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根據(jù)2004年1月1日起施行的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》第23條規(guī)定,，鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中享有的權(quán)利中有“進(jìn)行一般醫(yī)學(xué)處置,，出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明”一項(xiàng)，那么,，這里的“醫(yī)學(xué)證明”到底如何界定,？究竟是否包括病歷？村醫(yī)寫病歷是否夠資質(zhì)呢,？我們比較一下《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(1999年5月1日起施行)中對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的相關(guān)規(guī)定就可窺見一二,。根據(jù)該法第21條規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中享有“在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi),，進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查,、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置,、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件,，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防,、保健方案”的權(quán)力,。
從文字上看，二字之差,，執(zhí)業(yè)醫(yī)師有權(quán)出具相應(yīng)“醫(yī)學(xué)證明文件”,，鄉(xiāng)村醫(yī)生有權(quán)出具相應(yīng)“醫(yī)學(xué)證明”，但仔細(xì)研讀條文,，應(yīng)該可以清晰看出兩者的差別,。執(zhí)業(yè)醫(yī)師有權(quán)出具的“相應(yīng)”醫(yī)學(xué)證明文件，法律設(shè)定在“進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查,、疾病調(diào)查,、醫(yī)學(xué)處置”范圍內(nèi)，臨床實(shí)踐中診療范圍廣,，書寫病歷理所應(yīng)當(dāng),；而鄉(xiāng)村醫(yī)生有權(quán)出具的“相應(yīng)”醫(yī)學(xué)證明，法規(guī)設(shè)定在“進(jìn)行一般醫(yī)學(xué)處置”,，“一般”醫(yī)學(xué)處置,，在廣大農(nóng)村,，鄉(xiāng)村醫(yī)生只是開藥、輸液等,，書寫病歷就不一定是必要且理所當(dāng)然了,。另外，從2010年3月1日起施行的《病歷書寫基本規(guī)范》第1條：“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字,、符號,、圖表、影像,、切片等資料的總和,，包括門(急)診病歷和住院病歷?！睆姆ǘx務(wù)角度分析,，有權(quán)且有義務(wù)書寫法律意義上門(急)診病歷和住院病歷的主體，應(yīng)理解為具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資質(zhì)的人,，所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般至少是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，而村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生一般不具備這樣的資質(zhì)，除非該鄉(xiāng)村醫(yī)生已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格,，那就另當(dāng)別論了,。不寫病歷時(shí)，更應(yīng)謹(jǐn)慎保護(hù)好合法權(quán)益鄉(xiāng)村醫(yī)生可以不寫病歷,，但應(yīng)養(yǎng)成記載門診工作日志和處方的習(xí)慣2014年12月15日燕趙都市網(wǎng)報(bào)道“全國最美鄉(xiāng)村醫(yī)生”涿州周松勃事跡時(shí)寫道：“周松勃從醫(yī)27年,，精心記錄患者病歷40多萬份，人稱村民健康的‘活檔案’,?！边@里的病歷究竟是什么呢？文中稱“周松勃以此警醒自己,，從1987年從醫(yī)開始,，每診治一位患者都要做病歷記錄。在周松勃的診室,，筆者看到了他精心保留的病歷冊,，摞在一起有一人多高。打開病歷冊,，上面工整地記錄著每個(gè)病人的姓名,、住址、就診時(shí)間,、癥狀,、用藥等情況?！焙苊黠@,，這里的“病歷”應(yīng)該是門診工作日志和處方的相關(guān)內(nèi)容記載，而非執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的門(急)診病歷和住院病歷,。一旦出現(xiàn)糾紛,，應(yīng)注意保存相關(guān)證據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第17條規(guī)定：“疑似輸液、輸血,、注射,、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行封存和啟封,，封存的現(xiàn)場實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管,；需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的,、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無法共同指定時(shí),，由衛(wèi)生行政部門指定,。疑似輸血引起的不良后果，需要對血液進(jìn)行封存保留的,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場?！笨梢?，出現(xiàn)類似本案這樣的情況，患者在村衛(wèi)生室輸液過敏死亡,，村醫(yī)應(yīng)當(dāng)告知患方,，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場輸液器及輸液體等相關(guān)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，并有醫(yī)患雙方代表簽字,，如果患方不同意簽字,，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)撥打110，說明情況并讓警方做好筆錄備查,。 出現(xiàn)醫(yī)學(xué)會(huì)因不能提供病歷而中止或不予受理鑒定情況時(shí),，可委托司法鑒定目前，我國醫(yī)療糾紛的責(zé)任認(rèn)定,，有醫(yī)學(xué)會(huì)受理的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和司法鑒定機(jī)構(gòu)受理的司法鑒定2種,，若醫(yī)學(xué)會(huì)因?yàn)榇遽t(yī)不能提供相應(yīng)病歷為由中止鑒定，醫(yī)方有權(quán)根據(jù)由司法部制定的自2007年10月1日起施行的《司法鑒定程序通則》提起司法鑒定,。該《通則》第12條：“司法鑒定機(jī)構(gòu)接受鑒定委托,，應(yīng)當(dāng)要求委托人出具鑒定委托書，提供委托人的身份證明，并提供委托鑒定事項(xiàng)所需的鑒定材料,。本通則所指鑒定材料包括檢材和鑒定資料,。檢材是指與鑒定事項(xiàng)有關(guān)的生物檢材和非生物檢材；鑒定資料是指存在于各種載體上與鑒定事項(xiàng)有關(guān)的記錄,?！笨梢姡遽t(yī)雖然提供不出相關(guān)病歷,，但能提供其他“鑒定資料”,，如與鑒定事項(xiàng)有關(guān)的記錄(包括處方和門診工作日志等)，司法鑒定即可依法進(jìn)行,，從而就能對責(zé)任加以認(rèn)定,。出現(xiàn)患者死亡的案件，必須嚴(yán)格依法處理《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第18條：“患者死亡,，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的,，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48 h內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的,，可以延長至7日,。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。拒絕或者拖延尸檢,，超過規(guī)定時(shí)間,，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任,?！笨梢姡霈F(xiàn)患者死亡的案例,，醫(yī)方必須遵循在第一時(shí)間告知患方家屬,，若對死因有異議，應(yīng)當(dāng)在法定時(shí)間內(nèi)提出尸檢,，不管是否同意,，務(wù)必讓患方近親屬簽署意見并簽字表示是否同意，然而實(shí)踐中患方往往對死因有異議卻不同意尸檢但又不肯簽字,，這時(shí)醫(yī)方必須報(bào)警,，并注意記錄出警警察的警號，并說明事由,，要求警方做筆錄,，以備日后作為證據(jù)提供。上海寶山區(qū)羅店鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 楊美第二軍醫(yī)大學(xué)法學(xué)教研室 徐青松
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