第104條 傷寒,，十三日不解，胸脅滿而嘔,，日晡所發(fā)潮熱,。已而微利，此本柴胡證,，下之以不得利,。今反利者，知醫(yī)以丸藥下之,，此非其治也,。潮熱者，實(shí)也,。先宜服小柴胡湯以解外,，后以柴胡加芒硝湯主之。

本條條文可分為三段,，第一段指出本病為少陽(yáng)陽(yáng)明合病,。第二段指出微利形成的原因，是醫(yī)生以丸藥誤下引發(fā)的,。第三段指出雖然有微利但因?yàn)橛谐睙?，本質(zhì)上仍然是實(shí)證，并給出處方及用藥的先后順序,。

“傷寒,，十三日不解，胸脅滿而嘔,，日晡所發(fā)潮熱,，已而微利”，十三日不解，從所列證候來(lái)看,，已經(jīng)沒(méi)有太陽(yáng)病了,，“胸脅滿而嘔”是少陽(yáng)病的證候，“日晡所發(fā)潮熱”是陽(yáng)明病的證候,。西漢以前使用十六時(shí)制紀(jì)時(shí)法,，依據(jù)天色將一個(gè)晝夜劃分為十六段，夜半,、雞鳴,、晨時(shí)、平旦,、日出,、蚤食、食時(shí),、隅中,、日中、日昳,、晡時(shí),、下晡、日入,、黃昏,、夜時(shí)、入定,，每個(gè)時(shí)段相當(dāng)于現(xiàn)在的一個(gè)半小時(shí),。古人實(shí)行兩餐制，早餐為食時(shí)與蚤時(shí),，晚餐為晡時(shí),、下晡?！叭贞嗡本褪恰瓣螘r(shí),、下晡”之間的三個(gè)小時(shí)，相當(dāng)于申時(shí)和酉時(shí),，現(xiàn)在的下午三點(diǎn)到六點(diǎn),。“發(fā)潮熱”,，這個(gè)時(shí)間段像漲潮一樣一陣比一陣溫度高的發(fā)熱稱之為“潮熱”,。參193條：“陽(yáng)明病欲解時(shí)，從申至戌上”,，正好是日晡所的時(shí)間,。所以“日晡所發(fā)潮熱”是陽(yáng)明病的證候。“已而微利”,，發(fā)潮熱之后會(huì)有些微微下利,。

“此本柴胡證，下之以不得利,，今反利者,，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也”,。從“胸脅滿而嘔”來(lái)看,，這本來(lái)是個(gè)柴胡證，參103條,，少陽(yáng)證“反二三下之”都不下利,，不應(yīng)該有微微下利的情況。但現(xiàn)在出現(xiàn)了微利,，推理出是醫(yī)生用丸藥下之的結(jié)果，丸者,，緩也,，丸緩留中，起效緩慢,，不能蕩滌腸胃,，所以沒(méi)有出現(xiàn)劇烈的瀉下，而是出現(xiàn)了“微利”,，水雖去而燥仍存,，故病不解?！按朔瞧渲我病?，這是不合理的治法。整個(gè)這段話在康平本中為小字注解,，不是仲師原文,，為后人注解。個(gè)人認(rèn)為這段解釋是不完整的,，參第229條：“陽(yáng)明病,，發(fā)潮熱，大便溏,，小便自可,，胸脅滿不去者，與小柴胡湯”,?！鞍l(fā)潮熱”的時(shí)間本來(lái)就是“日晡所”，其他時(shí)間源源不斷的發(fā)熱叫“蒸蒸發(fā)熱”，“大便溏”就是“微利”,，“胸脅滿不去”,，只是比本條少了一個(gè)“嘔”，兩條內(nèi)容基本上是一樣的,，說(shuō)明不用“丸藥下之”,，也可以“微利”，“丸藥下之”只是一個(gè)可能性而已,。

“潮熱者,，實(shí)也”，康平本中為小字注解的旁注小字,。只要有潮熱,，即使有微利，也是胃家實(shí),。參209條：“陽(yáng)明病,，潮熱，大便微硬,，可與大承氣湯,。不硬者，不可與之”,。212條：“不大便五六日,，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱……大承氣湯主之”,，有潮熱本來(lái)是應(yīng)該用大承氣湯攻下的,，但介于“胸脅滿而嘔”是少陽(yáng)病，本著“三陽(yáng)合病,，治從少陽(yáng)”的原則,，還是以小柴胡湯為主，僅用了大承氣湯的一味芒硝,。 

“先宜小柴胡湯以解外,，后以柴胡加芒硝湯主之”。在傷寒中,，所有的表里內(nèi)外都是相對(duì)的,！“胸脅滿而嘔”的少陽(yáng)證相對(duì)于“日晡所發(fā)潮熱”的陽(yáng)明證來(lái)說(shuō)，少陽(yáng)就是外,，陽(yáng)明就是內(nèi),，先用小柴胡湯治療“胸脅滿而嘔”的少陽(yáng)外證，再用柴胡加芒硝湯治療“日晡所發(fā)潮熱”的陽(yáng)明內(nèi)證,?！耙讯⒗闭f(shuō)明陽(yáng)明內(nèi)結(jié)的不實(shí),，所以僅用了一味軟堅(jiān)清熱的芒硝。本方為小柴胡湯加芒硝而成,，因?yàn)橐呀?jīng)用小柴胡湯以解外,，所以只用三分之一量的小柴胡湯配合芒硝清內(nèi)熱。

既然是少陽(yáng)陽(yáng)明合病,，此處能不能用大柴胡湯,？《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》：“潮熱者，實(shí)也,，何不用大柴胡,、大小承氣下之，卻用芒硝何也,？蓋潮熱雖屬實(shí),，然已先用丸藥，傷動(dòng)藏府,，若再用大黃下之,，則脾氣傷而成壞證矣，祗用芒硝潤(rùn)燥以取利也”,。而且,，大柴胡湯注重嘔和心下急，而柴胡加芒硝湯更注重內(nèi)實(shí),，芒硝能軟堅(jiān)瀉熱，更適合治療潮熱,。