摘要

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中,，會出現(xiàn)患者死亡的情形，由于醫(yī)患雙方對此嚴(yán)重的后果,，有時(shí)候缺乏應(yīng)對措施,，不知道如何采取合法途徑進(jìn)行解決，在死者為大的觀念下,，經(jīng)常會為了盡快讓死者入土為安,，沒有對死亡原因進(jìn)行判斷分析,，未采取尸檢等行為；而醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了減輕自己的責(zé)任,，少部分會對病歷資料進(jìn)行處理,。基于以上兩種情形導(dǎo)致的問題非常棘手,，因?yàn)獒t(yī)療糾紛非常依賴司法鑒定,，而司法鑒定需要相關(guān)的尸檢報(bào)告和真實(shí)的病歷資料，才便于鑒定,。本文基于解決上述實(shí)務(wù)問題,，便于定紛止?fàn)帲ㄟ^相關(guān)案例和法律規(guī)定,，尋求具體問題的一些解決途徑,。

Part 01問題的引出

根據(jù)《民法典》第一千二百一十八條規(guī)定：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的,，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任,。根據(jù)該法條規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的”,，應(yīng)當(dāng)由“醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”,。在一般司法實(shí)踐中，要解決患者的賠償問題,，根據(jù)該法條規(guī)定,，要先解決三個(gè)問題，第一就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員在診療過程中有過錯(cuò),，第二就是損害后果與過錯(cuò)存在因果關(guān)系及原因力大小,，第三就是患者有損害后果以及損害后果的程度（即傷殘等級，如果是死亡就無需鑒定等級）鑒于醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)性,、專業(yè)性和復(fù)雜性,，一般情況下，上述三個(gè)問題,，需要通過司法鑒定來予以明確,。當(dāng)然，如果存在《民法典》第一千二百二十二條規(guī)定的情形的,，也會推定醫(yī)方有過錯(cuò),，即：患者在診療活動(dòng)中受到損害，有下列情形之一的,，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律,、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料,；（三）遺失,、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料,。因此,，總結(jié)來說，對于醫(yī)方的過錯(cuò)一般分為：明確可以鑒定的過錯(cuò),，以及推定的過錯(cuò)兩種情形（當(dāng)然也有醫(yī)方自認(rèn)存在相關(guān)過錯(cuò)的情形,，但是這個(gè)情況司法實(shí)踐中較少出現(xiàn)）。值得一提的是,，如果是存在違反《民法典》第一千二百二十二條第二,、第三項(xiàng)規(guī)定的情形的，一般情況下是無法通過司法鑒定來明確醫(yī)方的過錯(cuò)和過錯(cuò)大小的,，而如果是違反第一項(xiàng)規(guī)定的,，人民法院通常還是會通過司法鑒定來加以明確，司法鑒定機(jī)構(gòu)也會根據(jù)醫(yī)方存在違反“法律,、行政法規(guī),、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”來進(jìn)行過錯(cuò)及原因力大小認(rèn)定的，實(shí)在無法進(jìn)行鑒定的,，也會進(jìn)行推定過錯(cuò)來進(jìn)行裁判,，只是患方一般要指出醫(yī)方存在違反相關(guān)規(guī)定的情形,，且能夠和病歷資料,、一般經(jīng)驗(yàn)相印證，使得非醫(yī)學(xué)背景的法官也能做出內(nèi)心判斷,。那么針對醫(yī)療損害過程中的患者死亡問題,，由于患者死亡這個(gè)客觀事實(shí)，各方一般無異議,，因此損害后果一般是明確的,。而由于患者死亡，有些時(shí)候會出現(xiàn)死因不明的情況,，而患者的死因或者死因推斷則是認(rèn)定醫(yī)方過錯(cuò)的一個(gè)重要的考量因素,、判斷前提。因此,，在醫(yī)療損害糾紛中,，患者死亡的，往往要通過尸體解剖來明確其死因,。雖然公安部門的死亡證明會寫上相關(guān)的死因,，但是根據(jù)《國家衛(wèi)生計(jì)生委公安部民政部關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知》國衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2013〕57號：《死亡證》是進(jìn)行戶籍注銷、殯葬等人口管理的憑證，由衛(wèi)生計(jì)生,、公安,、民政部門共同管理。顯然死亡證明只是用于戶籍注銷和殯葬等人口管理使用,，并非醫(yī)學(xué)上的科學(xué)的證明,。所以，司法實(shí)踐中,，一般都需要通過尸體解剖來明確患者的死因,。為查明患者死因，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十八條：患者死亡,，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的,，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的,，可以延長至7日,。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。尸檢應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格的機(jī)構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行,。承擔(dān)尸檢任務(wù)的機(jī)構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員有進(jìn)行尸檢的義務(wù),。醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人可以請法醫(yī)病理學(xué)人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過程,。拒絕或者拖延尸檢,，超過規(guī)定時(shí)間，影響對死因判定的,，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任,。根據(jù)該條規(guī)定，醫(yī)方一般需要在患者死亡后,，告知患者家屬如果對死亡原因有異議的,，可以申請尸檢來確定死因。相關(guān)的告知義務(wù),，一般在醫(yī)方,。當(dāng)然，按照該條來看,，只有雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的,，才是應(yīng)當(dāng)尸檢。如果患者家屬和醫(yī)方對死因均無異議的,，也可以不進(jìn)行尸檢,。對于有些患者由于在醫(yī)院治療時(shí)間長，具有比較詳實(shí)的病歷記載和診療過程,，患者的健康演變過程也比較清晰明確,，往往也是能夠根據(jù)相關(guān)材料確定死因的,。

Part 02五種問題的情形

那么，在患者死亡未尸檢的情況下,，如醫(yī)患發(fā)生糾紛,，這就可能存在以下幾個(gè)情形：第一是雙方不能確定死因或者對死因有異議，卻未進(jìn)行尸檢,，但是對病歷沒有異議,，病歷資料也沒有違反《民法典》第一千二百二十二條第二、第三項(xiàng)規(guī)定的,；第二是雙方不能確定死因或者對死因有異議,，卻未進(jìn)行尸檢，對病歷有異議,，病歷資料有違反《民法典》第一千二百二十二條第二,、第三項(xiàng)規(guī)定的；第三是死因能確定,，無異議的,，對病歷有異議，病歷資料有違反《民法典》第一千二百二十二條第二,、第三項(xiàng)規(guī)定的,；第四是雙方對死因能確定，無異議的,，可以直接進(jìn)行司法鑒定的,。第五種情形是患者死亡未尸檢，不能進(jìn)行相關(guān)司法鑒定,，但是在醫(yī)方記載的患者的死亡病例討論記錄中,，醫(yī)方有對自身診療情形的剖析。

Part 03五種問題的處理和分析

1對于第一種情形,，我們以廣東省高級人民法院（2017）粵民申4512號案例進(jìn)行分析,。

該案件中廣東省高級人民法院認(rèn)為：《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的,，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！惫驶颊呒覍賾?yīng)對梅州市人民醫(yī)院的診療行為存在過錯(cuò)及該過錯(cuò)與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系負(fù)舉證責(zé)任,。一審法院依患者近親屬申請先后委托多家鑒定機(jī)構(gòu)對梅州市人民醫(yī)院診療行為是否存在過錯(cuò)及其過錯(cuò)行為與被鑒定人死亡是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定，但上述鑒定機(jī)構(gòu)均以劉寶干尸體未解剖（重要資料缺乏）,，未行死亡原因鑒定,，確切死因不明確，無法進(jìn)一步對梅州市人民醫(yī)院診療行為與被鑒定人死亡的因果關(guān)系進(jìn)行分析,，無法作出明確鑒定意見等為由,，不受理法院委托。而根據(jù)原審查明事實(shí)，劉寶干病逝當(dāng)天,，其子劉開柏在梅州市人民醫(yī)院出具的《遺體處理知情告知書》中簽注不同意尸體解剖,。在梅州市人民醫(yī)院已書面建議、提示患者親屬進(jìn)行尸檢,，并告知了拒絕尸檢的后果,，但因患者家屬不同意未進(jìn)行尸檢，致使無法認(rèn)定梅州市人民醫(yī)院是否存在過錯(cuò)及過錯(cuò)行為與死亡結(jié)果是否存在因果關(guān)系的情況下,，原審法院依法認(rèn)定由患者近親屬承擔(dān)舉證不能的法律后果,，并無不當(dāng)。在該案例中,，對于第一種情形,，由于梅州市人民醫(yī)院有向患方家屬出具了《遺體處理知情告知書》，但是患方家屬拒絕尸檢,，導(dǎo)致患者死因不明,，進(jìn)而無法進(jìn)行司法鑒定，患方要承擔(dān)舉證不能的敗訴結(jié)果,。而如果醫(yī)方未能告知患方如果對患者死因有異議,，可以進(jìn)行尸檢的，醫(yī)方由于未盡到相關(guān)告知義務(wù),，人民法院一般情形下也會酌情認(rèn)定醫(yī)方承擔(dān)部分賠償責(zé)任,。而至于賠償責(zé)任大小，人民法院一般也會綜合考慮患者病情嚴(yán)重程度,，以及醫(yī)方是否還存在違反違反法律,、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定的情形進(jìn)行認(rèn)定,，自由心證（參見第二種情形案例的分析說明第一點(diǎn),，摘要如下“現(xiàn)因沒有尸檢導(dǎo)致無法查明死因，致使無法通過醫(yī)療過錯(cuò)鑒定程序認(rèn)定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系及過錯(cuò)程度,，中心醫(yī)院依法應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果,。”）,。

2第二種情形,，我們以湖北省高級人民法院（2016）鄂民再42號案例進(jìn)行分析。

湖北省高級人民法院認(rèn)為：本案是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛,?！吨腥A人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定，“患者在診療活動(dòng)中受到損害,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的,，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”,，本案糾紛應(yīng)適用過錯(cuò)責(zé)任?；颊邞?yīng)當(dāng)對與醫(yī)院存在醫(yī)療關(guān)系,、在診療過程中受到損害、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)以及診療活動(dòng)與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任,。在本案中,，雙方當(dāng)事人對于其存在醫(yī)患關(guān)系，以及左鵬宇在中心醫(yī)院死亡的損害事實(shí)均無異議,。中心醫(yī)院在搶救患兒左鵬宇的過程中,，在主治醫(yī)生未開具對于救治小兒發(fā)燒所引起的腦水腫有一定療效的藥物甘露醇且當(dāng)班護(hù)士也未對左鵬宇注射甘露醇的情況下，未參加搶救治療的護(hù)士長利莉擅自在搶救記錄中添加已注射甘露醇,，構(gòu)成對病歷的偽造,、篡改。依據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條“患者有損害,，因下列情形之一的,，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī),、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定,；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造,、篡改或者銷毀病歷資料”的規(guī)定,，應(yīng)認(rèn)定中心醫(yī)院對左鵬宇的死亡存在過錯(cuò)。因此,，中心醫(yī)院的診療活動(dòng)與左鵬宇死亡結(jié)果之間的因果關(guān)系,，即中心醫(yī)院應(yīng)對于左鵬宇的死亡應(yīng)承擔(dān)多少比例的責(zé)任是本案的爭議焦點(diǎn)。因雙方當(dāng)事人就病歷真?zhèn)渭白簌i宇死亡原因無法達(dá)成一致,，鑒定機(jī)構(gòu)無法作出醫(yī)療行為與死亡結(jié)果之間的因果關(guān)聯(lián)程度的鑒定結(jié)論而將鑒定材料退回,。故此，中心醫(yī)院的診療活動(dòng)與左鵬宇死亡結(jié)果之間的因果關(guān)系,，即中心醫(yī)院應(yīng)對于左鵬宇的死亡承擔(dān)多少比例的責(zé)任,，應(yīng)由人民法院根據(jù)案件事實(shí)綜合判斷。第一,，關(guān)于未進(jìn)行尸檢致使死因無法確定的問題,。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十八條規(guī)定,，“患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的,，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢”,。中心醫(yī)院作為專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，在死者家屬對死因存在異議的情況下，中心醫(yī)院有義務(wù)及時(shí)向其告知尸檢事項(xiàng)及風(fēng)險(xiǎn),，以便患者家屬及時(shí)作出是否尸檢的決定,。根據(jù)證據(jù)優(yōu)勢原則，應(yīng)認(rèn)定中心醫(yī)院在雙方發(fā)生爭議后未及時(shí)告知左東光,、陳俊霞可以申請尸檢?，F(xiàn)因沒有尸檢導(dǎo)致無法查明死因，致使無法通過醫(yī)療過錯(cuò)鑒定程序認(rèn)定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系及過錯(cuò)程度,，中心醫(yī)院依法應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果,。第二，關(guān)于篡改病歷的問題,。中心醫(yī)院在搶救患兒左鵬宇的過程中,，主治醫(yī)生未開具對于救治小兒發(fā)燒所引起的腦水腫有一定療效的藥物甘露醇，當(dāng)班護(hù)士也未對左鵬宇注射甘露醇,，而未參加搶救治療的護(hù)士長利莉擅自在搶救記錄中添加已注射甘露醇,，構(gòu)成對病歷的偽造、篡改,。中心醫(yī)院對病歷的偽造,、篡改行為致使患者家屬對于保存在醫(yī)院的病歷的真?zhèn)萎a(chǎn)生合理懷疑，致使醫(yī)患雙方對病歷真?zhèn)螣o法達(dá)成一致,，鑒定機(jī)構(gòu)無法作出醫(yī)療過錯(cuò)鑒定,，中心醫(yī)院對此應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。第三……（略）第四,，從左鵬宇的個(gè)體情況來看,。綜合左鵬宇出生時(shí)的《會診記錄》、經(jīng)左東光簽字“拒絕轉(zhuǎn)新生兒”科繼續(xù)治療的《治療方案知情同意書》及《艾迪康醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心染色體核型分析報(bào)告》等證據(jù)來看,，左鵬宇患有21-三體綜合癥的基因性疾病,。該病癥的主要表現(xiàn)為有50％可能患有先心性心臟病，其次就是消化道畸形,，特別是免疫功能低下,，易患感染性疾病。因此,，綜合考慮上述因素,，結(jié)合中心醫(yī)院在左鵬宇救治過程中的過錯(cuò)以及左鵬宇存在原發(fā)性疾病的事實(shí)，本院認(rèn)為,，中心醫(yī)院應(yīng)對左鵬宇的死亡承擔(dān)70%的責(zé)任,。上述案例中，對第二種情形下的評判,，法院充分考慮了醫(yī)方未告知患方有尸檢權(quán)利,，以及醫(yī)方病歷上確實(shí)存在明顯的偽造,、篡改的情形，同時(shí)兼顧患者本身有身體疾病,，從而認(rèn)定醫(yī)方存在較大的責(zé)任,。

3第三種情形，以北京市第二中級人民法院民事判決書（2021）京02民終7645號為例,。

在該案件中,，北京市第二中級人民法院認(rèn)為：本案雙方爭議的焦點(diǎn)是中日友好醫(yī)院是否應(yīng)當(dāng)對患者死亡的后果承擔(dān)賠償責(zé)任，以及一審法院確定的中日醫(yī)院承擔(dān)的賠償責(zé)任比例是否適當(dāng),。雖然鑒定意見未能明確患者2014年10月22日床旁血透時(shí)突發(fā)呼吸困難,、意識喪失等癥狀的原因，進(jìn)而無法明確與患者死亡之間的因果關(guān)系,，但明確指出造成這種結(jié)果的原因是“無透析相關(guān)的詳細(xì)病歷材料,，無法對病情進(jìn)行全面分析”。中日醫(yī)院雖提交補(bǔ)充材料,，并堅(jiān)持認(rèn)為其提交的補(bǔ)充材料可以作為檢材,，但正如一審法院分析認(rèn)定的，中日醫(yī)院在患方要求封存病歷時(shí)未能依法封存透析護(hù)理記錄等重要病歷材料,，在患方提起訴訟后一審法院要求其提供患者病歷材料作為鑒定材料時(shí)仍然未提供相關(guān)透析護(hù)理記錄,。中日醫(yī)院關(guān)于一級護(hù)理記錄不用歸入病案保存的解釋與相關(guān)法律規(guī)范并不相符，且在患者已經(jīng)死亡的情況下,，再以為方便掌握患者血透情況為由,，單獨(dú)保管相關(guān)病歷資料，明顯不具有說服力,。因此,，一審法院根據(jù)相關(guān)法律、司法解釋的規(guī)定,，推定中日醫(yī)院在對患者的診療過程中存在過錯(cuò),，并將不能明確因果關(guān)系的責(zé)任歸于中日醫(yī)院，是適當(dāng)?shù)?。中日醫(yī)院堅(jiān)持認(rèn)為其不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任,，依據(jù)不足，本院實(shí)難支持,。至于中日醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任比例,，一審法院在充分考量中日醫(yī)院在提供病歷方面的責(zé)任，以及患者自身疾病發(fā)生,、發(fā)展過程及治療情況等本案實(shí)際情況后,，最終認(rèn)定中日醫(yī)院按照50%的比例賠償夏智劼自患者入住該院至其去世期間相關(guān)合理費(fèi)用，并無不當(dāng)。對于該情形,，患者的死亡原因應(yīng)該是比較清楚的,，但是由于病歷存在問題,，即在進(jìn)行病歷封存的時(shí)候,，醫(yī)方主張自己未將透析護(hù)理記錄等重要病歷材料、一級護(hù)理記錄等進(jìn)行封存,，導(dǎo)致鑒定檢材不完整,，難以進(jìn)行相關(guān)司法鑒定，明確因果關(guān)系及相關(guān)原因力大小,，進(jìn)而推定醫(yī)方存在相關(guān)過錯(cuò),。

4第四種情形，以河南省高級人民法院（2019）豫民申6820號為例,。

河南省高級人民法院認(rèn)為：本案系醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療侵權(quán)糾紛,，周新惠以鄭州市中心醫(yī)院存在過錯(cuò)且未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，診療過錯(cuò)行為與張雨死亡存在因果關(guān)系為由要求損害賠償,。診療行為是否存在過錯(cuò)及責(zé)任比例承擔(dān)是否適當(dāng)?shù)膯栴},。在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為是否存在過錯(cuò),，是認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)否承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任及責(zé)任大小的關(guān)鍵事實(shí),。由于該事實(shí)的認(rèn)定涉及醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)域的專門性問題，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第七十六條的規(guī)定,，在一審法院主持下經(jīng)雙方當(dāng)事人同意選定具有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療過錯(cuò)鑒定符合法律規(guī)定,。本案中，北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心作出的鑒定意見認(rèn)定被鑒定人張雨入ＥＩＣＵ后醫(yī)院給予進(jìn)一步完善相關(guān)檢查,，藥物對癥治療,，向患者家屬告知病情等行為符合診療規(guī)范。但此階段被鑒定人張雨氧分壓檢查一直低于正常值,，對此送檢病歷材料中未見醫(yī)院給予足夠重視及相應(yīng)措施予以改善,，對于被鑒定人張雨急性冠脈綜合征具有加重影響，與其之后出現(xiàn)心源性休克病情具有不利影響,。即醫(yī)院的診療行為存在過錯(cuò),，與被鑒定人張雨最終死亡之間存在一定因果關(guān)系。鑒定意見為鄭州市中心醫(yī)院在診治患者張雨的過程中存在過錯(cuò)的情況,，其診療過錯(cuò)行為與張雨死亡結(jié)果之間存在輕微~次要因果關(guān)系,。該司法鑒定系人民法院委托進(jìn)行，鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人員均具備相關(guān)鑒定資格,，且鑒定程序不存在違法情形,，故在當(dāng)事人沒有提供足以反駁的相反證據(jù)和理由的情況下，可以認(rèn)定該司法鑒定意見的證明力,。周新惠主張鄭州市中心醫(yī)院涉嫌偽造病歷,，未對張雨進(jìn)行ＰＣＩ手術(shù),，未進(jìn)行尸檢，對張雨的診療過程有重大過錯(cuò),，應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任缺乏事實(shí)和法律依據(jù),。故原審法院將該鑒定意見作為定案依據(jù)，判決鄭州市中心醫(yī)院承擔(dān)30%賠償責(zé)任并無不當(dāng),。該案例中,，醫(yī)患雙方在法院主持下委托并通過相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)做出了司法鑒定，雖然患方在鑒定后,，仍然認(rèn)為病歷存在問題涉嫌造假,，死因未尸檢等問題，但是由于前期的相關(guān)檢材已經(jīng)經(jīng)過質(zhì)證和雙方認(rèn)可,，患方在鑒定結(jié)果不理想的情況下提出病歷和未尸檢的問題,，從程序上難以得到支持，從實(shí)質(zhì)上又有違誠實(shí)信用的原則,，自然得不到法院支持,。所以，在鑒定檢材提交前,，相關(guān)質(zhì)證程序應(yīng)當(dāng)小心謹(jǐn)慎,，送檢之前盡可能對病歷資料進(jìn)行篩選，找出其中的問題,。

5對于第五種情形,，以醫(yī)法匯（微信公眾號）《未做尸檢導(dǎo)致無法鑒定，醫(yī)院為何賠償33萬,？》一文為例,。

文中寫道：本案一審法院認(rèn)為，由于患者未進(jìn)行尸體解剖,，導(dǎo)致無法通過鑒定的方式查清醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò),、過錯(cuò)程度及相關(guān)因果關(guān)系，患方應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任不能的法律后果,。判決駁回患方的訴訟請求,。 二審法院認(rèn)為，雖然未進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任過錯(cuò)鑒定,，但《死亡討論》筆錄是醫(yī)院的大部分醫(yī)師對本案病例的共同分析判斷,，形成了基本一致的意見，能夠客觀反映當(dāng)時(shí)對患者的搶救情況,。對于《死亡討論》記錄的證據(jù)效力予以采信,。并據(jù)此認(rèn)定醫(yī)院在對患者實(shí)施搶救的過程中確實(shí)存在違反相關(guān)診療規(guī)范，未及時(shí)、正確地采取搶救措施,，從而延誤了最佳搶救時(shí)機(jī)的過錯(cuò),，而該過錯(cuò)是導(dǎo)致患者死亡的重要因素，根據(jù)案件實(shí)際情況并考慮患者自身疾病的因素,，酌定過錯(cuò)比例為40%,，賠償患者家屬共計(jì)33萬余元。值得一提的是,，筆者在代理的醫(yī)療糾紛案件中,，大部分的醫(yī)方提供的死亡討論相關(guān)記錄，極少會正視或者記載醫(yī)方或其醫(yī)務(wù)人員存在哪些不足,，即便是有，也是避重就輕,。但是《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第二十三條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理,，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀,、真實(shí),、準(zhǔn)確、及時(shí),、完整,、規(guī)范。從該規(guī)定來看,，比較概括,、原則，醫(yī)方在死亡討論中是否會正視問題或者記錄相關(guān)問題,，還是有很大的不確定性,。特別是，其中提到的醫(yī)方存在的問題,，一旦進(jìn)入到糾紛中,，極容易被患方作為醫(yī)方自認(rèn)的事實(shí)，即便是進(jìn)入鑒定程序,，也會被鑒定人員作為重要的依據(jù),。

結(jié)語綜上，醫(yī)療糾紛案件中,，患者出現(xiàn)死亡的情形,，首先是確定死因，而死因尸檢也好,，不尸檢也好,，只要病歷完整或者死因明確或醫(yī)患雙方無異議，就有了進(jìn)行鑒定的第一個(gè)基礎(chǔ)，此時(shí),，需要提醒醫(yī)方的是,，醫(yī)方在患方對患者死因有異議情形下，應(yīng)當(dāng)書面告知患方相關(guān)權(quán)利,，讓患方做決定,；其次是病歷的確定，在雙方對主要病歷真實(shí)性均無異議的情況下,，鑒定機(jī)構(gòu)才會受理,，當(dāng)然這個(gè)無異議，不是說非要完全無異議,；再次,，就是確定哪些作為檢材及相關(guān)程序，因此首先對病歷進(jìn)行封存,，保證病歷真實(shí),、完整等，如有缺漏,，一般對醫(yī)方不利,，而在送檢之前，患方也要認(rèn)真研究病歷,，防止醫(yī)方的問題病歷進(jìn)入鑒定檢材,，一旦患方同意作為檢材，事后再提異議的,，往往不能得到支持,。最后，對于醫(yī)方的死亡討論記錄,，雙方都要認(rèn)真研究分析,，無論內(nèi)容是否詳實(shí)，都是重要的判斷是非的依據(jù),。所以說,，醫(yī)療糾紛訴訟，往往是程序和病歷的雙博弈,。（本所同事原創(chuàng),，轉(zhuǎn)發(fā)）