腰椎退行性疾病是由于腰椎間盤變性、骨質(zhì)增生,、椎間關(guān)節(jié)失穩(wěn)等退行性病變導(dǎo)致患者出現(xiàn)以腰腿疼為主要癥狀的疾病,，主要包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥,、腰椎滑脫等[1-3],。據(jù)有關(guān)研究表明，該病在體力勞動(dòng)者和長(zhǎng)期從事伏案工作的人員中,，有較高的發(fā)病率,，且呈年輕化的趨勢(shì)，給患者造成痛苦的同時(shí)嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[2,，4-5],。針對(duì)此類疾病的治療方式主要以非手術(shù)治療為主，治療目的是消除或減輕臨床癥狀,，恢復(fù)機(jī)體功能,。西醫(yī)藥物治療可選用的藥物有限，并且存在一定的毒副作用,，目前仍缺乏既有效且安全的口服藥方案[6-7],。而中醫(yī)藥治療作為非手術(shù)治療的重要手段,，針對(duì)此類疾病的療效佳，對(duì)患者造成的痛苦小且費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)較低,，得到了諸多患者的認(rèn)可[8-9],。
高景華教授是第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家孫樹椿學(xué)術(shù)繼承人，博士生導(dǎo)師,，從事中醫(yī)骨傷科臨床與科研工作三十余年,，熱衷于中醫(yī)理論研究，善于運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典方藥治療各類骨傷科疾病,，且不拘泥于原方所治之病,，在骨傷科的辨證論治上有自己獨(dú)到的理解。千金葦莖湯出自唐代孫思邈《備急千金要方》[10],，原方由葦莖,、薏苡仁、瓜瓣和桃仁4味藥組成（現(xiàn)代多用蘆根代替葦莖,，冬瓜子代替瓜瓣）,。原方具有清臟腑熱、清肺化痰,、逐瘀排膿的功效,，多用于治療熱毒壅盛，痰瘀互結(jié)之肺癰?，F(xiàn)代千金葦莖湯多用來(lái)治療慢性阻塞性肺疾病,、支氣管擴(kuò)張等肺系疾病[11-14]，而高景華教授運(yùn)用此方加減治療中醫(yī)辨證為痰瘀互結(jié)證的腰椎退行性疾病,，療效頗佳,。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)高景華教授運(yùn)用千金葦莖湯治療腰椎退行性疾病的經(jīng)驗(yàn),。
千金葦莖湯出自唐代孫思邈的《備急千金要方》卷十七之肺癰第七,，原文曰：“治咳有微熱，煩滿,，胸心甲錯(cuò),，是為肺癰者?！睙岫聚辗?，熱盛血敗肉腐，肺潰成膿,。故服葦莖湯后,，“當(dāng)有所見，吐膿血”,。方中葦莖甘寒,，入肺胃經(jīng),，具有清熱瀉火、除煩止嘔,、生津利尿之功效,，主治肺癰；薏苡仁甘,、淡性涼,，歸脾、胃,、肺經(jīng),，具有利水滲濕、健脾止瀉,、除痹排膿,、解毒散結(jié)之效，可治水腫,，脾虛泄瀉,，濕痹拘攣,，肺癰腸癰等,；冬瓜子甘寒入肝經(jīng)，具有清熱化痰,、排膿,、利濕的功效，可除肺中膿痰,；桃仁甘苦平,，歸心、肝,、大腸經(jīng),，具有活血祛瘀、潤(rùn)腸通便,、止咳平喘之效,，臨床上常配伍紅花治療血瘀之證[15]。本方以葦莖為君,，清肺泄熱,；冬瓜子為臣，滌痰排膿,；桃仁,、薏苡仁共為佐使，化瘀利濕,。四藥合用,，共奏清肺化痰,、逐瘀排膿之效。故本方的重點(diǎn)為清除體內(nèi)痰瘀,，是謂“痰瘀去則膿自消”[16],。
腰椎退行性疾病是臨床上的常見病、多發(fā)病,，該病以腰腿疼為主要臨床表現(xiàn),，多屬中醫(yī)學(xué)中的“痹證”“腰痛病”等范疇，其病因除常見的風(fēng),、寒,、濕、熱等外邪,，以及氣滯,、血瘀等內(nèi)邪外[17]，還有亦多見的痰,、瘀之邪,，二者相互搏結(jié)于腰部及下肢經(jīng)脈，阻滯腰部及肢體氣血的運(yùn)行,，氣血運(yùn)行不暢,，繼而引發(fā)腰腿痛，符合中醫(yī)“不通則痛”的病機(jī),。葉天士認(rèn)為：“風(fēng)寒濕三氣合而為痹,，然經(jīng)年累月，外邪留著,，氣血皆傷,，其化為敗瘀凝痰”[18]。由此可見,，腰椎退行性疾病的病程多緩,，是風(fēng)、寒,、濕等邪氣逐漸深入,，由表入里，傷及氣血的過程,。氣傷則津行遲緩,、血運(yùn)不暢，津遲則易生痰,，血不暢則生瘀,，而痰滯亦可阻礙血行，致使血瘀,，血瘀則水濕停滯,，聚而為痰,，由此導(dǎo)致痰濁瘀血互結(jié)，痹阻腰部及肢體經(jīng)絡(luò),，引發(fā)相應(yīng)的腰部及肢體疼痛,。清代張秉成在《成方便讀》中云:“經(jīng)絡(luò)中一有濕痰死血，既不仁且不用”,，指出了痰瘀互結(jié)易致肢體麻木,、無(wú)力。痰瘀互為因果,，難以清除,，互結(jié)于腰部及下肢，致使腰椎退行性疾病呈進(jìn)行性加重并難以治愈,。此外,，高景華教授在臨床中還發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)的產(chǎn)生常常與患者腰部肌肉扭傷相關(guān)，由于癥狀不明顯,，或疼痛緩解后忽略后續(xù)治療而致使瘀血未化而在人體滯留,。《金匱要略》有云：“血不利則為水”[19],，即瘀血的存在會(huì)影響人體水液的運(yùn)行,，水液的代謝失常便容易生痰，痰濁和瘀血相互膠結(jié),，共同阻滯經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行,，該類患者往往表現(xiàn)為腰部疼痛遷延不愈,、纏綿反復(fù),，舌質(zhì)黯，舌苔黃膩或白膩,，舌下脈絡(luò)瘀紫,，脈滑數(shù)等痰瘀征象。
高景華教授在臨床中以化痰祛瘀通絡(luò)為治則,，選用能有效逐瘀化痰通絡(luò)的千金葦莖湯治療腰椎退行性疾病痰瘀互結(jié)證患者,，藥用蘆根60 g，麩炒薏苡仁30 g,，冬瓜子15 g,，桃仁15 g。同時(shí)根據(jù)患者的具體癥狀有側(cè)重的進(jìn)行加減,，腰痛癥狀較甚者,，配以蒲黃、五靈脂,，或乳香,、沒藥,；下肢疼痛明顯者，常配以雞血藤,、蘇木,、牛膝；下肢麻木嚴(yán)重者,，常配以蜈蚣,、土鱉蟲[20]；伴有下肢發(fā)涼者,，加制附子（3 g）,；下肢易抽筋者，加木瓜,。療效頗佳,。
患者，女,，64歲,，初診日期：2019年9月24日。主訴：腰痛伴左下肢麻木3年余,，間歇性跛行100 m,，加重2個(gè)月。現(xiàn)癥見：腰痛伴左下肢麻木,，癥狀以左側(cè)大腿外側(cè),、小腿后及足底明顯，不耐久坐,，久行,，間歇性跛行超過100 m，腰膝發(fā)涼,，勞累或遇風(fēng)寒濕時(shí)腰及左下肢癥狀加重,，二便可，納可,，眠差,，舌質(zhì)黯，苔白膩,，舌下脈絡(luò)迂曲色紫,，脈弦細(xì)。體格檢查：腰椎后伸受限,，L4/5棘旁壓痛（+）,，放射痛（+），叩擊痛（+），直腿抬高試驗(yàn)（+）,。輔助檢查：腰椎MRI示L4/5椎間盤突出,，相應(yīng)節(jié)段繼發(fā)性椎管狹窄。西醫(yī)診斷：腰椎管狹窄癥,。中醫(yī)診斷：腰痛?。槐孀C：肝腎虧虛,，痰瘀互結(jié),。予千金葦莖湯合三圣湯加味，處方：蘆根60 g,，麩炒薏苡仁30 g,，桃仁15 g，冬瓜子15 g,，生杜仲30 g,，生白術(shù)15 g，山茱萸12 g,，雞血藤15 g,，蘇木6 g，蒲黃10 g（包煎）,，五靈脂10 g（包煎）,，牛膝12 g，蜈蚣3 g,，土鱉蟲3 g,。14劑，水煎服,，1劑/d,，早晚分服。如有不適隨時(shí)就診,。
2診：2019年10月9日,，患者腰痛及左下肢麻木明顯減輕,，行走距離超過200 m,，二便可，納眠可,，舌質(zhì)黯,，苔薄白滑，舌下脈絡(luò)仍迂曲色紅,，脈弦滑,。繼服上方7劑，水煎服，1劑/d,，早晚分服,。
3診：2019年10月13日，患者腰痛及下肢麻木基本消失,，行走距離可達(dá)500 m,，小腿偶有抽筋，大便稍稀,，小便可,，納眠可。舌質(zhì)黯,，苔薄白,，舌下脈絡(luò)迂曲不粗大，脈沉細(xì),。處方：上方去蒲黃,、五靈脂、蜈蚣,、土鱉蟲,，加木瓜12 g，將生白術(shù)改為麩炒白術(shù),，14劑,，水煎服，1劑/d,，早晚分服,。
2周后電話隨訪，患者諸癥好轉(zhuǎn),，囑患者避風(fēng)寒,，注意休息，如有不適及時(shí)復(fù)診,。
按語(yǔ)：本案患者為老年女性,，肝腎虧虛之體，腰部經(jīng)脈失去腎陽(yáng)溫養(yǎng)便易產(chǎn)生腰膝冷痛,，風(fēng)寒等外邪侵襲極易加重,，而又癥見患者舌質(zhì)黯，舌下脈絡(luò)迂曲色紫,，是為血瘀留滯體內(nèi)未消之象,，可能與患者2個(gè)月前彎腰搬物扭傷腰部有關(guān)。同時(shí)患者苔白膩,，痰濁證象明顯,，綜合舌脈，患者肝腎虧虛之體，腰部受傷后產(chǎn)生瘀血,，與體內(nèi)痰濁相互搏結(jié),，阻滯腰部及下肢經(jīng)脈的氣血運(yùn)行，不通則痛,，活動(dòng),、行走時(shí)加重。因此運(yùn)用千金葦莖湯清除體內(nèi)痰瘀,，配以三圣湯溫補(bǔ)肝腎,，佐以雞血藤、蘇木活血止痛,，蒲黃,、五靈脂增強(qiáng)桃仁化瘀止痛功效，而蜈蚣,、土鱉蟲針對(duì)久痛麻木效果明顯,，再配以牛膝引藥下行，使全方共奏溫補(bǔ)肝腎,、逐瘀化痰之效,。2診時(shí)效果已現(xiàn)，但余癥仍存,，故不更方,，繼續(xù)鞏固治療。3診時(shí)患者腰痛癥狀基本好轉(zhuǎn),，但小腿時(shí)有抽筋,，因此去蒲黃、五靈脂,，加木瓜舒筋活絡(luò),。患者大便稀,，故將生白術(shù)改為麩炒白術(shù),，增強(qiáng)健脾之效。再去有毒,，不可久服的蜈蚣,、土鱉蟲。經(jīng)調(diào)整用藥后患者病情基本好轉(zhuǎn),，生活質(zhì)量明顯提高,。
患者，男,，37歲，初診日期：2019年9月17日。主訴：腰部疼痛伴左下肢麻木間斷發(fā)作1年,，加重1個(gè)月余?，F(xiàn)癥見：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿后外側(cè)為著,，活動(dòng)或勞累時(shí)加重,，遇冷加重，二便可,，納可,，眠差，入睡困難,，舌質(zhì)黯,，苔白膩，舌下脈絡(luò)粗大色黑,，脈弦滑,，右脈弱于左脈。體格檢查：腰椎左側(cè)屈受限,，直腿抬高試驗(yàn)（+）,，加強(qiáng)試驗(yàn)（+）。輔助檢查：腰椎核MRI示L5/S1腰椎間盤突出,，神經(jīng)根水腫,。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷：腰痛??；辨證：痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈痹阻,。予千金葦莖湯加味,，處方：蘆根60 g，桃仁15 g,，冬瓜子15 g,，麩炒薏苡仁30 g，秦艽10 g,，天麻10 g,，雞血藤10 g，蘇木10 g,，牛膝12 g,，14劑，水煎服,，1劑/d,，早晚分服,。如有不適隨時(shí)就診。
2診：2019年10月31日,，服藥1周后,，患者腰部疼痛減輕，左下肢麻木稍緩解,，二便可,，納眠可，舌質(zhì)黯,，苔薄白,，舌下脈絡(luò)稍粗大，色不黑,，脈沉緩,。繼服上方14劑，水煎服,，1劑/d,，早晚分服，囑進(jìn)行燕飛鍛煉,，加強(qiáng)腰背部肌肉力量,。
1個(gè)月后電話隨訪，經(jīng)服用中藥和按時(shí)鍛煉后,，腰部疼痛明顯減輕,，麻木較前緩解，囑患者繼續(xù)堅(jiān)持鍛煉,，避風(fēng)寒,，如有不適及時(shí)就診。
按語(yǔ)：患者中年男性,，長(zhǎng)期伏案工作和缺乏鍛煉后腰背肌肉力量薄弱,，易受風(fēng)寒等外邪侵襲?；颊呱噘|(zhì)黯,，舌下脈絡(luò)粗大色黑，是為血瘀之象,，苔白膩及脈弦滑表明體內(nèi)痰濕明顯,，因此中醫(yī)辨證為痰瘀互結(jié)，痰瘀阻滯腰部絡(luò)脈氣血運(yùn)行,，絡(luò)脈痹阻,，不通則痛，因此處千金葦莖湯逐瘀化痰通絡(luò),?；颊哐鲋竺黠@,，因此加入蒲黃、五靈脂增強(qiáng)化瘀止痛之效,；患者右脈弱于左脈,，可能為肝氣太過之象,，因此加入秦艽,、天麻平抑肝氣。2診時(shí)用藥效果已較為明顯,，因此處方不變,，繼服此方鞏固療效，同時(shí)囑患者避風(fēng)寒,，工作時(shí)及時(shí)放松,，調(diào)整姿勢(shì)，而加強(qiáng)腰背部肌肉鍛煉則為重中之重,。
患者,，男，61歲,，初診日期：2020年7月14日,。主訴：腰部疼痛伴右下肢酸痛半年余。現(xiàn)癥見：腰及右下肢酸痛,，久坐久臥時(shí)加重,，活動(dòng)時(shí)減輕，夜輕日重,，無(wú)間歇性跛行,。大便稍稀，小便可,，納眠可,，舌質(zhì)黯，邊有齒痕,，苔薄黃膩,，舌下脈絡(luò)迂曲色紫，脈弦滑,，右脈弱于左脈,。查體：行走自如，蹲起自如,，腰椎活動(dòng)度正常,，咳嗽征（-），右側(cè)臀上皮神經(jīng)出口處壓痛（+）,，L5/S1棘間壓痛（+）,。輔助檢查：腰椎MRI示L5/S1腰椎間盤膨出,，纖維環(huán)部分水腫。西醫(yī)診斷：椎間盤源性腰痛,。中醫(yī)診斷：腰痛病,，痰熱瘀阻。予千金葦莖湯加味,，處方：蘆根30 g,，麩炒薏苡仁30 g，冬瓜子15 g,，桃仁15 g,，乳香9 g，沒藥9 g,，牛膝12 g,。7劑，水煎服,，1劑/d,，早晚分服。如有不適及時(shí)就診,。
2診：2020年7月21日,，服藥2周后右臀部及腰部酸痛明顯緩解，右下肢酸疼仍在,，大小便可,，納眠可，余無(wú)不適主訴,。舌質(zhì)黯,，邊有齒痕，苔黃膩,，舌下脈絡(luò)粗大色瘀,，脈弦滑，右脈弱于左脈,。處方：上方去乳香,、沒藥，改為蘇木6 g,，雞血藤15 g,，7劑，水煎服,，1劑/d,，早晚分服。
3診：2020年7月28日,，服藥2周后腰及右小腿酸痛已經(jīng)不明顯,，大便每日3次,，且不成形，小便可,，納差眠可,。舌質(zhì)黯，邊有齒痕,，苔薄白,，舌下脈絡(luò)稍粗，脈沉緩,。處方：上方加茯苓15 g,，麩炒白術(shù)15 g,。14劑,，水煎服，1劑/d,，早晚分服,。
1個(gè)月后隨訪，患者癥狀基本消失,，囑患者保暖避風(fēng)寒,，加強(qiáng)鍛煉，如有不適及時(shí)就診,。
按語(yǔ)：患者老年男性,。腎陽(yáng)不足，命門火衰,，火不生土,，導(dǎo)致脾氣虛弱，脾不運(yùn)化,，容易產(chǎn)生痰濕,，痰濕停滯體內(nèi)，久而不化,，逐漸郁熱,。舌質(zhì)黯，舌下脈絡(luò)迂曲色紫,，是為血瘀之象,。痰熱與血瘀互結(jié)，阻滯腰部及下肢經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行,，不通則痛,，因此處之千金葦莖湯，同時(shí)加乳香,、沒藥,，增強(qiáng)活血化瘀止痛之效,，配牛膝引藥下行，使藥效直達(dá)病所,，從而清熱滌痰,，活血化瘀。2診時(shí)腰部疼痛已經(jīng)好轉(zhuǎn),，腿部癥狀明顯,，因此將乳香沒藥換成針對(duì)下肢疼痛效果較好的雞血藤、蘇木,，其余不變,。3診時(shí)患者腰部及右下肢酸痛已不明顯，但大便稀不成形,，飲食較差,，此與患者脾氣虛弱，不能正常運(yùn)化水谷有關(guān),，因此在鞏固治療腰腿疼的同時(shí)加上茯苓,、白術(shù)來(lái)健脾益氣止瀉，守方續(xù)進(jìn),，鞏固療效,。
千金葦莖湯是中醫(yī)臨床上的常用經(jīng)典醫(yī)方，在治療肺系疾病時(shí)運(yùn)用廣泛,。高景華教授基于自身的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)中醫(yī)證候的理解將其運(yùn)用于辨證為“痰瘀互結(jié)”的腰椎退行性疾病中,，取得較好的臨床療效。高景華教授在運(yùn)用中醫(yī)藥治療骨傷科疾病時(shí)并不拘泥于疾病本身,，而重視的是疾病的中醫(yī)病機(jī),，體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的辨證論治思維。在臨床特征上,，該類患者多具有受傷史或受寒史,，多為腰部的疼痛伴肢體的麻木、疼痛,，多有肢體的活動(dòng)不利且反復(fù)發(fā)作,、遷延不愈，舌脈上具有舌質(zhì)黯,，苔白膩或黃膩,，舌下脈絡(luò)瘀紫，脈弦滑等特點(diǎn),。高景華教授認(rèn)為,，千金葦莖湯在化痰祛瘀的同時(shí)還有通經(jīng)絡(luò)的功效，這符合骨傷科疾病的肢體經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛的病機(jī)特點(diǎn),，再配合相應(yīng)的藥物加減,，方證相應(yīng)，藥達(dá)病所,。
