉注射液,、復(fù)合磷酸氫鉀注射液、多種微量元素等,。

（5）維生素制劑包括注射用水溶性維生素,、注射用脂溶性維生素（I）、注射用脂溶性維生素（Ⅱ）,、注射用多種維生素（12）,、注射用多種維生素（13）、小兒注射用多種維生素（13）,、注射用脂溶性維生素（Ⅱ）,、注射用水溶性維生素組合包裝等。

（6）慢性肝病患者可以選擇肝病型復(fù)方氨基酸注射液,，支鏈氨基酸/芳香氨基酸的比更高,，如 20AA,、17AA-Ⅲ,、6AA等；慢性腎病患者可以選擇腎病型復(fù)方氨基酸注射液,，必需氨基酸含量更高,，如18AA-IX,、9AA；創(chuàng)傷應(yīng)激型患者可以選擇創(chuàng)傷型復(fù)方氨基酸注射液,，氨基酸濃度,、必需氨基酸含量、支鏈氨基酸含量更高,，如18AA-VⅡ,、15HBC等。

（7）對(duì)于無法治愈的腫瘤患者,，伴有體重降低和營(yíng)養(yǎng)攝入不足時(shí),，應(yīng)用“免疫增強(qiáng)型”腸外營(yíng)養(yǎng)可能是有益的，如含谷氨酰胺,、精氨酸,、核苷酸和必需脂肪酸的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑（注：不做常規(guī)推薦）。

（8）臨床常用的脂肪乳劑有長(zhǎng)鏈脂肪乳（C14?24）,、中/長(zhǎng)鏈脂肪乳（C6?24或C8?24Ve）,、結(jié)構(gòu)脂肪乳、ω?3魚油脂肪乳,、多種油脂肪乳等,。

（9）高脂血癥（甘油三酯>3.5 mmol/L）和脂代謝異常的患者，應(yīng)根據(jù)代謝情況決定是否使用脂肪乳劑,，對(duì)重度高甘油三酯（≥5.6 mmol/L）的患者，應(yīng)避免使用脂肪乳劑,。

（10）大豆油來源的長(zhǎng)鏈脂肪乳劑中亞油酸含量過高,，抗氧化物質(zhì)含量較低，會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷,、感染等高代謝狀態(tài)患者機(jī)體免疫功能損傷，增加脂質(zhì)過氧化,，影響炎性調(diào)節(jié)反應(yīng)。中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑,、含橄欖油或魚油的脂肪乳劑在代謝、省氮,、防止氧化應(yīng)激,、下調(diào)炎癥性反應(yīng)及維護(hù)臟器功能等方面要優(yōu)于傳統(tǒng)大豆油來源的長(zhǎng)鏈脂肪乳，是更理想的能源物質(zhì),。

4、腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注形式

（1）腸外營(yíng)養(yǎng)輸注時(shí),，應(yīng)將各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)按一定比例和規(guī)定程序混合于一個(gè)輸液袋（“全營(yíng)養(yǎng)混合液”）后輸注,，推薦使用工業(yè)化多腔袋（包括三腔袋和雙腔袋），也可使用醫(yī)院配制的“全營(yíng)養(yǎng)混合液”,。避免單瓶,、多瓶平行或序貫串輸?shù)刃问捷斪ⅰ?/span>

（2）“全合一”輸注，優(yōu)勢(shì)在于更符合機(jī)體生理代謝需求,，增加各營(yíng)養(yǎng)素的利用率,，降低單用營(yíng)養(yǎng)素的濃度和滲透壓，減少肝腎等器官代謝負(fù)荷,，減少代謝并發(fā)癥等,。

（3）醫(yī)院自配“全合一”營(yíng)養(yǎng)液組分齊全，可根據(jù)病情變化及時(shí),、靈活地調(diào)整,，能夠滿足5%-10%特殊住院患者個(gè)體化治療的需要。

（4）工業(yè)化多腔袋與醫(yī)院自配全營(yíng)養(yǎng)混合液相比,，有減少處方和配置差錯(cuò)、減少雜質(zhì)和微生物污染,、節(jié)省人力資源和使用方便等優(yōu)點(diǎn),，能夠滿足90%以上住院患者的營(yíng)養(yǎng)需求，但使用時(shí)通常需要額外添加維生素和某些電解質(zhì),。

（5）臨床常用的工業(yè)化三腔袋有脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液,、中長(zhǎng)鏈脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液等，工業(yè)化雙腔袋有氨基酸葡萄糖注射液,、腸外營(yíng)養(yǎng)注射液（25）等,。

5、腸外營(yíng)養(yǎng)液的相容性

（1）腸外營(yíng)養(yǎng)混合液不可以作為非營(yíng)養(yǎng)藥品輸注載體,，應(yīng)避免非營(yíng)養(yǎng)素藥物加入腸外營(yíng)養(yǎng)液,。如果必須加入非營(yíng)養(yǎng)藥品，需要有合理有效的相容性/穩(wěn)定性評(píng)估支持,。

（2）血糖在正常范圍內(nèi)的患者,，應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)混合液時(shí)，不建議在營(yíng)養(yǎng)混合液中常規(guī)加入胰島素,，如需補(bǔ)充胰島素建議使用胰島素泵靜脈單獨(dú)輸注,。

6、腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注

（1）經(jīng)外周靜脈輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液，不建議超過10 d,；每日檢測(cè),、評(píng)估穿刺和輸液部位血管情況；營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓宜<900 mmol/L,。（注：外周靜脈置管能夠快速建立靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注通道,，穿刺部位操作較為簡(jiǎn)單，避免因中心靜脈置管所導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)感染以及氣胸等并發(fā)癥,，可在臨床廣泛應(yīng)用,。）

（2）由于周圍靜脈管徑小、管壁薄,、血流緩慢等特征可導(dǎo)致機(jī)體無法耐受高滲透壓及大劑量的液體輸注,，輸注不當(dāng)可導(dǎo)致血栓性靜脈炎等并發(fā)癥，目前臨床普遍接受相對(duì)低滲透濃度的腸外營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行外周靜脈輸注,。氨基酸濃度不宜超過3%,，葡萄糖濃度不宜超過10%。外周輸注速度宜慢,，將滴速控制在50-60滴/min可減少靜脈炎的發(fā)生,。

（3）腸外營(yíng)養(yǎng)超過10 d和/或輸注高滲透濃度（≥900 mmol/L）的患者，推薦經(jīng)中心靜脈途徑輸注,，置管路徑包括鎖骨下靜脈,、頸內(nèi)靜脈、股靜脈和經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管,。

（4）首選經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng),。建議中心靜脈置管后常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管位置,，并除外氣胸,。必須堅(jiān)持無菌操作原則。

（5）經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）時(shí),，穿刺靜脈首選貴要靜脈,。常規(guī)經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺，置管后經(jīng)影像學(xué)定位,，確定導(dǎo)管尖端最佳位置應(yīng)在上腔靜脈下1/3 段到上腔靜脈與右心房連接處,。必須堅(jiān)持無菌操作原則，規(guī)范護(hù)理,。

（6）靜脈輸液港適用于需要長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的患者,，可采用超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)輔助穿刺。

（7）腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過程中,，定期更換導(dǎo)管敷料時(shí),，注意導(dǎo)管固定是否牢固,，有無滑脫、扭曲或裂損,，注意置管處有無紅腫,、滲出等炎癥表現(xiàn)。

（8）腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過程中,，應(yīng)保持導(dǎo)管輸液的連續(xù)性,，評(píng)估血栓發(fā)生高危患者,，避免導(dǎo)管堵塞和血栓形成。

（9）腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過程中,，應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作,，選擇合適材質(zhì)的導(dǎo)管，控制感染發(fā)生,。有感染時(shí),，需拔出導(dǎo)管，導(dǎo)管拔出后需平躺15 min,，不能立即起身,。

（10）腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖水平,，預(yù)防血糖代謝紊亂的發(fā)生,。

（11）腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過程中，應(yīng)注意預(yù)防氨基酸代謝紊亂的發(fā)生,。

（12）腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過程中,，應(yīng)注意預(yù)防脂肪超載綜合征的發(fā)生?？刂浦救槊咳蛰斪⒖偭?，脂肪乳日使用量應(yīng)控制在0.7-1.3 g/kg，輸注速度應(yīng)控制在1.2-1.7 mg/(kg·min),。

（13）腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過程中,，注意監(jiān)測(cè)礦物質(zhì)和維生素水平，防止微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過剩,，預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生,。

（14）長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)患者，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝腎功能變化,，預(yù)防腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肝病,、膽汁淤積、代謝性骨病等的發(fā)生,。腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)代謝性骨病的臨床篩查：腸外營(yíng)養(yǎng)初始,，血鈣,、磷、鎂的水平應(yīng)每周監(jiān)測(cè)1次,，3個(gè)月后,，至少每月監(jiān)測(cè)1次；維生素D水平每6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次,；骨密度每年監(jiān)測(cè)1次,。