研究背景

這項(xiàng)前瞻性觀察性研究包括 50 名腦損傷患者,，他們于 2019 年 8 月至 2020 年 9 月在具有區(qū)域腦血管中心的學(xué)術(shù)三級(jí)轉(zhuǎn)診中心的 ICU 接受了 EVD。本研究招募了患有外傷性或非外傷性腦出血的患者 (n = 83)或腦積水,。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：1）由于運(yùn)動(dòng)或激動(dòng)而導(dǎo)致ICP監(jiān)測(cè)困難（n = 13）,；2) 經(jīng)眶多普勒超聲未觀察到視網(wǎng)膜血管 (n = 2)；3) 年齡小于 18 歲（n = 0）,；4) 由于 EVD 管中的阻塞或功能障礙導(dǎo)致 ICP 測(cè)量不可行（n = 11）,；5) 由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或重癥監(jiān)護(hù)（例如體外膜氧合或低溫治療）未能改變患者體位（n = 7）。納入的 50 名患者包括 39 名沒(méi)有 ICP 增加的患者和 11 名 ICP 增加的患者,。

腦損傷腦室外引流術(shù)后在側(cè)腦室放置導(dǎo)管,。ICP 升高定義為 ICP ≥ 20 mm Hg。在一定程度的腦脊液引流后穩(wěn)定的 ICP 被測(cè)量為滴注室的高度高于由耳屏定義的零水平,?？紤]到與腦室穿刺導(dǎo)管相連的滴注室中的腦脊液振蕩，手動(dòng)測(cè)量最大和最小 ICP 值,。在ICP波動(dòng)較大的情況下,，在患者保持穩(wěn)定的呼吸和放松后測(cè)量值，從中計(jì)算平均值,。腦室造口術(shù)后患者入住 ICU 期間,，在 48 小時(shí)內(nèi)以盲法同時(shí)獲得經(jīng)眶超聲參數(shù)和侵入性 ICP 監(jiān)測(cè)測(cè)量值。一名研究者獨(dú)立評(píng)估 ICP,，而另一名研究者獨(dú)立測(cè)量經(jīng)眶超聲參數(shù),。評(píng)估期間患者保持仰臥位,。此外，通過(guò)連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)記錄收縮壓和舒張壓測(cè)量值,，并用于計(jì)算平均動(dòng)脈壓,。

使用 ACUSON X300 超聲系統(tǒng)（Siemens Medical Solutions USA Inc.）和 7 至 12 MHz 線性陣列換能器測(cè)量經(jīng)眶超聲參數(shù)。將超聲探頭輕輕放置在左右上眼瞼上,。計(jì)算并記錄從雙側(cè)眼睛清晰可辨且符合條件的 3 幅超聲圖像獲得的平均值,，以避免誤切橫截面并減少偽影的影響。接下來(lái),，提取并分析雙邊評(píng)估的詳細(xì)項(xiàng)目的平均值,，包括視神經(jīng)直徑（OND）、ONSDE 和 ONSDI,。這些眼部測(cè)量值是在距視網(wǎng)膜 3 毫米處獲得的,。OND 測(cè)量為軟腦膜內(nèi)的距離。使用兩種方法測(cè)量 ONSD：和包括蛛網(wǎng)膜下腔的ONSD,，定義為蛛網(wǎng)膜下腔直徑（即ONSDE）（圖1）,。蛛網(wǎng)膜下腔包括腦脊液和一個(gè)復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，包括被描述為軟腦膜和硬腦膜之間的高回聲區(qū)域的小梁,。ONSD/ETD 比值的眼球橫徑 (ETD) 是從一只眼球的內(nèi)緣到另一只眼球的內(nèi)緣測(cè)量的,，通過(guò)初始腦 CT 計(jì)算雙側(cè)眼球最大直徑的平均值，因?yàn)镋TD 是一個(gè)常數(shù)值,，CT 上眼球邊緣的輪廓比超聲上更清晰,。

進(jìn)行超聲檢查以確定 CRA 部位并檢查 CRA 和睫狀后動(dòng)脈 (PCA) 中的流速。研究了 CRA 和 PCA 中的 PSV,、早期舒張速度和 EDV,。CRA 和 PCA 中最高的 PSV 和 EDV 用于計(jì)算平均流速 (MFV)，如下所示：EDV + (PSV - EDV)/3,。PI 和阻力指數(shù) (RI) 分別計(jì)算為 (PSV - EDV)/MFV 和 (PSV - EDV)/PSV,。

50 例腦損傷患者中，男性 24 例（48%）,，女性 26 例（52%）,，平均年齡為 60.6 ± 14.9 歲。14 名患者（28%）出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血,，26 名（52%）出現(xiàn)腦出血或腦室出血,，3 名（6%）出現(xiàn)硬膜下血腫，1 名（2%）出現(xiàn)硬膜外血腫,，6 名（12%）出現(xiàn)腦積水,。右側(cè)、左側(cè)和兩側(cè)平均值的 ONSDE 測(cè)量值分別為 4.76 ± 0.42、4.84 ± 0.45 和 5.08 ± 0.46 mm,。ONSDI 測(cè)量值分別為 5.99 ± 0.55,、6 ± 0.53 和 6.06 ± 0.46 mm。CRA 中的 PSV 分別為 21.4 ± 5.8,、20.1 ± 5.8 和 20.6 ± 5.7 cm/sec,；PCA 中的 PSV 分別為 28.4 ± 8.2、26.8 ± 8.1 和 26.5 ± 7 cm/sec,。根據(jù) ICP 監(jiān)測(cè)的經(jīng)眶超聲參數(shù)的差異顯示在表 1,。OND 為 0.9，ONSDE 為 0.889,，ONSDI 為 0.945,，觀察者內(nèi)變異的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為 0.9（p < 0.001）。ONSDE,、ONSDI 和 ONSD/ETD 比率與 ICP 顯著相關(guān)（p = 0.005,、p < 0.001 和 p < 0.001）。特別是,，ONSDI 和 ONSD/ETD 比率與 ICP 密切相關(guān)（R = 0.511 和 0.59,；圖 2）。ONSDE,、ONSDI 和 ONSD/ETD 的四分位數(shù)范圍的中值隨著 ICP 的增加而顯示出相當(dāng)大的差異,，但在多普勒超聲參數(shù)中沒(méi)有差異（圖 3）。CRA 和 PCA 中的 PSV,、舒張?jiān)缙谒俣?、EDV、PI 和 RI 等多普勒參數(shù)與 ICP 無(wú)關(guān)（表 1）,。此外，早期舒張速度未觀察到與 ICP 的關(guān)系,。

平均 ONSD/ETD 比率的 ROC 顯示區(qū)分 ICP 正常和升高的最高能力,，曲線下面積 (AUC) 為 0.897（敏感性 90.9%，特異性 79.5%,，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 55.6%,，陰性預(yù)測(cè)值值 96.9%），如圖4和表 2 所示,。然而,，ONSD 的預(yù)測(cè)能力低于 ONSD/ETD 比率（AUC 0.855），使用 ONSDE 的 ICP 預(yù)測(cè)能力略低（AUC 0.783）,。ONSD/ETD 比率,、ONSDI 和 ONSDE 的截止值分別為 0.264、6.15 和 5.05。

無(wú)創(chuàng)性ICP測(cè)量對(duì)一些臨床病例是有必要的,，經(jīng)眶超聲測(cè)量是一種有效的無(wú)創(chuàng)性ICP測(cè)量方法,。但現(xiàn)有研究中，視神經(jīng)鞘直徑 (ONSD) 測(cè)量中定義邊界的確切方法尚未確定,。本文旨在比較經(jīng)眶超聲測(cè)量的不同方法,。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與不包括硬腦膜的視神經(jīng)鞘直徑相比,，包括硬腦膜的視神經(jīng)鞘直徑更好地估計(jì)了ICP,。視神經(jīng)鞘直徑/眼球橫徑比，包括硬腦膜,，截止值為 0.264,，最能預(yù)測(cè) ICP 增加。這種測(cè)量可能對(duì)需要無(wú)創(chuàng)性 ICP 監(jiān)測(cè)的患者有所幫助,。

與 ONSDE 相比,，ONSDI 與 ICP 的相關(guān)性更高，最準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)指標(biāo)是 ONSD/ETD 比值,。然而,，沒(méi)有經(jīng)眶多普勒超聲參數(shù)與 ICP 相關(guān)。這項(xiàng)研究首次將 ONSDI 和 ONSDE 與侵入性 ICP 測(cè)量進(jìn)行了比較,。ONSDI 和 ONSDE 在兩項(xiàng)研究中同時(shí)進(jìn)行評(píng)估,，并使用腦 CT 和臨床特征的結(jié)果預(yù)測(cè) ICP。

視神經(jīng)鞘復(fù)合體包括視神經(jīng)和視周神經(jīng)鞘,，由軟腦膜,、蛛網(wǎng)膜下腔和硬腦膜組成?？赡芤驕y(cè)量部位而異,，因?yàn)樗哂胁灰?guī)則的輪廓，腦脊液量存在差異,。此外,，與硬腦膜外線相比，蛛網(wǎng)膜下腔外線在超聲檢查中更容易出現(xiàn)模糊,。這種不規(guī)則和模糊的邊界可以解釋為什么 ONSDI 比 ONSDE 更準(zhǔn)確地反映了 ICP,。

ONSD 在某些情況下可能不準(zhǔn)確，例如去骨瓣減壓術(shù)后或急性肝功能衰竭,。通過(guò)去骨瓣降低 ICP 可能會(huì)減少腦脊液分泌,，影響腦脊液流出，并防止減壓手術(shù)后 ONSD 縮小,。相反,，在遭受創(chuàng)傷性腦損傷并接受開顱減壓術(shù)的患者中,，發(fā)現(xiàn) ONSD 與侵入性 ICP 測(cè)量密切相關(guān)。我們研究中沒(méi)有患者接受去骨瓣術(shù),，但通過(guò)去骨瓣術(shù)使 ICP 急劇下降可能不會(huì)導(dǎo)致 ONSD 下降,。此外，急性肝功能衰竭患者的 ONSD 可能不太準(zhǔn)確,，因?yàn)槟X出血或腦積水的患者 ICP 升高的病理生理學(xué)與急性肝功能衰竭患者的病理生理學(xué)根本不同,。

經(jīng)眶超聲最具代表性的偽影是篩板的聲影，硬腦膜,、晶狀體,、視盤和眼部結(jié)構(gòu)也可誘發(fā)偽影（圖 1）。調(diào)整 ONSD 測(cè)量的機(jī)械指數(shù),、熱指數(shù),、增益、灰度和深度等超聲設(shè)置對(duì)于減少偽影至關(guān)重要,。然而,，即使獲得了界限分明的超聲圖像，經(jīng)眶超聲檢查中的電子測(cè)量仍然容易受到來(lái)自眼部結(jié)構(gòu)的偽影的影響,。

使用經(jīng)顱多普勒超聲檢查搏動(dòng)指數(shù)在最近的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中表現(xiàn)不佳,。CRA 多普勒超聲研究表明與 ICP 的關(guān)系較弱。然而,，在本研究中,，盡管 ICP 增加的患者 CRA 的 PSV 和 PI 略有增加，但 CRA 中的 PSV 或 PI 與 ICP 沒(méi)有顯著相關(guān)性,。在一些研究中,，當(dāng) ICP 增加時(shí)，CRA 中的 PSV 不僅增加而且減少,。盡管 CRA 中的血流方向大多與超聲束的方向一致，并且 CRA 與超聲探頭的距離比與 MCA 或 OA 的距離更近,，但由于多種原因，CRA 多普勒超聲不能準(zhǔn)確評(píng)估 ICP , 如心率,、腦灌注壓、動(dòng)脈二氧化碳濃度,、腦阻力和順應(yīng)性、生理變化和觀察者間變異性 (7.5%–14%),。此外,，應(yīng)與超聲束方向?qū)R的視神經(jīng)軸可能會(huì)因患者的眼球運(yùn)動(dòng)而變化。將需要更高的準(zhǔn)確性和更合格的檢查,，以便經(jīng)眶多普勒超聲參數(shù)可以在許多臨床情況下預(yù)測(cè) ICP。