【醫(yī)案】李某，男,，34歲,，江蘇人，2016年8月經(jīng)朋友推薦,，到深圳梧桐山中醫(yī)學(xué)堂就診,。

患者高血壓8年，現(xiàn)在醫(yī)院檢查診斷患冠心病,。收縮壓165mmHg,，舒張壓98mmHg?；夹那皡^(qū)間歇發(fā)作疼痛及壓迫感2個(gè)月,。因擔(dān)心西醫(yī)診治傷害大，就到深圳梧桐山中醫(yī)學(xué)堂診治,。

刻診：經(jīng)常胸隱痛,，膽怯易驚，劇時(shí)如針刺或有壓榨難受的感覺,，食納及二便均可,，體稍肥胖，不時(shí)有濕疹,，舌質(zhì)紫暗,，苔黃膩，脈弦滑,。

中醫(yī)辨證痰血瘀阻心脈,。予血府逐瘀湯合黃連溫膽湯加減：

柴胡,、枳殼、川芎,、桃仁,、郁金、膽南星,、竹茹各10克,，薏米、生地,、赤芍各12克，薤白,、全瓜蔞各15克,，黃連、炙甘草各6克,。

服藥15劑后復(fù)診：胸痛有較大緩解,，尚有時(shí)發(fā)心悸、頭暈等癥,，結(jié)合脈舌,，前方加紅花10克，茯神15克,，夏枯草15克,，續(xù)服一個(gè)月。第三次來診時(shí),，胸痛已顯著緩解,。續(xù)予二診方加減繼續(xù)服用兩個(gè)半月，胸痛完全消失,，高血壓趨于正常,，濕疹也沒復(fù)發(fā)過，隨訪至今未見明顯復(fù)發(fā),。

     中,、西醫(yī)對(duì)冠心病治療

一、西醫(yī)對(duì)冠心病的診治

冠心病即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?/span>coronary atherosclerotic heart disease）,。西醫(yī)認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化的原因尚不完全清楚。西醫(yī)認(rèn)為冠心病的發(fā)病機(jī)制,，由于脂質(zhì)代謝異常,，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊,，這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄,，使血流受阻,，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛,。如果動(dòng)脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂,，就會(huì)形成血栓，使整個(gè)血管血流完全中斷,，發(fā)生急性心肌梗死,，甚至猝死。冠心病的少見發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈痙攣（血管可以沒有粥樣硬化）,，產(chǎn)生變異性心絞痛,，如果痙攣超過30分鐘，也會(huì)導(dǎo)致急性心肌梗死（甚至猝死）,。

西醫(yī)對(duì)冠心病治療包括抗缺血治療,、抗血栓治療和根據(jù)危險(xiǎn)度分層進(jìn)行有創(chuàng)治療。由于西醫(yī)最多治標(biāo),，有時(shí)連標(biāo)也不能治,，因此要長期治療。

西醫(yī)對(duì)冠心病的藥物治療

溶栓藥物：適用于急性心肌梗死發(fā)病早期且患者無法行冠狀動(dòng)脈造影檢查者,，如阿替普酶,、鏈激酶、尿激酶等,。

抗血小板聚集的藥物：如阿司匹林,，需終身服用；行冠脈支架植入術(shù)者硫酸氫氯吡格雷或替格瑞洛至少服用1年,。

硝酸酯類藥物：如硝酸甘油,、硝酸異山梨酯等，用于預(yù)防心絞痛的發(fā)作或者緩解心絞痛癥狀,。

β受體阻滯劑：如美托洛爾,，如血壓不低，發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)開始口服,，從低劑量開始,，逐漸加量。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：如鹽酸貝那普利,、纈沙坦等,。

降脂藥物：如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等,，需要遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用,。

手術(shù)治療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。包括經(jīng)皮球囊冠狀動(dòng)脈成形術(shù),、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)和斑塊旋磨術(shù),，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者血運(yùn)重建的主要方式,。藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性胸痛、反復(fù)的ST-T動(dòng)態(tài)改變尤其是伴隨間歇性ST段抬高,，以及發(fā)病12小時(shí)內(nèi)或院外心臟驟停復(fù)蘇成功的或合并致命性心律失常,、急性心力衰竭的急性ST段抬高型心肌梗死應(yīng)直接行冠狀動(dòng)脈造影+支架植入術(shù)。發(fā)病時(shí)間超過12小時(shí),，但有臨床和/或心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)的急性心肌梗死也應(yīng)直接行冠狀動(dòng)脈造影+支架植入術(shù),。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：此類手術(shù)通過取患者自身的大隱靜脈作為旁路移植材料，一端吻合在主動(dòng)脈,，另一端吻合在病變冠狀動(dòng)脈段的遠(yuǎn)端或游離內(nèi)乳動(dòng)脈與病變冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合,，改善病變冠狀動(dòng)脈分布心肌的血液供應(yīng)。主要適用于冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重,、有多支血管病變和左心室功能不全的病人,。

其他治療：對(duì)有呼吸困難和血氧飽和度降低者，可間斷或持續(xù)通過鼻管,、面罩吸氧,。

二,、中醫(yī)對(duì)冠心病的中醫(yī)辨證論治

冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”,、“心痛”等范疇，現(xiàn)已規(guī)范稱“胸痹（心痛）”,。

辨治方藥:《金匱要略》把胸痹的病機(jī)概括為“陽微陰弦”,。后世醫(yī)家多把“陽微”釋為證虛，主要是胸（心）陽不足,；“陰弦”釋為邪實(shí),，主要是寒凝、痰濁痹阻胸（心）陽,。

目前,，中醫(yī)對(duì)本病的辨證論治，多主張從本虛和標(biāo)實(shí)兩方面分論：以標(biāo)實(shí)為主者,，一般分為寒凝心脈,、氣滯心胸、痰濁內(nèi)閉,、瘀血痹阻等型,，分別選用當(dāng)歸四逆湯、柴胡疏肝散,、瓜蔞白酒半夏湯,、血府逐瘀湯等方加減治療；以本虛為主者,，一般分為心氣不足,、心陰虧損,、心陽不振等型，分別選用保元湯合甘麥大棗湯,、天王補(bǔ)心丹,、參附桂枝甘草湯等方加減治療。

從臨床診療實(shí)際來看,，本病的病位在心,，心主血脈，故其主要病機(jī)當(dāng)為心脈痹阻,。心脈何以痹阻,？雖與心虛（包括氣、血,、陰陽諸虛）不無關(guān)系,，但既然心脈已然痹阻而出現(xiàn)胸痹心痛，則痰濁和（或）血瘀痹阻心脈則多為其主要的病機(jī),。因此臨床辨治本病多從痰,、瘀立法，兼顧本虛,，以通為主,，或通補(bǔ)兼施。

此外,，痰瘀相關(guān),，同源互化，臨床辨治,，往往很難劃分,，也需分辨主次而兼顧之。

提示：本醫(yī)案方藥須在中醫(yī)指導(dǎo)下加減使用,，切勿自行套方,，免出意外。(沈文朋)