作者：武警總醫(yī)院兒科頑疾歸趙

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營(yíng)養(yǎng)支持是危重癥綜合治療的基礎(chǔ)手段之一,，各種危重癥雖病因不同,，臨床表現(xiàn)各異，但最終均導(dǎo)致人體營(yíng)養(yǎng)和代謝紊亂引起營(yíng)養(yǎng)不良,，降低嬰兒對(duì)疾病的抵抗和修復(fù)能力,。故盡快改善營(yíng)養(yǎng)狀況是保證危重癥患兒治療成功的關(guān)鍵因素。

兒童營(yíng)養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)，部分患兒由于不能經(jīng)胃腸道攝取營(yíng)養(yǎng),，或預(yù)計(jì)因疾病,、手術(shù)等造成胃腸道所攝取的能量不足5天或以上時(shí)，應(yīng)予部分或全部腸外營(yíng)養(yǎng),。對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間不超過(guò)1周的患兒,，可以考慮給與外周靜脈給予。超過(guò)一周的,，由于高張液體對(duì)外周血管的刺激,，容易發(fā)生血管閉塞,、淺靜脈炎等并發(fā)癥,，所以需要經(jīng)過(guò)中心靜脈輸入。現(xiàn)結(jié)合我院兒科中心經(jīng)驗(yàn),，對(duì)兒童腸外營(yíng)養(yǎng)液的使用經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié),。

一、腸外營(yíng)養(yǎng)液的組成

腸外營(yíng)養(yǎng)液包含人體所需要的基本成分,，各個(gè)中心有各種不同的配伍,，但基本成分都相同，包括葡萄糖,、脂肪乳,、氨基酸、礦物質(zhì),、維生素等,。通常三種營(yíng)養(yǎng)素所提供能量的比例應(yīng)為：碳水化合物50%，脂肪35%,，蛋白質(zhì)15%,。其中維生素包括脂溶性維生素和水溶性維生素。有的還會(huì)加入特殊營(yíng)養(yǎng)素如谷氨酰胺,，可為胃腸黏膜細(xì)胞和免疫細(xì)胞提供能量,，但近年的多項(xiàng)薈萃分析顯示，腸外營(yíng)養(yǎng)液中加入谷氨酰胺并未能降低早產(chǎn)兒和嚴(yán)重胃腸道疾病患兒的感染率和病死率,，也不能降低術(shù)后患兒的感染率,，因此目前不推薦常規(guī)加入谷氨酰胺。

二,、腸外營(yíng)養(yǎng)液的用量及速度及配制

1,、用量：

小兒營(yíng)養(yǎng)攝入除需要維持生理需要外，還需要滿足生長(zhǎng)發(fā)育的需要,，故按單位體重計(jì)算,，小兒所需營(yíng)養(yǎng)的量高于成人。生理狀態(tài)下，兒童每日液體量的計(jì)算可參照下表,。對(duì)于肺間質(zhì)水腫,，充血性心力衰竭或腎功能不全的危重患兒，需要適當(dāng)限制液量,。而對(duì)于有嘔吐,、胃腸減壓、尿崩癥等異常體液丟失的患兒,，要根據(jù)情況增加,。

2、速度：

由于兒童的心臟緩沖能力欠佳,，因此持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)液最好給予輸液泵泵入,。根據(jù)上述用量，除以24小時(shí)就可以得出泵速,。也可以粗略計(jì)算,，對(duì)于兒童，3-5 ml/kg.h的速度在患兒心臟,、腎臟耐受程度內(nèi),。

3、液體配制：

目前一般應(yīng)用“全合一”或“三升袋”即將所有營(yíng)養(yǎng)液置于一個(gè)特殊袋中,，由一個(gè)輸液泵控制泵速輸入,。下面以配制1000 ml全腸外營(yíng)養(yǎng)液為例，講述具體的配制方法,。組成：生理鹽水200 ml,、氨基酸、脂肪乳,、多種微量元素,、多種維生素、氯化鉀注射液,、50%葡萄糖,、10%葡萄糖。

備注

1,、氨基酸從0.5 g/kg起始,，若無(wú)過(guò)敏，最高可2 g/kg,。通常使用的是18-II,，濃度為11.4%，即100 ml中有11.4g氨基酸,；

2,、脂肪乳從0.5 g/kg起始,，若無(wú)過(guò)敏，最高可2 g/kg,。通常用力能,，濃度為20%；

3,、脂溶性,、水溶性維生素各一支；

4,、多種微量元素1瓶,；

5、氯化鉀按照1.5 ml/kg,；

6,、剩下的液體均為高糖，50%為x,，10%為Y,。50%x+10%Y=1000*12%,；X+y=剩余液體,，分別求出x和y。

三,、腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥

腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥包括導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥及代謝性并發(fā)癥,。

導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥包括機(jī)械性和感染性兩種。機(jī)械性并發(fā)癥主要與深靜脈置管技術(shù)不熟練或操作不當(dāng)相關(guān),?？砂l(fā)生氣胸、空氣栓塞,、血胸或皮下氣腫,、臂叢神經(jīng)損傷等。置管位置不當(dāng),，可刺激竇房結(jié),，引發(fā)心律失常。由于存在與外界相通通路,，常成為外界微生物入侵路徑,，可導(dǎo)致靜脈入口處感染。由于我科患兒多為惡性腫瘤患兒,，需要長(zhǎng)期輸入對(duì)外周血管刺激性較大的化療藥物,，因此都會(huì)植入靜脈輸液港，因此未發(fā)生插管損傷病例,。而且其底座位于皮下,，無(wú)導(dǎo)管與外界相通,，發(fā)生感染的概率也大大下降。

代謝性并發(fā)癥：泵速欠佳會(huì)導(dǎo)致低血糖或高血糖的發(fā)生,。嚴(yán)重低血糖會(huì)導(dǎo)致腦損害,，而高血糖會(huì)導(dǎo)致滲透性利尿，引起水和電解質(zhì)丟失過(guò)多,，甚至導(dǎo)致高滲昏迷,。治療期間定期復(fù)查電解質(zhì)組可及時(shí)發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)的兒童,，由于腸道無(wú)食物刺激,，膽汁排出減少，可發(fā)生膽汁淤積,。有文獻(xiàn)報(bào)道,，腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)6周，100%發(fā)生膽汁淤積,，臨床可表現(xiàn)為肝腫大及黃疸,。

熟練掌握兒童胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療是危重癥兒童治療的基礎(chǔ)，通過(guò)上述三個(gè)方面基本可以掌握,。臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患兒情況,，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)、方式和方案進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,，并在使用過(guò)程中不斷評(píng)估患兒病情變化和營(yíng)養(yǎng)支持效果,，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持的方式和方案，才能獲得最佳效果,。