卒中時(shí)常見(jiàn)血壓增高，尤其是出血性卒中,，跟交感神經(jīng)激活有關(guān),，往往導(dǎo)致預(yù)后不佳。ICH中,，血壓增高會(huì)導(dǎo)致血腫擴(kuò)大,，且多發(fā)生在發(fā)病最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，尤其是血腫較大及既往使用抗血小板藥物的患者,。顱內(nèi)血腫越大,，大腦半球更容易壓迫重要結(jié)構(gòu)，從而引起更大的神經(jīng)功能缺損,，出血破入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔可導(dǎo)致腦積水,，進(jìn)一步損傷神經(jīng)功能。因此,，ICH通過(guò)控制血壓來(lái)減少血腫擴(kuò)大是合理的,，因此ICH患者應(yīng)盡早控制血壓,，最好在發(fā)病的初期,。隨后數(shù)小時(shí)及幾天后的血壓降低可促進(jìn)血腫和血腫周?chē)[的吸收，可降低ICH再發(fā)出血,、嚴(yán)重缺血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。

SAH也是如此，血壓過(guò)高可導(dǎo)致再出血,、和不良預(yù)后相關(guān),。指南建議SAH急性期降壓治療，但在降壓的閾值,、方案和目標(biāo)仍存在分歧,。SAH各種潛在的觸發(fā)因素中突發(fā)血壓增高是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤快速增大和破裂的原因，但只能提示高血壓患者需長(zhǎng)期控制血壓,，跟臨床急性期治療幾乎沒(méi)有相關(guān)性,。因此，和ICH一樣,，aSAH患者常表現(xiàn)為高血壓,，可能跟顱內(nèi)壓（ICP）增高有關(guān)，這讓臨床醫(yī)生處于兩難境地：血壓增高時(shí)再出血風(fēng)險(xiǎn)增高,，降低血壓增加DCI風(fēng)險(xiǎn),，DCI通常在幾天內(nèi)出現(xiàn)，是SAH和動(dòng)脈瘤患者致死致殘的主要原因,。有關(guān)DCI的研究已有數(shù)十年,，但其病因和治療尚不清楚,，目前尼莫地平是唯一被證明有效的預(yù)防治療，但其療效機(jī)制尚未完全闡明,，可能跟它一定程度的降壓效果有關(guān),。

因此，鑒于ICH降壓的早期療效評(píng)估均在發(fā)病24下時(shí)內(nèi)（如血腫擴(kuò)大,、早期神經(jīng)功能惡化）,，以及指南推薦SAH時(shí)對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行早期栓塞，最好在24小時(shí)內(nèi)（降低再發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)及后續(xù)的DCI發(fā)生）,，對(duì)急性期和亞急性期（定義為發(fā)病24h內(nèi)）出血性卒中患者進(jìn)行血壓管理似乎是合理的,。

ICH早期強(qiáng)化降血壓的2項(xiàng)大型RCT研究（INTERACT2和ATACH-II研究）中不同的研究結(jié)果加劇了ICH降壓治療的安全性和有效性的爭(zhēng)論。然而一項(xiàng)納入RCT中3829例患者的個(gè)體參與者數(shù)據(jù)（IPD）匯總分析表明,，在ICH后1-24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定降壓和血腫擴(kuò)大,、神經(jīng)功能惡化負(fù)相關(guān)，和90天后神經(jīng)功能恢復(fù)呈正相關(guān),。而且在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)將血壓降低至120-130mmHg并沒(méi)有出現(xiàn)明顯的心臟,、腎臟方面的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

然而一項(xiàng)更大系統(tǒng)綜述和IPD meta分析納入16項(xiàng)RCT共5895例在ICH7天內(nèi)降血壓的患者,，最終結(jié)果顯示,，盡管來(lái)自5項(xiàng)有完整影像學(xué)數(shù)據(jù)的RCT研究共計(jì)2510例患者24小時(shí)內(nèi)血腫明顯擴(kuò)大，但90天,、180天的神經(jīng)功能預(yù)后沒(méi)有改善,。但好在降壓治療時(shí)沒(méi)有嚴(yán)重的不良事件發(fā)生（包括心臟、腎臟的不良事件）或早期神經(jīng)功能惡化,。

早期強(qiáng)化降壓治療對(duì)血腫擴(kuò)大和神經(jīng)功能恢復(fù)等關(guān)鍵預(yù)后指標(biāo)的影響在不同研究間不一致,，可能跟研究設(shè)計(jì)和患者特征有關(guān)。首先,，RCT中ICH患者在發(fā)病后中位時(shí)間4小時(shí)后隨機(jī)分配至降壓組,，這超出大多數(shù)血腫擴(kuò)大的時(shí)間窗；其次,，這些患者可能是大腦深部的小血腫（中位體積約11ml）不太可能會(huì)明顯增大,；第三，治療組和對(duì)照組血腫差異?。òl(fā)病24小時(shí)時(shí),，血腫大小相差約只有1ml）；第四,，ICH患者往往是老年患者,，合并癥較多，療效可能被并發(fā)癥抵消。

因此,，指南IIa級(jí)推薦ICH發(fā)病6小時(shí)內(nèi)將收縮壓降低至140mmHg來(lái)減少血腫擴(kuò)大,、改善患者功能預(yù)后是相對(duì)保守的。

近期對(duì)ATACH-II研究的一項(xiàng)事后亞組分析表明,，ICH發(fā)病2小時(shí)內(nèi)靜脈注射尼卡地平強(qiáng)化降壓（收縮壓目標(biāo)110-139mmHg）能減少血腫擴(kuò)大,、改善患者預(yù)后。然而對(duì)16項(xiàng)RCT進(jìn)行IPD薈萃分析顯示,，不同時(shí)間點(diǎn)的降壓療效沒(méi)有明顯差異,，但研究中RIGHT-2（院前急救治療RCT研究）對(duì)疑診急性卒中的患者使用了硝酸甘油（GTN），而這些人中有大量的ICH患者（N=145例）,，亞組分析顯示GTN相比對(duì)照組引起血腫擴(kuò)大,、預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增高。這些數(shù)據(jù)表明早期使用GTN可能會(huì)促進(jìn)血管舒張,、抑制ICH的止血,，這可能改變IPD薈萃分析在ICH發(fā)病2小時(shí)內(nèi)其他降壓措施的潛在益處。因此需要評(píng)價(jià)超早期降壓療效,，目前正在進(jìn)行的研究有INTERACT4,。

半個(gè)世紀(jì)前,，臨床已觀察到動(dòng)脈瘤SAH后血壓增高和預(yù)后不良相關(guān)，控制血壓可減少再出血,。此外,，為防止再出血而降低血壓未給臨床帶來(lái)益處，原因可能是降壓導(dǎo)致DCI風(fēng)險(xiǎn)增加，權(quán)衡降壓過(guò)程中再出血和DCI的研究進(jìn)展甚微,。最近的一項(xiàng)研究比較了執(zhí)行積極降壓醫(yī)院和要求相對(duì)寬松的醫(yī)院中患者再出血的風(fēng)險(xiǎn),，結(jié)果前者出血風(fēng)險(xiǎn)較低，但并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。鑒于高血壓和再出血風(fēng)險(xiǎn),、再出血和預(yù)后不良之間的關(guān)系，指南推薦在SAH急性期控制高血壓,。歐洲卒中指南建議收縮壓超過(guò)180mmHg續(xù)降壓處理,，可使用鎮(zhèn)痛藥和尼莫地平，必要時(shí)維持平均動(dòng)脈壓在90mmHg以上,；美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南同樣推薦靜脈滴定降壓,，將收縮壓控制在160mmHg以下。

未來(lái)需要RCT研究來(lái)明確SAH急性期降壓的潛在獲益和風(fēng)險(xiǎn),。早期動(dòng)脈瘤閉塞患者再出血風(fēng)險(xiǎn)約為10-15%,，嚴(yán)格控壓不能降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，因此想要做這樣一個(gè)RCT研究樣本量需數(shù)千例患者,。急診動(dòng)脈瘤栓塞（全天候,，即入院幾小時(shí)內(nèi)即能行栓塞治療）療效中等，但因價(jià)格較貴成本效益不確定,。一項(xiàng)優(yōu)先降血壓的RCT研究顯示在救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中那最初幾個(gè)小時(shí)的降壓治療可改善患者預(yù)后,。

動(dòng)脈瘤栓塞后最重要的并發(fā)癥是DCI，DCI通常發(fā)生在SAH后4-12天,。一般認(rèn)為DCI和血管痙攣有關(guān),，因?yàn)橛袝r(shí)候兩種說(shuō)法被認(rèn)為是一個(gè)意思。然而并非所有血管痙攣患者都會(huì)發(fā)生DCI,，也不是所有DCI患者都有血管痙攣,。鑒于DCI和血管痙攣之間的關(guān)系，以及其和低血容量有關(guān),，因此幾十年來(lái)臨床一直用3H療法（即血液稀釋,、高血容量、高血壓）來(lái)預(yù)防治療DCI,。這種療法的基本原理是改善腦灌注,，但一直沒(méi)有RCT研究證據(jù)。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示沒(méi)有證據(jù)表明3H研究及3H中的任何一項(xiàng)可改善SAH腦血流量（CBF）,，但非對(duì)照研究顯示高血壓相比血液稀釋或高血容量在增加CBF上更有效,。

這些研究發(fā)現(xiàn)都促成了HIMALAIA（繼發(fā)性缺血性動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)予升血壓治療）RCT研究來(lái)確定誘導(dǎo)高血壓是否能有效改善SAH后的DCI癥狀。遺憾的是由于患者招募緩慢,、干預(yù)組和對(duì)照組在CBF上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,，該RCT研究提前終止，干預(yù)組患者功能預(yù)后未改善，且嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率更高（OR2.1,，95%CI 0.9-5.0）,。除此之外暫沒(méi)有其他誘導(dǎo)高血壓治療的療效對(duì)照研究。9項(xiàng)非對(duì)照研究（共計(jì)187例患者）顯示誘導(dǎo)高血壓可改善患者臨床預(yù)后,，其中一些合并高血容量或采用球囊血管成形術(shù)或血管內(nèi)注射血管擴(kuò)張劑,。大多數(shù)研究都顯示大部分患者臨床預(yù)后改善，但有7例項(xiàng)研究285例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥,，最嚴(yán)重的為心律失常,、肺水腫、出血轉(zhuǎn)化,，其中顱內(nèi)出血高達(dá)50%,，病死率達(dá)25%。盡管誘導(dǎo)高血壓可能使患者臨床預(yù)后改善,，但是否過(guò)改善整體預(yù)后尚不明確,，但有合理的證據(jù)表明其會(huì)增加嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。誘導(dǎo)高血壓治療無(wú)效的其他解釋包括它僅對(duì)DCI患者亞組有益,，血壓升高幅度小,、速度慢、持續(xù)時(shí)間短,。因此有必要未來(lái)行RCT研究來(lái)明確,，但需要更大國(guó)際合作來(lái)實(shí)現(xiàn)。

本綜述重點(diǎn)更新了有關(guān)全身血流動(dòng)力學(xué)、腦自主調(diào)節(jié)和腦灌注方面的研究證據(jù),、認(rèn)知短板和新的概念,；總結(jié)了ICH和SAH的幾個(gè)臨床研究重點(diǎn)（見(jiàn)下表）。PaCO?作為重要的干預(yù)治療（降血壓）介質(zhì)和預(yù)后預(yù)測(cè)因子,，使獲得ICH超急性期時(shí)全身和腦血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)成為可能,，尤其是使用降壓藥物前后。鑒于兩種出血性卒中在臨床問(wèn)題,、病理生理,、并發(fā)癥方面類(lèi)似，呼吁研究人員應(yīng)加強(qiáng)國(guó)際和跨學(xué)科能力建設(shè)合作,。對(duì)RCT研究數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步IPD薈萃分析具有潛在價(jià)值,，可了解ICH相關(guān)SAH和SAH相關(guān)ICH之間的差別,。同樣地，在嵌套R(shí)CT中使用新型注冊(cè)平臺(tái)來(lái)解決同一個(gè)事件上的多個(gè)研究問(wèn)題也非常有價(jià)值,。盡管在評(píng)估療效中不太理想,，但可使用傾向性匹配和大型前瞻性隊(duì)列數(shù)據(jù)集的人工智能方法來(lái)評(píng)估患者管理的各個(gè)方面。最后,，考慮ICH和SAH具有相似乎的病理生理改變,，可在同時(shí)合并有這兩種情況下更好的了解藥物潛在益處而不是單一ICH或SAH（如評(píng)估ICH時(shí)尼莫地平的療效）。

葉相如

華山醫(yī)院神經(jīng)重癥醫(yī)生,，目前從事神經(jīng)重癥,、氣道管理、感染方向的臨床及科研工作,。