表1 帕金森病運(yùn)動項(xiàng)目

表2 帕金森病運(yùn)動處方推薦

表3 腦膜癌病常見臨床表現(xiàn)

圖1 腦膜癌病的腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)

圖2 腦脊液腫瘤細(xì)胞免疫細(xì)胞化學(xué)染色

圖3 腦膜癌病患者的增強(qiáng)核磁共振表現(xiàn)

推薦意見

（1）腦卒中患者入院后需要先對生命體征進(jìn)行評估,，初步的病史,、神經(jīng)查體有助病情判斷和初步診斷（A級證據(jù)，Ⅰ類推薦）,。

（2）常用GCS,、NIHSS評分和Glasgow-Pittsburgh昏迷量表等對意識障礙和病情程度進(jìn)行評分（A級證據(jù)，Ⅰ類推薦）,。

（3）CT是急性腦卒中鑒別診斷的首選方法,，診斷腦出血的敏感性非常高，對于急性缺血性腦卒中患者行CT平掃以排除腦出血（A級證據(jù),，Ⅰ類推薦）,。

（4）MRI診斷腦梗死的敏感性高于CT，其中DWI診斷腦梗死的敏感度及特異度優(yōu)于其他序列,，有助于急性缺血性腦卒中的早期診斷（A級證據(jù),，Ⅰ類推薦）。

（5）DSA是診斷腦梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”,，在時間緊急或條件不具備的情況下,，CTA、MRA也有助了解血管閉塞部位,、有無斑塊及其性質(zhì)等（A級證據(jù),，Ⅰ類推薦）。

（6）移動卒中單元（包括移動CT和移動MRI單元）為急性卒中的快速院前診治提供重要支撐（B級證據(jù),，Ⅰ類推薦）,。

（7）ICH患者應(yīng)連續(xù)進(jìn)行體溫監(jiān)測，建議采用更加接近腦溫的核心體溫（膀胱,、直腸等）監(jiān)測（C級證據(jù),，Ⅱa類推薦）,。亞低溫（34~35 ℃）治療腦出血的獲益證據(jù)尚不足（C級證據(jù)，Ⅱb類推薦）,。

（8）ICH患者需行血氧管控,，必要時盡早建立人工氣道 （或）機(jī)械通氣，管控目標(biāo)為血氧飽和度（SpO₂）≥94%,，血氧分壓（PO₂）≥75 mmHg（B級證據(jù),，Ⅰ類推薦）。但對于SpO₂正常的腦卒中患者,，氧療并不能明顯改善預(yù)后（A級證據(jù),，Ⅱa類推薦）。

（9）ICH患者須行血壓控制（A級證據(jù),，Ⅰ類推薦）,，控制SBP≤140 mmHg可使患者獲益（A級證據(jù)，Ⅰ類推薦）,。降壓藥物應(yīng)選擇對顱內(nèi)壓影響較小的藥物,。

（10）腦卒中重癥患者需要進(jìn)行包括循環(huán)、呼吸,、凝血,、泌尿等涉及到心、肺,、肝,、腎等器官的功能狀態(tài)的全面管理。

（11）腦卒中患者血鈉管控目標(biāo)為135~155 mmol/L（C級證據(jù),，Ⅰ類推薦），每日血鈉控制在8~10 mmol/L以內(nèi)波動,，以減少滲透性腦病的發(fā)生（C級證據(jù),，Ⅰ類推薦）。

（12）腦卒中患者血糖管控目標(biāo)為7.8~10.0 mmol/L（B級證據(jù),，Ⅰ類推薦）,。急性期降血糖藥物可選擇短效胰島素靜脈持續(xù)泵注，每2~4 h測定血糖一次,，以免發(fā)生低血糖（A級證據(jù),，Ⅰ類推薦）。

（13）腦出血急性期應(yīng)定期復(fù)查CT或MRI,，利于及時發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大,、腦水腫、腦積水等病情變化（B級證據(jù),，Ⅰ類推薦）,。

（14）CT平掃所見的“混合征”“黑洞征”“島征”等,，CT增強(qiáng)掃描所見“點(diǎn)征”“鳥嘴征”是血腫擴(kuò)大預(yù)測因子（B級證據(jù)，Ⅱa類推薦）,。

（15）當(dāng)ICH患者GCS≤8分,，且患者癥狀、體征,、CT結(jié)果等提示顱內(nèi)壓增高的證據(jù)時建議行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測（C級證據(jù),，Ⅱa類推薦）。

（16）有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測優(yōu)先順序?yàn)槟X室內(nèi),、腦實(shí)質(zhì),、硬膜下、硬膜外,，腦出血選擇同側(cè)腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測更為準(zhǔn)確（C級證據(jù),，Ⅱb級推薦）。

（17）ICH患者顱內(nèi)壓持續(xù)高于20 mmHg時建議進(jìn)行干預(yù)（B級證據(jù),，Ⅱb級推薦）,。有顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者，將CPP控制在50~70 mmHg是合理的（C級證據(jù),，Ⅱb類推薦）,。

（18）對腦卒中患者應(yīng)用EEG監(jiān)測，有助判斷意識昏迷程度和非驚厥性的癲癇活動,，并用于腦功能損傷的評價（B級證據(jù),，Ⅱa類推薦）。

（19）可行誘發(fā)電位監(jiān)測以了解各感覺傳導(dǎo)通路和腦干功能狀態(tài),，幫助動態(tài)評價患者的臨床神經(jīng)功能恢復(fù)情況（C級證據(jù),，Ⅱb類推薦）。

（20）PbtO₂為局部腦組織氧水平指標(biāo),，SjvO₂為全腦氧合的指標(biāo),，PbtO₂和SjvO₂可提供互補(bǔ)信息，較全面反映腦的氧供需關(guān)系（C級證據(jù),，Ⅱb類推薦）,。

（21）建議與顱內(nèi)壓/CPP等其他監(jiān)測方式結(jié)合使用，可獲得更準(zhǔn)確的病情評估和預(yù)后預(yù)測（B級證據(jù),，Ⅱa類推薦）,。

（22）無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)護(hù)儀可為患者提供一種無創(chuàng)、床旁,、動態(tài)的顱腦病情監(jiān)測,，對血腫擴(kuò)大和溶/取栓后出血轉(zhuǎn)化具有較好的預(yù)警價值，但尚需進(jìn)一步的研究（B級證據(jù),，Ⅱb類推薦）,。

（23）經(jīng)顱超聲可實(shí)時提供一定的顱腦結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)信息,，其動態(tài)變化可為卒中患者病情評估提供依據(jù)（B級證據(jù)，Ⅱa類推薦）,。

（24）ONSD對顱內(nèi)高壓的診斷具有較高的準(zhǔn)確性,，當(dāng)ONSD>5 mm提示顱內(nèi)壓可能>20 mmHg，建議使用縱,、橫方向的ONSD平均值（B級證據(jù),，Ⅱb類推薦）。

（25）體溫與AIS患者病情及預(yù)后相關(guān),，應(yīng)密切監(jiān)測,。體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，有感染者應(yīng)及時予抗感染治療,。不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素,。體溫>38 ℃的患者給予退熱措施（B級證據(jù)，Ⅱa類推薦）,。

（26）推薦AIS患者進(jìn)行呼吸監(jiān)測,，危重患者至少每小時監(jiān)測一次，維持氧飽和度>94%（A級證據(jù),，Ⅱa類推薦）,。呼吸頻率、呼吸模式,、呼吸動度監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)腦疝,、推測腦損傷病變部位、發(fā)現(xiàn)肺栓塞,、吉蘭巴雷綜合征等并發(fā)癥（B級證據(jù),，Ⅱa類推薦）。

（27）SpO₂正常的腦卒中患者,，氧療并不能明顯改善預(yù)后,，過度氧療（PaO₂≥300 mmHg）與不良預(yù)后有關(guān)（A級證據(jù)，Ⅱa類推薦）,。機(jī)械通氣拔管后的患者，無創(chuàng)通氣聯(lián)合高流量鼻吸氧可以降低再插管風(fēng)險（A級證據(jù),，Ⅱa類推薦）,。

（28）2/3的AIS患者存在心率和ECG異常，推薦常規(guī)進(jìn)行心率和ECG監(jiān)測,。發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查,，發(fā)病7 d內(nèi)進(jìn)行24 h心電監(jiān)測和心臟超聲檢查（A級證據(jù)，Ⅰ類推薦）,。

（29）AIS患者血壓升高是普遍現(xiàn)象,，應(yīng)密切監(jiān)測,。溶栓和（或）機(jī)械取栓的患者應(yīng)該加強(qiáng)術(shù)前和術(shù)后血壓監(jiān)測，避免血壓過度,、過快波動（A級證據(jù),，Ⅱa類推薦），早期降壓治療的獲益證據(jù)尚不充分,。

表4 中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥治療建議

表5 中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥治療建議

表6 肝腎功能正?；颊呖咕幹委煹耐扑]劑量

表7 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染目標(biāo)性治療的推薦方案

圖8 推薦成人腦室內(nèi)或鞘內(nèi)注射的抗菌藥種類和劑量

圖4 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診斷和治療流程圖

推薦意見

（1）對于老年高血壓患者，尤其對高齡,、有記憶障礙主訴者,，應(yīng)積極進(jìn)行認(rèn)知功能的篩查和包括衰弱評估在內(nèi)的綜合評估。

（2）非神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行認(rèn)知功能快速篩查可以采用AD8自評量表,、Mini-cog量表,。經(jīng)AD8或自查評分或快速篩查低于正常時，可推薦至神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師進(jìn)一步評估老年人的認(rèn)知域受累程度以及日常生活能力和病因,。

（3）對老年高血壓患者除進(jìn)行診室血壓監(jiān)測和傳統(tǒng)的心血管危險分層外，應(yīng)注意體位性低血壓或血壓變異對認(rèn)知障礙的影響,?？赏ㄟ^24 h動態(tài)血壓和家庭血壓測量觀察短時和長時血壓變異。

（4）合理的降壓治療在老年高血壓患者中具有保護(hù)認(rèn)知功能的作用,，在高血壓合并認(rèn)知障礙患者中可以給予降壓治療,。

（5）年齡≥65歲者，如血壓≥140/90 mmHg,，在生活方式干預(yù)的同時啟動降壓藥物治療,，將血壓降至<140/90 mmHg。如能耐受,，還可進(jìn)一步降低,。

（6）年齡≥80歲，如血壓≥150/90 mmHg,，即在改善生活方式的同時啟動降壓藥物治療,，將血壓降至<150/90 mmHg。若耐受良好,，則進(jìn)一步將血壓降至<140/90 mmHg,。如存在衰弱，應(yīng)根據(jù)患者具體情況設(shè)立個體化血壓控制目標(biāo),。

（7）對于存在嚴(yán)重認(rèn)知功能減退甚至癡呆的獨(dú)居患者,，以及多種疾病共存或一般健康狀況較差的衰弱患者，過于嚴(yán)格的血壓控制對患者可能具有潛在的不利影響，宜采取較為寬松的血壓控制策略,，將＜150/90 mmHg作為血壓初步控制目標(biāo),。在啟動降壓藥物治療后應(yīng)該更為密切地觀察治療反應(yīng)，必要時適度下調(diào)治療強(qiáng)度,。

（8）膽堿酯酶抑制劑與NMDA受體拮抗劑用于VCI的治療效果有待進(jìn)一步臨床評價,。對于VCI合并AD的混合性癡呆，膽堿酯酶抑制劑與美金剛是治療選項(xiàng),。丁苯酞,、奧拉西坦、胞磷膽堿,、銀杏葉提取物及尼莫地平等對VCI的治療可能有效,，但還需要更多的臨床研究證據(jù)。

（9）明確診斷為AD患者可以選用膽堿酯酶抑制劑,，治療無效或不良反應(yīng)不能耐受時膽堿酯酶抑制劑之間可相互轉(zhuǎn)換,。明確診斷為中重度AD患者或明顯精神行為異常的重度AD患者可以選用美金剛或美金剛與多奈哌齊、卡巴拉汀聯(lián)合治療,。

（10）應(yīng)積極尋找老年高血壓合并認(rèn)知障礙可治療的危險因素,，給予合理控制血糖、血脂等動脈粥樣硬化危險因素的綜合管理,。

（11）在老年高血壓合并認(rèn)知障礙的管理中應(yīng)重視體育鍛煉,、合理膳食、認(rèn)知干預(yù)等綜合干預(yù)的有益作用,。

（12）在老年高血壓患者圍手術(shù)期需注意血壓波動,、麻醉藥物對認(rèn)知功能的影響。

（13）對高血壓合并認(rèn)知功能障礙的老年患者需加強(qiáng)社會支持和以人為中心的持續(xù)多學(xué)科團(tuán)隊的管理,。

圖5 老年高血壓合并認(rèn)知障礙的篩查和管理流程