結(jié)直腸手術(shù)

加速康復(fù)外科 （ ｅｎｈａｎｃｅｄ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ,， ＥＲＡＳ） 在結(jié)直腸外科領(lǐng)域的應(yīng)用最早可追溯到上世 紀(jì) ９０ 年代,， 來(lái)自丹麥哥本哈根的外科團(tuán)隊(duì)于 １９９５ 年 報(bào)道了 ＥＲＡＳ 在乙狀結(jié)腸手術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。隨后， 結(jié)直腸外科領(lǐng)域出現(xiàn)了越來(lái)越多應(yīng)用 ＥＲＡＳ 的經(jīng)驗(yàn)報(bào) 道,， 但具體措施仍存在一定的差異,。近年來(lái),， 隨著對(duì) ＥＲＡＳ 理念認(rèn)識(shí)的逐步深入以及相關(guān)臨床研究的規(guī)范 化開(kāi)展,， 使得 ＥＲＡＳ 在結(jié)直腸外科的應(yīng)用有了較多的 高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此,， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì) 與中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)在 ２０１８ 版指南的基礎(chǔ)上,， 通過(guò)對(duì)近年文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)總結(jié)， 結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù),、 臨 床經(jīng)驗(yàn)與國(guó)情修訂本指南,， 以促進(jìn) ＥＲＡＳ 在我國(guó)結(jié)直腸外科的規(guī)范化應(yīng)用。

01

術(shù)前宣教

建議：采用 ＭＤＴ 形式對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的術(shù) 前咨詢(xún)與指導(dǎo),， 尤其是對(duì)于擬行腸造口的患者,， 需行 包括造口護(hù)理及其相關(guān)并發(fā)癥處理等內(nèi)容的宣教， 以 緩解患者焦慮緊張情緒,， 提高依從性 （ 證據(jù)等級(jí)：低,；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

02

 術(shù)前預(yù)康復(fù)

２．１ 術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

建議：全面評(píng)估和改善患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)及器官系統(tǒng) 功能狀態(tài)， 減輕焦慮,、 調(diào)整睡眠 （ 證據(jù)級(jí)別：中,；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

２．2術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練

建議：術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練是 ＥＲＡＳ 的重要措施,；術(shù)前 針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練有助于提高功能儲(chǔ)備,， 降低術(shù)后并發(fā) 癥， 促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),；預(yù)康復(fù)措施應(yīng)貫穿至圍術(shù)期 全程 （證據(jù)等級(jí)：高,；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

２．３ 預(yù)防性抗血栓治療

建議：術(shù)前采用 Ｃａｐｒｉｎｉ 評(píng)分對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者進(jìn)行 ＶＴＥ 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,；通過(guò)機(jī)械性措施預(yù)防 ＶＴＥ 直 至出院,；對(duì)中高危患者建議采用機(jī)械聯(lián)合圍術(shù)期藥物 預(yù)防 ＶＴＥ （證據(jù)等級(jí)：高,；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

03

術(shù)前腸道準(zhǔn)備

建議：根據(jù)具體情況選擇術(shù)前腸道準(zhǔn)備的方式,， 行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備時(shí)建議聯(lián)合口服抗生素 （證據(jù)等 級(jí)：中,；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

04

術(shù)前禁食及口服碳水化合物清飲料

建議：擇期無(wú)消化道梗阻的患者,， 麻醉誘導(dǎo)前 ６ ｈ可進(jìn)食不含油炸,、 脂肪及肉類(lèi)的固體食物， 術(shù)前 ２ ｈ可口服無(wú)渣碳水化合物飲料 （證據(jù)等級(jí)：中,；推 薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）,。

05

麻醉前用藥

建議：術(shù)前不常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥物， 中重度焦慮患 者建議選用藥物治療或?qū),？浦委?（ 證據(jù)等級(jí)：高,；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

06

預(yù)防性抗生素的使用

建議：結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)在手術(shù)前 ３０～ ６０ ｍｉｎ 預(yù)防性 靜脈輸注抗生素 （證據(jù)等級(jí)：高,；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈 推薦）,。

07

麻醉方案及管理

建議選擇全身麻醉聯(lián)合切口浸潤(rùn)麻醉或全身麻醉 聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯或外周神經(jīng)阻滯等麻醉方式， 宜用半衰期較短的麻醉藥物誘導(dǎo)和維持,；保持較深肌 松,， 有助于術(shù)野充分顯露， 降低創(chuàng)傷應(yīng)激,。無(wú)論是開(kāi) 放還是腹腔鏡手術(shù),， 均推薦切口浸潤(rùn)麻醉。對(duì)于經(jīng)肛 門(mén)手術(shù),， 可聯(lián)合骶管鎮(zhèn)痛,。術(shù)中輔助靜脈輸注利多卡 因、 右美托咪定有助于增強(qiáng)鎮(zhèn)痛及抗應(yīng)激效果。 

術(shù)前實(shí)施超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯,， 如腹橫肌平面阻 滯［９］ ,、 椎旁神經(jīng)阻滯、 豎脊肌平面阻滯等,， 可以有效 減少術(shù)中阿片類(lèi)藥物和其他全身麻醉藥物用量,， 利于 術(shù)后快速蘇醒、 胃腸功能恢復(fù)和早期下地活動(dòng)等,。對(duì) 于開(kāi)放手術(shù),， 硬膜外鎮(zhèn)痛較靜脈阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛效果 更好， 惡心,、 嘔吐等副反應(yīng)少,， 且有利于腸道血流灌 注；對(duì)于腹腔鏡手術(shù),， 不建議硬膜外鎮(zhèn)痛,， 因鞘內(nèi)嗎 啡、 局部浸潤(rùn)麻醉及患者自控鎮(zhèn)痛等與之效果相當(dāng),。 

應(yīng)用腦電雙頻譜指數(shù) （ｂｉｓｐｅｃｔｒａｌ ｉｎｄｅｘ,， ＢＩＳ） 監(jiān) 測(cè)， 維持適宜鎮(zhèn)靜深度 （ＢＩＳ 值 ４０～ ６０）,， 尤其適于老 年患者,， 以減少靜脈麻醉藥物相關(guān)的術(shù)后認(rèn)知功能障 礙。根據(jù)循環(huán)指標(biāo)及平均動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)等進(jìn)行術(shù)中容量 管理,， 預(yù)防性輸注適量縮血管藥物有助于維持血容量,， 避免血容量不足或過(guò)負(fù)荷。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和心臟超聲監(jiān)測(cè),， 有助于指導(dǎo)急危重癥和老年患者的容量管理,。 

腹腔鏡手術(shù)中氣腹監(jiān)測(cè)和管理十分重要。建立氣 腹前應(yīng)補(bǔ)充血容量,， 以防止氣腹壓迫腹腔血管,， 造成 回心血量減少所致的低血壓甚至心搏驟停。二氧化碳 初始流速控制在 １ Ｌ／ ｍｉｎ,， 根據(jù)術(shù)野顯露條件,， 維持氣 腹壓力 ８～１２ ｍｍ Ｈｇ （１ ｍｍ Ｈｇ＝ ０.１３３ ｋＰａ）。氣腹期間 應(yīng)加強(qiáng)血壓,、 心率,、 氣道壓、 ＰＥＴＣＯ２ 和動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)態(tài) 監(jiān)測(cè),， 調(diào)整呼吸循環(huán)參數(shù),， 實(shí)施肺保護(hù)通氣策略,， 在 氣管導(dǎo)管拔除后鼓勵(lì)患者進(jìn)行 “哈氣排痰”， 減少肺不 張的發(fā)生［１０］ ,。氣腹結(jié)束時(shí),， 切忌快速排出二氧化碳， 避免二氧化碳排出綜合征,?；謴?fù)室內(nèi)氣管導(dǎo)管拔除前 應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓?調(diào)整 ＰａＣＯ２ 與 ＰＥＴＣＯ２ 差值。 

單孔腹腔鏡和肥胖患者術(shù)野暴露困難需要深肌松維持手術(shù)操作,， 有助于降低氣腹壓力,， 減少其對(duì)呼吸 循環(huán)的影響。此時(shí)可加大肌松藥物用量,， 加強(qiáng)肌松監(jiān) 測(cè),， 維 持 四 個(gè) 成 串 刺 激 （ ｔｒａｉｎ ｏｆ ｆｏｕｒ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ， ＴＯＦ） 值為 ０,， 強(qiáng)直刺激后單刺激肌顫搐計(jì)數(shù) （ ｐｏｓｔ ｔｉｔａｎｉｃ ｃｏｕｎｔ,， ＰＴＣ） １ 或 ２， 術(shù)后有效肌松藥拮抗,， 避免肌松藥殘余作用及其相關(guān)并發(fā)癥,。術(shù)中、 術(shù)后均 需監(jiān)測(cè)雙肺呼吸音和皮下氣腫,。

建議：采用全身麻醉復(fù)合局部麻醉， 推薦短效全 身麻醉藥,， 維持適宜的麻醉深度,。規(guī)范應(yīng)用氣腹技 術(shù)， 對(duì)于預(yù)估術(shù)野暴露困難的腹腔鏡手術(shù)實(shí)施深肌松 管理,， 加強(qiáng)氣腹期間鎮(zhèn)靜,、 鎮(zhèn)痛、 循環(huán),、 呼吸與肌松 監(jiān)測(cè),， 實(shí)施肌松藥拮抗 

［①應(yīng)用短效麻醉藥 （證據(jù) 等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）,； 

②使用腦功能監(jiān)測(cè) （證據(jù)等級(jí)：高,；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）； 

③ 深肌松降低腹腔鏡術(shù)中腹內(nèi)壓 （證據(jù)等級(jí)：中,；推薦強(qiáng) 度：一般性推薦）,； 

④監(jiān)測(cè)肌松水平并完全拮抗 （證 據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦） ］,。

08

術(shù)后惡心嘔吐

（ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｎａｕｓｅａ ａｎｄ ｖｏｍｉｔｉｎｇ,， ＰＯＮＶ） 的防治

建議：多模式防治 ＰＯＮＶ （證據(jù)等級(jí)：中,；推薦 強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

09

手術(shù)方式的選擇

９．１ 腹腔鏡手術(shù)

建議：腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),， 局部進(jìn)展期,、 腫瘤導(dǎo)致急性腸梗阻或穿孔的患者審慎選擇 腹腔鏡手術(shù) （證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）,。

９.２ 機(jī)器人手術(shù)

建議：機(jī)器人輔助結(jié)直腸癌手術(shù)由具有機(jī)器人輔 助結(jié)直腸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師慎重開(kāi)展 （ 證據(jù)等級(jí)：低,；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）。

９.３ 經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù) （ ｔｒａｎｓａｎａｌ ｔｏｔａｌ ｍｅｓｏ? ｒｅｃｔａｌ ｅｘｃｉｓｉｏｎ,， ｔａＴＭＥ）

建議：ｔａＴＭＥ 手術(shù)具有創(chuàng)傷小,、 ＴＭＥ 標(biāo)本質(zhì)量 高、 腫瘤學(xué)療效不劣于傳統(tǒng) ＴＭＥ 手術(shù)等優(yōu)勢(shì),， 建議 由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師慎重開(kāi)展 （證據(jù)等級(jí)：低,；推薦 強(qiáng)度：一般性推薦）。

９.４ 腹腔鏡及機(jī)器人輔助結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)

建議：腹腔鏡及機(jī)器人輔助結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù) 建議由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師同期或分期實(shí)施 （ 證據(jù)等級(jí)：低,；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）,。

９.５ 轉(zhuǎn)流性腸造口

建議：對(duì)于術(shù)后吻合口漏高風(fēng)險(xiǎn)患者， 建議行轉(zhuǎn) 流性腸造口 （證據(jù)等級(jí)：中,；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）,。

010

鼻胃管

建議：擇期結(jié)直腸手術(shù)后無(wú)須常規(guī)留置鼻胃管 （證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）,。

011

預(yù)防術(shù)中低體溫

建議：術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫并采取必要的體溫調(diào)節(jié) 措施 （證據(jù)等級(jí)：高,；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

012

圍術(shù)期液體管理

建議：術(shù)中建議維持液體近零平衡狀態(tài),， 避免容 量負(fù)荷過(guò)重或不足,；高危患者和液體大量丟失 （失 血量＞１０ ｍＬ ／ ｋｇ） 的患者,， 建議采用目標(biāo)導(dǎo)向液體管 理方案 （證據(jù)等級(jí)：高,；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)列推薦）。

013

腹腔或盆腔引流管的管理

建議：結(jié)腸手術(shù)后不建議常規(guī)留置腹腔引流管,；直腸手術(shù)后,， 根據(jù)術(shù)中情況選擇性留置盆腔引流管 （證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）,。

014

導(dǎo)尿管

建議：２４ ｈ 后拔除導(dǎo)尿管 （證據(jù)等級(jí)：低；推薦 強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）,。

015

預(yù)防術(shù)后腸麻痹

建議：多模式鎮(zhèn)痛,、 腹腔鏡手術(shù),、 避免液體負(fù)荷 過(guò)重,、 避免鼻胃管等綜合措施 （證據(jù)等級(jí)：高,；推薦 強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

016

低位前切除術(shù)后綜合征

（ｌｏｗ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｒｅ? ｓｅｃｔｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ， ＬＡＲＳ）,、 肛門(mén)功能保護(hù)與 評(píng)估

建議：盡可能保護(hù)直腸癌患者肛門(mén)功能并進(jìn)行肛 門(mén)功能評(píng)估,， 預(yù)防或減輕 ＬＡＲＳ （證據(jù)等級(jí)：低,；推 薦強(qiáng)度：一般性推薦）,。

017

術(shù)后鎮(zhèn)痛

對(duì)于開(kāi)放或腹腔鏡手術(shù),， 進(jìn)行局麻藥切口浸潤(rùn)是 必要的,。為避免腸麻痹、 腹脹、 惡心,、 嘔吐,、 尿潴 留， 應(yīng)盡量減少阿片類(lèi)藥物用量,， κ 受體激動(dòng)劑具有 預(yù)防及治療內(nèi)臟痛的作用,， 建議優(yōu)選。

建議：術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方案,， 盡量減少阿片 類(lèi)藥物用量 （證據(jù)等級(jí)：高,；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

１７.１ 硬膜外鎮(zhèn)痛

建議：開(kāi)腹手術(shù)采用硬膜外鎮(zhèn)痛 （ 證據(jù)等級(jí)：高,；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）,。

１７.２ 非 甾 體 抗 炎 藥 （ ｎｏｎｓｔｅｒｏｉｄａｌ ａｎｔｉ?ｉｎｆｌａｍｍａ? ｔｏｒｙ ｄｒｕｇｓ， ＮＳＡＩＤｓ）

建議：無(wú)禁忌證患者,， 推薦術(shù)前及術(shù)后早期應(yīng)用 ＮＳＡＩＤｓ,， 不宜超過(guò) ３ ｄ；并應(yīng)警惕相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) （證據(jù)等級(jí)：中,；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）,。

１７.３ 外周神經(jīng)阻滯

建議：腹腔鏡手術(shù)采用外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛作為多模 式鎮(zhèn)痛重要措施之一 （證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）,。

１７.４ 鎮(zhèn)痛輔助用藥

建議：對(duì)于無(wú)禁忌證的結(jié)直腸手術(shù)患者,， 可聯(lián)合 應(yīng)用鎮(zhèn)痛輔助藥物 （證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈 推薦）,。 

018

圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)支持治療

建議：圍術(shù)期應(yīng)常規(guī)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),， 若術(shù)前 存在營(yíng)養(yǎng)不良， 應(yīng)提前 ７ ～ １０ ｄ 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療,， 首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,；術(shù)后盡早恢復(fù)正常飲食， 營(yíng)養(yǎng)不 良者出院后應(yīng)繼續(xù)口服補(bǔ)充輔助營(yíng)養(yǎng)物 （證據(jù)等級(jí)：高,；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）,。

019

術(shù)后早期活動(dòng)與康復(fù)訓(xùn)練

建議：術(shù)后 １ ｄ 鼓勵(lì)患者在陪護(hù)下下床活動(dòng)， 并注 意防范跌倒,；康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)前移至術(shù)前,， 并延伸至術(shù)后日 常生活中 （證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）,。

020

評(píng)估及審查制度

建議：系統(tǒng)地審查是判斷預(yù)后及評(píng)估依從性的重 要方法,， 有利于對(duì) ＥＲＡＳ 方案的成功執(zhí)行 （證據(jù)等 級(jí)：中,；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

021

出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪(fǎng)

建議：制訂以保障患者安全為基礎(chǔ)的,、 可量化 的、 具有可操作性的出院標(biāo)準(zhǔn) （證據(jù)等級(jí)：低,；推 薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）,。