室性早搏性心肌病

王福軍, 劉紅霞, 羅亞雄

湖南省衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2010NS0019）

        長(zhǎng)期頻發(fā)室性早搏（尤其是＞10 000次／24 h）可引起心肌病,，其臨床特征類(lèi)似于擴(kuò)張型心肌病,，消除室性早搏后心肌病變可以逆轉(zhuǎn)，稱(chēng)為室性早搏性心肌病,。這類(lèi)心肌病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,，可能與室性早搏導(dǎo)致心臟機(jī)械性收縮、電激動(dòng)不同步,，心室負(fù)荷過(guò)大,，激活神經(jīng)體液機(jī)制，心臟有效泵血量減少及舒張功能減退等有關(guān),。室性早搏的負(fù)荷是心肌病的重要影響因素,。目前診斷室性早搏性心肌病，多是回顧性診斷,。如消除室性早搏后心肌病變可逆轉(zhuǎn),，即可確診。恰當(dāng)?shù)乃幬锘驅(qū)Ч苌漕l消融治療能清除或減少室性早搏,，改善心功能,。

室性早搏；心肌??；射頻消融；心律失常

引用格式：

王福軍, 劉紅霞, 羅亞雄. 室性早搏性心肌病[J]. 實(shí)用心電學(xué)雜志, 2015, 24(1): 24-27.

        室性早搏性心肌?。╬remature ventricular contraction-induced tachycardiomyopathy, PVC-ITCM）是指由于頻發(fā)性室性早搏所引起的心臟結(jié)構(gòu)和功能改變,。1998年Duffee等觀察到４例左室射血分數(shù)≤40%、室性早搏＞2萬(wàn)次／24 h的患者服用胺碘酮或β受體拮抗劑后,，室性早搏減少,，左室功能明顯改善，左室射血分?jǐn)?shù)從0.27±0.10恢復(fù)到0.49±0.17,。這表明通過(guò)抑制室性早搏可明顯改善左心室功能,。2000年Chugh等首次證實(shí)射頻消融消除室性早搏可逆轉(zhuǎn)心肌病,。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，近20年來(lái)已對(duì)500多例頻發(fā)室性早搏伴心力衰竭患者成功進(jìn)行了射頻消融治療,，結(jié)果許多患者心室功能明顯改善,。這提示頻發(fā)室性早搏可導(dǎo)致心肌病，即PVC-ITCM,。

        目前尚不清楚PVC-ITCM準(zhǔn)確的患病率,，但臨床上我們可能對(duì)此低估了。Niwano等通過(guò)4～8年的隨訪發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性早搏患者（＞1000次／24 h）存在左室功能進(jìn)行性損害,，左室射血分?jǐn)?shù)逐漸降低,，左室舒張末內(nèi)徑逐漸增大,。

輔助檢查

1. 心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖

2. 超聲心動(dòng)圖

3. 核磁共振成像

1.  心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖

        心電圖能夠顯示室性早搏及其形態(tài),，但是室性早搏負(fù)荷需要通過(guò)連續(xù)（至少24 h）的動(dòng)態(tài)心電圖來(lái)評(píng)估。由于室性早搏負(fù)荷每天都有變化,，所以單次24 h動(dòng)態(tài)心電圖并不一定能真實(shí)反映室性早搏負(fù)荷,。如臨床強(qiáng)烈懷疑頻發(fā)室性早搏可能是左室功能不全的病因，可能需要48～72 h,，甚至多個(gè)24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)來(lái)確定,。

　2. 超聲心動(dòng)圖

        室性早搏誘發(fā)的心肌病超聲心動(dòng)圖特征包括：左室射血分?jǐn)?shù)下降、左室收縮和舒張末期內(nèi)徑增大,、彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)異常及二尖瓣反流,。二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)尚正常情況下左室功能的細(xì)微改變。超聲心動(dòng)圖還可以排除瓣膜病,、節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常,、心肌異常等。

3. 核磁共振成像

        心臟核磁共振有利于排除致心律失常性右室心肌??；還可以探測(cè)心肌瘢痕，明確室性早搏是否由心肌瘢痕或纖維化所致,。

診斷與鑒別診斷

        PVC-ITCM的診斷是排除性診斷,，必須排除潛在疾病引起的頻發(fā)室性早搏。目前臨床上通常結(jié)合病史和治療反應(yīng)診斷PVC-ITCM,，其中頻發(fā)室性早搏和心功能異常發(fā)生的時(shí)間順序是心肌病診斷的重要線索,，確診的依據(jù)為室性早搏控制和消除后，心臟功能和結(jié)構(gòu)形態(tài)明顯或完全恢復(fù),。有以下臨床特征時(shí)傾向于PVC-ITCM：

① 無(wú)器質(zhì)性心臟病及心血管并發(fā)癥,；

② 室性早搏出現(xiàn)在心功能受損之前；

③ 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)到室性早搏總數(shù)≥10000次／24 h,，以≥20000次／24 h多見(jiàn),；

④ 室性早搏常為單形性且以右室流出道和浦肯野纖維網(wǎng)來(lái)源常見(jiàn),；

⑤ 控制室性早搏后，心功能可完全逆轉(zhuǎn),、射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)正?；蜉^基線值回升幅度＞15%。

        但是,，器質(zhì)性心臟病伴頻發(fā)室性早搏和左室收縮功能減退時(shí),，左室收縮功能減退的原因不一定完全是器質(zhì)性心臟病本身。Sarrazin等報(bào)道了15例陳舊性心肌梗死伴頻發(fā)室性早搏且左室射血分?jǐn)?shù)降低的患者,，消融成功后,，左室射血分?jǐn)?shù)明顯改善，由0.38±0.11上升到0.51±0.09,，提示室性早搏可能加重了心功能不全,。頻發(fā)室性早搏和心肌病之間相互惡化，也為臨床上鑒別二者的因果關(guān)系增加了難度,。

治  療

1. 藥物治療

2. 非藥物治療
   

 1.  藥物治療

        頻發(fā)室性早搏患者如果有癥狀或左室射血分?jǐn)?shù)呈逐漸下降趨勢(shì),，藥物治療可以作為一線治療，首選β受體拮抗劑,，無(wú)效時(shí)可以考慮使用氟卡尼,、索他洛爾或普羅帕酮。一旦發(fā)生左室功能異常,，則只能選擇β受體拮抗劑和胺碘酮,。胺碘酮能有效控制室性早搏，且對(duì)心功能不全嚴(yán)重者較為安全,，但心外不良反應(yīng)較多,，故難以長(zhǎng)期應(yīng)用（特別是對(duì)兒童）。藥物治療不是根除性治療,，有效率較低,，患者的依從性和耐受性不佳。此外,，當(dāng)有左室功能異常時(shí),，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑也是需要使用的治療藥物。

 2. 非藥物治療

        對(duì)于頻發(fā)室性早搏伴明顯癥狀或左室功能不全,，在進(jìn)行治療方案選擇時(shí),，導(dǎo)管消融可能優(yōu)于藥物治療。導(dǎo)管消融是一種針對(duì)激發(fā)室性早搏病灶的根除性治療手段,，成功率高,、安全性好，目前已成為各類(lèi)室性早搏的有效治療手段,。

        導(dǎo)管消融治療的適應(yīng)證包括：

① 頻發(fā)的單形性室性早搏,，癥狀明顯,，經(jīng)藥物治療無(wú)效或不愿意接受長(zhǎng)期藥物治療的患者（Ⅱａ類(lèi)）；

② 頻發(fā)單形性室性早搏引起心功能障礙（Ⅱａ類(lèi)）,；

③ 單形性室性早搏易誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速者（Ⅱｂ類(lèi)）,；

④ 頻發(fā)的無(wú)癥狀性室性早搏可以考慮進(jìn)行消

融，以避免進(jìn)展為PVC-ITCM（Ⅱｂ類(lèi)）,；

⑤ 非頻發(fā)的無(wú)癥狀性室性早搏患者不適合導(dǎo)管消融（Ⅲ類(lèi)）,。

        一般室性早搏負(fù)荷至少降低80%可認(rèn)定為消融治療有效，但嚴(yán)格來(lái)說(shuō)需完全消除室性早搏并且消融后沒(méi)有誘發(fā)臨床心律失常才認(rèn)為消融治療成功,。消融后應(yīng)隨訪3～6個(gè)月,，觀察患者臨床情況、心功能改善情況并早期發(fā)現(xiàn)室性早搏復(fù)發(fā),。