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冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞,，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病,，它和冠狀動脈功能性改變(痙攣)一起,，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱缺血性心臟病,。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型,。本病多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性,，腦力勞動者較多,。在歐美國家本病極為常見，美國占人口死亡數(shù)的1乃一1／2,，占心臟病死亡數(shù)的50％一70％,。在我國，本病不如歐美多見,，約占心臟病死亡數(shù)的10％--20％,，其中以北京、天津最高,。但近年來隨著生活水平的提高,，本病有增多的趨勢。20世紀70年代北京,、上海,、廣州本病的人口死亡率分別為21．7／10萬、15。7／10萬和4,。1／10萬,，80年代分別增至62．O／lO萬、37．4／10萬和19．8／10萬,。此外,，在住院心臟病患者中本病所占比例，也隨年代不斷增加,，以我國上海兩所綜合性
心 絞 痛
心絞痛是冠狀動脈供血不足,，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征,。除冠狀動脈粥樣硬化外,，本病還可由主動脈辦狹窄或關(guān)閉不全、梅毒性主動脈炎,、原發(fā)性肥厚型心肌病,、先天性冠狀動脈畸形、風(fēng)濕性冠狀動脈炎等引起,。臨床多見于40歲以上的中老年,。其疼痛的特點為陣發(fā)性的前胸痛，有壓迫感,，主要位于胸骨后部,，可放射至心前區(qū)、左上肢或頸與下頜部,，常發(fā)生于體力勞動中或情緒激動時,，疼痛的時間一般為持續(xù)幾分鐘，經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后往往可迅速消失,。
本病屬于中醫(yī)學(xué)胸痹心痛范疇,。對本病的病名、病因病機及治療古人都有精辟的論述,?！靶耐础辈∶钤缫娪隈R王堆古漢墓出土的《五十二后方》?！督饏T要略》認為心痛是胸痹的表現(xiàn),，“胸痹緩急”，即心痛時發(fā)時緩為其特點,，其病機以陽微陰盛為主,，亦有心氣不足者，故設(shè)有瓜蔞薤白半夏湯,、瓜蔞薤白白酒湯及人參湯治療本病,。后世醫(yī)家豐富了本病的治法，如元代危亦林《世醫(yī)得效方》用蘇合香丸,，明代王肯堂《證治準繩》用失笑散及大量紅花,、降香，清代王清任《醫(yī)林改錯》有血府逐瘀湯等,，對本病均有較好療效,。
冠心病心絞痛是心血管的常見病和多發(fā)病，亦是難治病之一,。多年來,，特別是近年來國內(nèi)采用中醫(yī)或中西醫(yī)的綜合治療，臨床取得了非常滿意的療效,，而且前景越來越廣闊,。
[病因病理]
(一)中醫(yī)學(xué)認識
冠心病的發(fā)生與寒邪內(nèi)侵、情志失調(diào),、飲食不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān),，特別是年老體虛或勞累過度更易發(fā)生。其病位在心,，涉及肺,、肝、脾,、腎等臟腑,。
]。寒邪內(nèi)侵 素體陽虛,，陰寒之邪乘虛侵襲,，寒凝氣滯，血行不暢,，不通則痛,。《醫(yī)門治律,。中寒門》云：“胸痹心痛,，然總因陽虛，故陰得乘之,?！标U述了本病由陽虛感寒而發(fā)病。
2．飲食不當(dāng) 過食肥甘,，飲酒過度,，脾胃受損，運化失健,，聚濕生痰,，上犯心胸清曠之區(qū),，清陽不展，氣機不暢,，心脈痹阻,，發(fā)為心痛。
3,。情志失調(diào) 思慮勞心,，氣機失暢，可致胸陽不展,；或思慮傷脾,，痰濕內(nèi)生，痹阻胸陽,；或郁怒傷肝,，肝失條達，疏泄失常,，氣滯血瘀心脈痹阻,，不通則痛。沈金鰲《雜病源流犀燭．心痛源流》認為七情除“喜之氣能散外,，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也,。”
4．年老體弱 年過半百,，腎氣漸衰,，腎陽不足則不能鼓舞五臟之陽，可致心陽不振,，心氣不足,，血脈運行不利而發(fā)病。腎陰不足則不能滋養(yǎng)五臟之陰,，腎水不能上濟于心,，則陰傷氣耗，心脈失于充養(yǎng)而運行滯澀,，或陰虛火旺,，灼津為痰，痰瘀阻絡(luò),，皆致胸陽不運,，心脈痹阻，發(fā)為本病,。
綜上所述,，本病的病理因素主要為陰寒、瘀血,、痰濁,、氣滯,。病機主要是五臟虛衰，心脈不通,。病理性質(zhì)分為虛實兩個方面：陰寒,、瘀血、痰濁,、氣滯痹阻心脈者為實；氣血虧虛,、陰陽不足,、五臟虧衰、心脈失于充養(yǎng)者為虛,。然邪氣之生多因于臟腑的虧損,，陰寒、痰濁,、瘀血等因虛而聚,。故本病總屬標實本虛、虛實夾雜之證,，但可有偏于標實,、偏于本虛之不同。病邪方面,，寒,、瘀、痰,、氣滯往往相互影響,，但多以單一病邪為主而兼夾其他，應(yīng)加以辨別,。
(二)西醫(yī)學(xué)認識
1．病因 引起冠心病心絞痛的原因,，可能是多方面的，主要和下述易患因素有關(guān),。
(1)年齡 常在40歲(男性)以后發(fā)展明顯,，產(chǎn)生癥狀可能和長期存在其他易患因素，例如高膽固醇血癥及或高血壓,、吸煙等有關(guān),。
(2)性別 本病男性多見，男女比例約為2：1,，女性常在絕經(jīng)期后發(fā)生,。主要是由于絕經(jīng)后雌激素減少和高密度脂蛋白減少所致。 ,，
(3)血壓 血壓持續(xù)升高者,，動脈粥樣硬化的發(fā)生率明顯升高,。 ．
(4)血脂異常 膽固醇增高，特別是低密度脂蛋白升高是引起冠狀動脈粥樣硬化的重要因素,。以前認為甘油三酯對動脈硬化危害性小的理論已被否決,，越來越多研究表明，甘油三酯與動脈粥樣硬化形成亦密切相關(guān),。
(5)吸煙 有一定關(guān)系,。
(6)糖尿病 常可并發(fā),。
(7)肥胖 體重超過正常的20％,，尤其在短期內(nèi)體重明顯增加者，動脈粥樣硬化可急劇惡化,。
(8)體力活動 經(jīng)常體力活動者,，較少發(fā)生冠心病。
(9)遺傳 冠心病多有家族史,。
(10)其他：如性格易于激動,，進取性強及有好勝心者易患冠心病。
2．發(fā)病機制 對心臟給予機械性刺激并不引起疼痛,，但心肌缺血缺氧則引起疼痛,，當(dāng)冠狀動脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要,，引起心肌急劇的暫時的缺血缺氧時,，即產(chǎn)生心絞痛。
(三)中西醫(yī)結(jié)合研究
近年來,，中西醫(yī)進行相關(guān)病機方面的研究,，盡管中西醫(yī)彼此具體的相對應(yīng)的關(guān)系未能完全確定，但亦有一定相互的關(guān)系,。
(1)瘀阻型的冠心病心絞痛,，查血液流變學(xué)幾乎全表現(xiàn)出血液的粘稠度增高；另外,，個別病例表現(xiàn)為舌下靜脈曲張,、紫暗。經(jīng)過活血化瘀的中藥治療后,，二者都得到改善,。
(2)氣血陰陽虛損病人，發(fā)現(xiàn)病人血清中一氧化氮合成酶(NOS)和一氧化氮(NO)的含量皆減少,，經(jīng)過補血養(yǎng)陰補氣壯陽的治療后,，可提高血中NOS、NO的含量,，從而舒張血管,，擴張冠脈,，促進
循環(huán)，抑制內(nèi)皮素調(diào)節(jié)其基因表達等,。
(3)同時,，根據(jù)藥物的不同功效，亦進行了中藥對心臟作用的不同機制研究,，發(fā)現(xiàn)中藥擴冠,、降粘、降脂,、抗心律失常,、減少心肌耗氧量等機制，從而為辨病治療提供了更為直接的作用,。
[臨床表現(xiàn)] ．
(一)癥狀
心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn),，疼痛的特點如下：
1．部位 主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū),，有手掌大小范圍,，甚至橫貫前胸，界限不很清楚,。常放射到左肩,、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸,、咽或下頜部,。 ．
2．性質(zhì) 疼痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性,，也有燒灼感,，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛,，偶伴瀕死的恐懼感覺,。發(fā)作時，患者往往不自覺地停止原來的活動,，直至癥狀緩解．
3,。誘因 發(fā)作常由體力勞動或情緒激動(如憤怒、焦慮,、過度興奮等)所激發(fā),，飽食、寒冷,、吸煙,、心動過速、休克等亦可誘發(fā),。疼痛發(fā)生于勞力或激動的當(dāng)時,，而不是在一天勞累之后．典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生,，但有時同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間痛閾較低有關(guān),。
4．持續(xù)時間 疼痛出現(xiàn)后逐步加重,，然后在3—5分鐘內(nèi)逐漸消失，一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即緩解,。舌下含服硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解,。可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作1次,，亦可1日內(nèi)多次發(fā)作,。
(二)體征
平時一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時常見心律增快,，血壓升高,，表情焦慮，皮膚冷或出汗,，有時出現(xiàn)第4或第3心音奔馬律,。可有暫時性心尖部收縮期雜音,，是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖辦關(guān)閉全所致,，第2心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈。
(三)心絞痛的分型診斷
根據(jù)世界衛(wèi)生組織的“缺血性心臟病的命名及診斷標準”,，作如下歸類,。
!．勞累性心絞痛 其特點是疼痛由體力勞累、情緒激動或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā),，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失,。包括以下幾種：
(1)穩(wěn)定勞累型心絞痛 最常見，指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1—3個月內(nèi)并無改變,，即每日每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同,，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動程度相同,，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無改變,。疼痛時限相仿(3—5分鐘),，用硝酸甘油后，也在相同的時間內(nèi)發(fā)生療效,。
(2)初發(fā)勞累型心絞痛 過去未發(fā)生過,，C／絞痛或心肌梗死，初次發(fā)生勞累性心絞痛時間未到1個月,。有過穩(wěn)定型心絞痛的患者已數(shù)月不發(fā)生疼痛,，現(xiàn)再次發(fā)生，時間未到1個月也可列人本型。
(3)惡化勞累型心絞痛 原為穩(wěn)定型心絞痛的患者,，在3個月內(nèi)疼痛的頻率,、程度、時限,、誘發(fā)因素經(jīng)常變動,，進行性惡化?？砂l(fā)展為心肌梗死或猝死,，亦可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型。
2．自發(fā)性心絞痛 其特點是疼痛發(fā)生與體力或腦力活動引起心肌需氧量增加無明顯關(guān)系,，與冠狀動脈血流貯備減少有關(guān),。疼痛程度較重，時限較長,，不易為含用硝酸甘油所緩解,。包括以下幾種：
(1)臥位型心絞痛 休息或熟睡時發(fā)生，常半夜,、偶在午睡時發(fā)作,，不易為硝酸甘油所緩解?？赡芘c做夢,、夜間血壓降低或發(fā)生未被覺察的左心衰竭,，以至狹窄的冠狀動脈遠端心肌灌注不足有關(guān),。也可能由于平臥時靜脈回流增加，心臟工作量和需氧量增加所引起,。本型也可發(fā)展為心肌梗死或猝死,。
(2)變異型心絞痛 臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似，但發(fā)作時心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高,，與之相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)則S7段可壓低,。為冠狀動脈突然痙攣所致，患者遲早會發(fā)生心肌梗死,。
(3)中間綜合征 亦稱冠狀動脈功能不全,。疼痛在休息或睡眠時發(fā)生，歷時較長,，達30分鐘到l小時或以上,，但無心肌梗死的客觀證據(jù)，常為心肌梗死的前奏,。
(4)梗死后心絞痛 是急性心肌梗死發(fā)生后]個月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛,。指心梗后未壞死的心肌處于嚴重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛，隨時有再發(fā)生梗死的可能,。
3．混合性心絞痛 其特點是患者既在心肌需氧量增加時發(fā)生心絞痛,，亦可在心肌需氧量無明顯增加時發(fā)生心絞痛,。為冠狀動脈狹窄使冠狀動脈血流貯備量減少，而這一血流貯備量的減少又不固定,，經(jīng)常波動地發(fā)生進一步減少所致,。
(四)心絞痛嚴重度的分級
根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類為4級。
工級：一般體力活動(如步行和登樓)不受限,，僅在強,、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。
?、蚣墸阂话泱w力活動輕度受限,。快步,、飯后,、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時內(nèi)步行或登樓,；步行兩個街區(qū)以上,、登樓一層以上或爬山，均引起心絞痛,。
?、蠹墸阂话泱w力活動明顯受限，步行1—2個街區(qū),、登樓一層引起心絞痛,。
Ⅳ級：一切體力活動都引起不適,，靜息時可發(fā)生心絞痛,。
[輔助檢查]
1．心臟X線檢查 無異常發(fā)現(xiàn)或見心影增大、肺充血等,。
2．心電圖檢查 是發(fā)現(xiàn)心肌缺血,、診斷心絞痛最常用的檢查方法。
(1)靜息時心電圖 約半數(shù)患者在正常范圍,，也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性S了段和T波異常,，有時出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常,。
(2)心絞痛發(fā)作時心電圖 絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的S7段移位,。心內(nèi)膜下心肌容易缺血，故常見S7段壓低0．1mV(Imm)以上,，發(fā)作緩解后恢復(fù),。有時出現(xiàn)T波倒置。在平時有T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)橹绷?所謂“假性正?；?,。T波改變雖然對反映心肌缺血特異性不如ST段，但如與平時心電圖比較有明顯差別,，也有助于診斷,。變異型心絞痛發(fā)作時心電圖出現(xiàn)有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST抬高。 ．
(3)心電圖負荷試驗 最常見的是運動負荷試驗,，運動可增加心臟負擔(dān)以激發(fā)心肌缺血,。運動方式主要為分級踏板或蹬車，其運動強度可逐步分期升級,，以前者較為常用,，讓受檢查者以迎著轉(zhuǎn)動的平板就地踏步。運動中出現(xiàn)心絞痛步態(tài)不穩(wěn),，室性心動過速或血壓下降時,，應(yīng)立即停止運動。心肌梗死急性期,，有不穩(wěn)定型心絞痛,，明顯心力衰竭，嚴重心律失?；蚣毙约膊≌呓鬟\動試驗,。傳統(tǒng)的二級梯運動試驗、心房調(diào)搏和異丙腎上腺素靜脈滴注試驗,、潘生丁試驗現(xiàn)已很少用,。
(4)心電圖連續(xù)監(jiān)測 是指臨床上常用的動態(tài)心電圖。
3．放射性核素檢查
(1)2,?！甌L一心肌顯像或兼作負荷試驗,，,。‘TL(鉈)隨冠狀血流很快被正常心肌所攝取,。休息時鉈顯像所示灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕部位,。在冠狀動脈供血不足部位的心肌，．則明顯的灌注缺損僅見于運動后缺血區(qū),。不能運動的患者可作潘生丁試驗,、腺苷或多巴酚丁胺作負荷試驗。近年來用,?！啊c—MZBI作心肌顯像取得良好效果，并已推廣,。 ．
(2)放射性核素心腔造影 靜脈內(nèi)注射焦磷酸亞錫被細胞吸附后,，在注射””n，即可使紅細胞被標記上放射性核素,，得到心腔內(nèi)血池顯影,。可測定左心室射血分數(shù)及顯示室壁局部運動障礙,。
4．冠狀動脈造影 用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股動脈,、肱動脈或橈動脈送到主動脈根部，分別插入左,、右冠狀動脈口,，注入少量造影劑。這種選擇性冠狀動脈造影可使左,、右冠狀動脈及其主要分支得到清楚的顯影,。管腔直徑減少70％一75％以上會嚴重影響血供，50％一70％者也有一定意義,。造影的主要指征為：①對內(nèi)科治療中心絞痛仍較重者,，明確動脈病變情況予考慮介入性治療或旁路移植手術(shù)；②胸痛似心絞痛而不能確診者,。
5．其他檢查 二維超聲心動圖可探測到缺血區(qū)心室壁的動作異常,，冠狀動脈內(nèi)超聲顯像可顯示血管壁的粥樣硬化病變。此外,，血管鏡檢查也可用于冠狀動脈病變的診斷,。
[診斷要點]
{1)心絞痛的癥狀及體征。
(2)心肌缺血的客觀依據(jù),。
?、侔l(fā)作性ST—T的缺血性改變。
?、谛碾妶D運動試驗陽性,。
③,，“鉈心肌灌注顯影運動試驗陽性,。
④冠狀動脈造影提示有狹窄,。
具備上述第1項和第2項中任何1條者可診斷心絞痛,。
[鑒別診斷]
1．急性心肌梗死 根據(jù)疼痛和程度、時間,、心電圖及心肌酶,、血肌鈣蛋白檢查可鑒別,。
2．心臟神經(jīng)官能癥．多為短暫(幾秒鐘)的刺痛或較持久(幾小時)的隱痛，病人深呼吸或嘆氣后減輕,?；顒訒r胸痛不加重。多伴有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀,。
3．肋間神經(jīng)痛 為刺痛或灼痛,，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽,、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇,，沿神經(jīng)行經(jīng)處有壓痛，手臂上舉時局部有牽拉疼痛,。
4,。；其他疾病引起的心絞痛 心肌炎,、嚴重主動脈辦狹窄或關(guān)閉不全,、梅毒性主動脈炎、風(fēng)濕性冠狀動脈炎等,。
5．消化道疾病 如食道炎,、食道裂孔疝、膽囊炎,、消化性潰瘍等,。
6。頸椎病 特別是交感型者,，出現(xiàn)心絞痛臨床上多見,。
[防治方法]
一、一般治療
1．勞逸結(jié)合 發(fā)作期應(yīng)立即臥床休息,，緩解期要注意適當(dāng)休息,，堅持力所能及的活動，做到動中有靜,，保證充足的睡眠,。發(fā)病時還應(yīng)加強巡視，觀察舌脈,、體溫,、呼吸、血壓及精神情志變化,，做好各種搶救設(shè)備及藥物準備，必要時給予吸氧,、心電監(jiān)護及保持靜脈通道,。
2．保持心態(tài)平衡 避免過于激動或喜怒憂思無度,，保持心情平靜愉快。
3,。積極治療易患因素 如高血壓,、糖尿病、高脂血癥等,。
二,、飲食調(diào)護
(!)低鹽低脂低糖飲食。多吃水果及富含纖維食物,，保持大便通暢,，飲食宜清淡，食勿過飽,。
(2)戒煙忌酒,。
(3)人參田七湯，取人參,、田七各lOg,，加瘦豬肉或雞肉適量，燉湯食之,，每周1—2次,。可大補元氣,，通血脈,。
(4)田七蟲草粉，每次各2g,，每日1—2次,，可長期服用?？裳a腎活血通脈止痛,。
(5)河車蟲草粉，每次各2g,，每日]一2次,，腎陽腎氣虧虛者可間斷服用。
三,、辨證論治 使用方法：先對癥選用藥方,，并按提示辯證加減，然后進入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理,、煎法,、服法等；再進入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情,、體質(zhì)對所選的藥方進行加減,，才得到有效的藥方,，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效,。
1．寒凝心脈
主癥：卒然心痛如絞,，形寒，甚則手足不溫,，冷汗自出,，心悸氣短，或心痛徹背,，背痛徹心,。多因氣候驟冷或驟遇風(fēng)寒而發(fā)病或加重癥狀，苔薄白,，脈沉緊或促,。
治法：祛寒活血，宣痹通陽,。
方藥：當(dāng)歸四逆湯加減,。當(dāng)歸15g，桂枝lOg,，通草,、細辛各5g，大棗8枚,。桂枝,、細辛散寒、通陽止痛,；當(dāng)歸活血通脈,，通草人經(jīng)通脈；大棗養(yǎng)脾和營,。若寒甚而心背絞痛者,，加制附片、蜀椒,、薤白,、蓽菝各lOg。
2．痰濁閉阻
主癥：胸悶重而心痛輕微,，肥胖體沉,，痰多氣短，遇陰雨天而易發(fā)作或加重,，伴有倦怠乏力,，納呆便溏，口粘,，惡心,，咯吐痰涎,，苔白膩或白滑,，脈滑,。
治法：通陽泄?jié)幔硖甸_結(jié),。
方藥：瓜蔞薤白半夏湯加味,。全瓜蔞、薤白,、制半夏各15g,，陳皮lOg，干姜5g,。瓜蔞,、薤白化痰通陽，行氣止痛,；半夏,、陳皮溫行氣滯而破痰結(jié)；干姜溫通化痰,。痰多咳嗽者,，加杏仁lOg，茯苓15g,；舌苔黃膩,，痰黃者，去干姜加竹茹15g,，膽星,、黃連各3g，天竺黃lOg,；胸悶氣塞,，加桔梗、蘇梗,、制香附各12g,。
3．心血瘀阻
主癥：心胸疼痛劇烈，如刺如絞,，痛有定處,，甚則心痛徹背，背痛徹心,，或痛引肩背,，伴有胸悶，日久不愈,，可因暴怒而加重,，舌質(zhì)暗紅,，或紫暗，有瘀斑,，舌下瘀筋,，苔薄，脈弦澀或結(jié),、代,、促。
治法：活血化瘀,，通脈止痛,。
方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁,、紅花,、當(dāng)歸、生地,、川芎,、牛膝、赤芍,、枳殼各lOg,，桔梗、炙甘草各5g,。當(dāng)歸,、川芎、桃仁,、紅花,、赤芍活血祛瘀而通血脈；柴胡,、桔梗,、枳殼、牛膝升降相配,，調(diào)暢氣機,；行氣活血；生地涼血活血,；炙甘草益氣,。胸部悶脹，氣滯明顯者,，加檀香,、沉香各3g；痛劇，惡寒肢冷者,，加細辛5g,，桂枝lOg。
4．心腎陰虛
主癥：胸痛時作,，口干咽燥,，心悸心煩，腰膝酸軟,，耳鳴,，頭暈,，舌紅津少,，脈細帶數(shù)。
治法：滋養(yǎng)心腎,。 ．
方藥：左歸飲加減,。熟地15g，麥冬,、山藥各12g,，枸杞子、茯苓,、龜板各lOg,，炙甘草3g。熟地,、枸子,、龜板滋腎養(yǎng)心；麥冬滋養(yǎng)心陰,；茯苓,、山藥健脾益氣使滋而不膩。潮熱,、盜汗,、失眠者，加柏子仁,、酸棗仁,、五味子各lOg；胸悶痛者,，加當(dāng)歸,、郁金各lOg，川芎6g,，丹參15g,；頭暈、目眩；舌麻肢麻,、面部烘熱者,，加天麻、女貞子各15g,，生石決明,、生牡蠣各30g。
5．氣陰兩虛
主癥：胸悶胸痛,，時作時止,，心悸氣短，倦怠懶言,，面色少華,，頭暈?zāi)垦＃鰟趧t甚,，舌偏紅或有齒印,，脈細弱無力，或結(jié)代,。
治法：益氣養(yǎng)陰,，活血通絡(luò)。
方藥：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減,。黃芪,、黨參、白芍各15g,，白術(shù),、茯苓、熟地各12g,，麥冬,、當(dāng)歸、炙遠志,、陳皮各lOg,，五味子、甘草各6g,。黃芪,、黨參、白術(shù),、茯苓健脾益氣,；熟地、白芍,、麥冬滋陰養(yǎng)心,；當(dāng)歸活血通脈；遠志、五味子養(yǎng)心安神,；陳皮行氣止痛,；白芍、甘草緩急止痛,。
6．陽氣虛衰
主癥：胸悶氣短,，心痛時作，汗出,，畏寒肢冷,，面色蒼白，唇甲淡白或青紫,，舌淡白或紫暗,，脈沉微欲絕。
治法：益氣溫陽,，活血通絡(luò),。
方藥：予參附湯加味。紅參lOg,，制附子30g(先煎)，桂枝,、田七,、生姜各log，炙甘草6g,。紅參大補元氣,；附子溫腎壯陽；桂枝,、生姜溫陽,；田七活血；炙甘草益氣,。腎陽虛,，夜尿多者，加鎖陽,，巴戟天,、鹿角膠各lOg：心陽虛脈結(jié)代或遲緩者，紅參加用至15g,，細辛5g,。以上方藥，日1劑,，水煎分兩次服,，30天為1療程。
四、專病專方
(1)速效救心丸 每日3次,，每次4—6粒,，含服，急性發(fā)作時每次10—15粒,。功效活血理氣,、增加冠脈流量、緩解心絞痛,，治療冠心病胸悶憋氣,、心前區(qū)疼痛。
(2)蘇合香丸 每服l一4丸,，疼痛時用,，功效芳香溫通、理氣止痛,，治療胸痹心痛,、寒凝氣滯證。
(3)蘇冰滴丸 每日3次,，每次2—4粒,，含服。功效芳香開竅,、理氣止痛,，用于胸痹心痛，亦可用于真心痛屬寒凝氣滯證,。
(4)冠心蘇合丸 每日2—3次,，每次]丸(3g)。功效芳香開竅,、理氣止痛,，用于胸痹心痛氣滯寒凝者，亦可用于真心痛,。
(5)補心氣口服液 每日3次,，每次lOml，功效補氣養(yǎng)心止痛,，用于胸痹心痛氣虛明顯者,。
(6)滋心陰口服液 每日3次，每次lOmto功效養(yǎng)陰和血止痛,，用于胸痹心痛陰虛明顯者,。
（7)寒證心痛氣霧劑 心痛發(fā)作時每次舌下噴霧l一2次,。功效溫經(jīng)散寒,、理氣止痛,，用于心痛懼寒怕冷苔白者。 ．
(8)熱證心痛氣霧劑 心痛發(fā)作時每次舌下噴霧1—2次,。功效涼血清熱,、活血止痛，用于心痛煩熱苔黃者,。
(9)麝香保心丸 每日3次,，發(fā)作時加含服1次，每次2粒,。功效芳香溫通,、益氣活血止痛，用于氣虛陽虛寒凝血阻的胸痹心痛,。
(10)活心丸 每日3次,，發(fā)作時加含服]次，每次1—2丸,。功效養(yǎng)心活血,，用于氣虛血瘀的胸痹心痛。 ．
(11)復(fù)方丹參注射液或丹參注射液20~40m1,，加入葡萄糖中靜脈滴注,，每日1次，10一14天為1療程．功效活血化瘀,，用于有瘀阻的胸痹心痛,。 、
(12)葛根素注射液200 400rag,，加入葡萄糖中靜脈滴注，每日1次,，1O一14天為I療程,。功效擴冠、降粘,、降壓,、降脂等，適用于各類型心痛,。
(13)川芎嗪注射液120-~200mg,，加入葡萄糖中靜脈滴注，每日1次,，10一]4天為1療程,。功效活血化瘀，適用于有瘀阻的心痛,。 ．
(14)燈盞細辛注射液20~40ml,，加入葡萄糖中靜脈滴注,，每日1次，10一14天為1療程,。功效擴冠,、降粘、降脂等,，適用于各類型心痛,。
(15)生脈注射液、參附針,、參麥注射液,、參芪注射液、黃芪注射液等根據(jù)其作用可辨證使用之,，臨床上可取得滿意的療效,。
五、針灸及其他治法
1．針灸療法 針灸治療冠心病是近年來研究較多的課題,，而且臨床取得較滿意的療效,。據(jù)統(tǒng)計全國各地治療心絞痛1810例，多以心俞,、厥陰俞為主穴,，配內(nèi)關(guān)、膻中,、通里,、足三里、間使等穴,，并結(jié)合辨證加減選穴,，10--20次為1療程，每日或隔日1次,，一般3-5次即可見效,，之后繼續(xù)治療2—3個療程，心絞痛總有效率66％一96．4％,，心電圖有效率為52％-64．]％,。
實驗研究證實，針刺能增加冠脈血流量,，增加冠脈的側(cè)支循環(huán),，增加心肌的供氧量，提高心肌組織對缺血損傷的代償能力,，能調(diào)整心律,、增強心臟的泵功能，改善組織的末梢循環(huán),，對本病有一定的預(yù)防和治療作用,。但對有些害怕針刺的病人則不宜,，否則引起血管包括冠脈收縮，甚則痙攣,，反而加重心臟缺血而使病情加重,。
2。貼敷法 貼敷法是將藥物作用于皮膚并通過經(jīng)絡(luò)直接影響內(nèi)臟疾患．常用于貼敷治療冠心病的藥物主要為活血化瘀及芳香溫通類,，如當(dāng)歸,、乳香、沒藥,、紅花,、川芎、丹參,、血竭,、王不留行、細辛,、冰片,、麝香、石菖蒲等,。這些藥物大部分是有改善血流動力學(xué),、增加冠脈血流量、改善心肌供血供氧,、改善血液粘稠度,、改善微循環(huán)等作用，因此可以抗心絞痛發(fā)作,。常用的貼敷穴位有心俞,、膻中、內(nèi)關(guān),、神門,、三陰交以及臍部等。臨床報道用麝香心絞痛膏外敷于心前區(qū)處及心俞穴,，或用蘇木等制成的臍效冠心膏涂敷于臍，皆取得了滿意的療效,。
3．心臟超聲波,、血管激光治療 可以促進微循環(huán)，消除動脈粥樣硬化斑塊,，增加心肌供血供氧,，在臨床上取得滿意的療效。
4．體外反搏治療 可以改善微循環(huán),、擴冠,、降粘,、增加心肌供血供氧，從而防治心絞痛,。
六,、西醫(yī)藥治療
1．發(fā)作時治療
(1)休息 發(fā)作寸立即休息，一般患者在停止活動后,，癥狀即可消除,。
(2)硝酸酯類藥物 硝酸甘油或消心痛舌下含服，或用其噴霧劑由口鼻吸人,。
(3)鈣拮抗劑 心痛定10mg舌下含服,。
(4)p一受體阻滯劑 合并有心動過速時，可加用倍他樂克或阿替洛爾舌下含服,。
2．預(yù)防發(fā)作治療
(!)硝酸酯類,、卜受體阻滯劑和鈣拮抗劑等藥物。
(2)抗血小板藥物如阿司匹林,、抵克立得,、血小板膜CPILlb／Ilia受體拮抗劑等。,，
(3)抗凝藥物如潘生丁,、華法令等。
3．緩解期的治療
(!)使用作用持久的藥物 選擇地使用硝酸酯類,、卜受體阻滯劑,、鈣通道阻滯劑等，町單獨選用,、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用,。在使用盧一受體阻滯劑時，要注意：①奉藥與硝酸酯制劑有協(xié)同作用,，因而劑量應(yīng)偏小,，開始劑量尤其要注意減少，以免引起體位性低血壓等副作用,；②停用本藥時應(yīng)逐步減量,，如突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能；③急性心功能不全,、支氣管哮喘以及心動過緩者不用為宜,；④我國多數(shù)患者對本藥比較敏感，難以耐受大劑量,。,，
(2)結(jié)合抗凝、抗血小板治療,。
(3)選擇性選用PTCA及支架裝置術(shù)．,，
(4)不穩(wěn)定型心絞痛的處理 ①住院臥床休息,。．②密切監(jiān)護．，③積極內(nèi)科治療,，盡快控制癥狀和防止發(fā)生心肌梗死,。④選擇性地使用硝酸酯類、B一受體阻滯劑,、鈣通道阻滯劑等,；病情較重者，靜脈給藥,，甚至24小時維持,；主要由于冠脈痙攣者，宜用鈣通道阻滯劑取代臼一受體阻滯劑,；合并勞力性者,，則兩者合用；變異型心絞痛者,，首選鈣通道阻滯劑,，作用持久且有效。⑤抗凝,、抗血小板治療,。⑥溶栓治療，在抗凝,、抗血小板治療的基礎(chǔ)上小劑量溶栓,。⑦介入或手術(shù)治療。
七,、中西醫(yī)結(jié)合治療
中醫(yī)藥在治療冠心病心絞痛有肯定的療效,，發(fā)揮著重要的作用，且副作用少,，容易為病人接受,。由于有多種制劑，特別不少靜脈制劑,，使冠心病心絞痛急性發(fā)作時中醫(yī)藥仍能取得西藥類似的療效,，大大豐富了嚴重心絞痛的搶救手段，亦提高了療效,。但對不穩(wěn)定型心絞痛的治療,，除辨證選用各種中藥制劑外。亦結(jié)合選用了西醫(yī)西藥的多種治療手段,，從而明顯提高了臨床療效。如辨證使用中醫(yī)中藥,，并結(jié)合擴冠,、抗凝,、抗血小板、溶栓,、PTCA和支架治療不穩(wěn)定型心絞痛,，臨床上取得滿意的療效。近年來,，各地正在開展中醫(yī)中藥對PTCA和支架裝置術(shù)后再狹窄防治的研究,，可以肯定必將有廣闊的前景。有人用刺五加注射液結(jié)合消心痛和心痛定治療冠心病心絞痛104例,，結(jié)果心絞痛和心電圖總有效率分別為88．5％,、66。3％,。
[研究述評]
(])冠心病是一種中老年常見的多發(fā)性疾病,，本病的防治是當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)研究的重要課題之一。西醫(yī)以擴冠,、降脂,、抗血小板、抗凝等為主要治療手段,，近年來介入治療發(fā)展較快,。中醫(yī)無論在病因病機、辨證論治及預(yù)防保健方面均有獨到之處,，其療效確切,，副作用小，有利于長期服用,，必將在防治方面逐步體現(xiàn)出優(yōu)勢,。中西醫(yī)結(jié)合的治療，又明顯提高了冠心病心絞痛療效,。
(2)臨床應(yīng)用研究方面取得明顯的成就,。分別應(yīng)用活血化瘀法、芳香溫通法,、理氣解郁法,、益氣養(yǎng)陰法、化痰逐飲法,，選用各種單方或復(fù)方,，或用針灸等各種手段治療冠心病心絞痛，其心絞痛總有效率為82％一97．8％,，心電圖療效為41．9％一71％,。
(3)方藥藥理研究歸納有4類，分別是：①擴張冠狀動脈，增加血流量及心肌營養(yǎng)血流量,，對抗垂體后葉素誘發(fā)的心肌缺血,；②降低心肌耗氧量，雖不能擴冠,，但能減慢心率,，如人參、黨參及其他補腎養(yǎng)心藥物具有這類作用,；③既能增加冠脈血流量,，又能降低心率，減少心肌耗氧量,，如葛根,、參三七、四季青等,；④改善血液流變性,，具有抗血小板聚集及抗凝等作用，如川芎,、赤芍,、紅花、丹參等活血化瘀類中草藥,。治療冠心病藥物的主要有效成分有3類,。一類是黃酮類化合物，如葛根,、毛冬青,、紅花
等，具有擴張冠脈,，調(diào)節(jié)心血管活動的作用,。一類為香豆精類化合物，如茵陳等,，具有擴張冠脈,、抗凝、鎮(zhèn)靜等作用,。一類為揮發(fā)油成分,，如麝香、細辛等,，具有速效止痛,、擴張冠脈等作用。
(4)方藥的實驗研究主要有3類：①對心臟的直接保護作用,，如丹參注射液,、復(fù)方當(dāng)歸注射液,、冠心Ⅱ號、三七,、枳實,、仙靈脾等。．②對心臟的間接保護作用,，主要體現(xiàn)為改善血小板功能、改善血液流變性,、溶解血栓作用,，如川芎、益母草,、赤芍,、紅花、麝香,、牛黃,、地龍等。③對心臟的其他作用,，如生脈散,、參附針、人參能增加心臟的耐缺氧的能力,；附子,、黃芪、心寶等能增強心臟收縮功能,，尤其能改善左心室的收縮功能,，增加心排血量；糾正心律失常,，如苦參,、炙甘草等；降低或調(diào)整血壓,，如葛根,、天麻等。
(5)目前有幾個問題值得注意 ①臨床觀察相對滯后,，主要指標所占比重過大,，缺乏諸如次極量平板運動試驗等來評價中醫(yī)藥療效。②對隱匿型,、心梗型,、心肌纖維化型冠心病的報道較少。③應(yīng)克服單一性治療,，采用多種給藥途徑,，加強綜合性治療,，將有利于提高臨床療效。
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