2021年美國糖尿病學會（American Diabetes Association,，ADA）在Diabetes Care增刊上發(fā)布了《糖尿病診療標準-2021版》（Standards of Medical Care in Diabetes-2021）（以下簡稱指南），對糖尿病的用藥進行了更新補充,。同時,，指南將用藥分為了1 型和2型糖尿病的藥物治療兩部分。我們一起來看看在藥物選擇方面有哪些新的建議吧,？

圖1  ADA發(fā)布的《糖尿病診療標準-2021版》

一,、1型糖尿病藥物治療

指南中對于1型糖尿病治療主要是介紹了胰島素的應(yīng)用，因為絕大多數(shù)1型糖尿病患者需每日注射胰島素或使用胰島素泵治療,，但目前尚缺乏用于指導個體化選擇胰島素注射或胰島素泵的相關(guān)共識,。2021年指南強調(diào)絕大多數(shù)需使用胰島素強化降糖治療的1型糖尿病患者，應(yīng)采用胰島素泵和持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測（continuous glucose monitoring,CGM）相結(jié)合的模式,，而有使用自動胰島素輸注系統(tǒng)能力的患者可以考慮使用閉環(huán)系統(tǒng),。

圖2 胰島素泵例圖

 圖3 動態(tài)血糖監(jiān)測圖譜

二、2型糖尿病藥物治療

2021年ADA指南再次強調(diào)“以患者為中心”指導藥物選擇,，同時制訂治療方案時應(yīng)考慮心血管和腎臟合并癥,、療效、低血糖風險,、對體重的影響,、不良反應(yīng)、成本以及患者的偏好多方面因素,。具體藥物選擇有如下建議,。

（一）二甲雙胍仍是糖尿病治療的一線用藥

指南建議對確診的2型糖尿病患者只要無禁忌證，即可起始二甲雙胍治療,，且應(yīng)一直保留在治療方案中,，但應(yīng)注意其在腎功能不全患者的安全性。指南指出,，估算腎小球濾過率eGFR）＜30ml/min/1.73m² 應(yīng)禁用二甲雙胍,。

（二）SGLT2i和GLP-1 RA被推薦用于心腎情況異常患者

 2021年ADA指南強調(diào)對確診動脈粥樣硬化性心血管疾?。?/span>atherosclerotic cardiovascular disease,，ASCVD）或伴有ASCVD高危因素、確診腎臟疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者,，無論基線HbA1c水平如何,，均建議使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（sodium glucose cotransporter 2 inhibitor,，SGLT2i）或胰高血糖素樣肽1受體激動劑（glucagon-like peptide 1 receptor agonist，GLP-1 RA）作為降糖治療的一部分,。對于需要聯(lián)合注射治療進一步降糖的2型糖尿病患者,，GLP-1 RA優(yōu)于胰島素。GLP-1受體激動劑具有降低血糖,、改善β細胞功能并阻止其凋亡,、延緩胃排空和保護心血管等多種功效，主要有索馬魯肽,、利拉魯肽,、度拉糖肽、艾塞那肽,、利西拉肽等藥物,。

圖4 二甲雙胍藥物例圖

     2型糖尿病不合并動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性腎臟病者,，建議根據(jù)患者低血糖風險,、對體重的影響、成本等進行藥物選擇,。對于迫切需要減少低血糖風險的2型糖尿病患者,，可根據(jù)患者個體情況選擇二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑、SGLT2抑制劑,、GLP-1受體激動劑,、噻唑烷二酮等藥物進行二聯(lián)或三聯(lián)用藥。若血糖仍不達標,，可加用新一代磺脲類降糖藥（格列美脲等） 或者基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素,、地特胰島素、德谷胰島素等）,。對于體重偏高或需要減重的2型糖尿病患者,，可選擇SGLT2抑制劑或者GLP-1受體激動劑。2型糖尿病患者當口服藥物效果不佳時需輔助使用注射劑時,，GLP-1受體激動劑優(yōu)先于胰島素,。但如果有證據(jù)表明存在持續(xù)的分解代謝（體重減輕）、存在高糖毒性,，或當HbA1c水平（＞10%）或血糖水平（≥16.7mmol/L）非常高時,，應(yīng)考慮早期應(yīng)用胰島素。如可先使用基礎(chǔ)胰島素治療（起始用量10U/d或者0.1～0.2U/kg）,，仍不達標可以多次注射胰島素治療,。

此外，指南還建議在胰島素治療過程中要注意評估基礎(chǔ)率過量的風險,。當總基礎(chǔ)胰島素劑量＞ 0.5 IU/kg,，睡前與早晨或餐前與餐后血糖差值過高（例如睡前與早晨血糖差值≥ 2.8mmol/L）,，低血糖（有感知或無感知）和血糖波動大等情況時，應(yīng)考慮存在基礎(chǔ)率過量的風險,，臨床醫(yī)師應(yīng)再次對患者的用藥進行評估和調(diào)整,。

    綜上所述，對于糖尿病患者的控糖治療,，均需要結(jié)合患者的病情,，并發(fā)癥、低血糖風險,、體重、成本,、副作用以及患者意愿等因素綜合評估,，“以患者為中心”制定個體化的治療方案。同時在治療過程中,，還需依據(jù)患者治療效果和用藥安全等方面隨時進行調(diào)整,。所以，糖友們要嚴格監(jiān)測血糖和觀察自身機體用藥反應(yīng)情況,，規(guī)律門診隨訪,。

參考文獻：

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[2]蔡璟浩，周健.《2021年美國糖尿病學會糖尿病醫(yī)學診療標準》解讀[J].2021,13 (2):13-23.

[3]溫建炫.從最新指南探討2型糖尿病用藥選擇[J].醫(yī)師在線,，2021,1(1):21-22.

撰稿：陳江瓊

審稿：劉智平

編 輯：張   羽