我今天講的是脈學(xué)心悟,。實(shí)際上脈學(xué)心悟在這里有一個(gè)伸縮性,，我就叫悟多少就講多少，悟成什么樣就講成什么樣,，這就是心悟的好處,。

一個(gè)動(dòng)搖的過(guò)程：由舌診轉(zhuǎn)脈診

病例1：舌淡的再障患者,，補(bǔ)氣補(bǔ)血治療無(wú)效

我治過(guò)一個(gè)再生障礙性貧血（簡(jiǎn)稱(chēng)再障）的病人，是個(gè)女孩子,，28歲,。她的面色是蒼白的，舌質(zhì)很淡,，手伸出來(lái)就好像蠟燭似的,，沒(méi)點(diǎn)血色。并有心慌,、氣短,、乏力、頭暈的情況,，而且下肢瘀斑很多,，一層退了一層又起，整個(gè)腿都發(fā)暗了,。

我認(rèn)為這是血虛,，是正氣不足，就用很多補(bǔ)氣補(bǔ)血,、填精益髓的藥物,。人參、鹿茸,、鹿角膠,、龜板膠，都給她用上了,。治了好長(zhǎng)時(shí)間,，毫不見(jiàn)效。舌質(zhì)淡,，應(yīng)該是虛證,，但用了那么多補(bǔ)藥都不見(jiàn)效，看來(lái)只依靠舌診治療是不夠的,。

病例2：脈洪大的再障患者,，清瘟敗毒飲治愈

我還治過(guò)一個(gè)再障的病人，來(lái)就診時(shí)高熱,、出血,、脈洪大，這顯然是一種熱盛表現(xiàn),，所以用大劑的清瘟敗毒飲,。不到一個(gè)月,，發(fā)燒、出血都停止了,，而且血象也上來(lái)了,，三個(gè)月左右，血象就恢復(fù)正常了,。

這種病人是貧血晚期,，舌質(zhì)很淡，如果按照舌象治療就適得其反了,，根據(jù)脈象,，用涼血活血的方法，病人才能好轉(zhuǎn),。

通過(guò)這些類(lèi)似的例子,，我發(fā)現(xiàn)脈、舌與證不一致的病例并不罕見(jiàn),。我開(kāi)始動(dòng)搖了,，從以舌診為主要指征的這樣一種診斷方法，逐漸轉(zhuǎn)向了以脈診為重的方法,。

那以脈診為重有沒(méi)有依據(jù)呢,，有。

舉個(gè)例子,，比如說(shuō)躁脈,，脈摸起來(lái)是躁動(dòng)不安的，“汗出而熱不衰,，脈尚躁盛者死”,，這個(gè)叫“陰陽(yáng)交者死”。后來(lái)我逐漸體會(huì)到脈沉而躁動(dòng)的這種火郁于內(nèi)的脈象,，只要有這種典型的火郁脈,，百分之九十都是火郁證。

而且這個(gè)脈越躁邪之氣越盛,，病越傳變,、發(fā)展、惡化,。要是由躁數(shù)逐漸緩和下來(lái)了,，那么整個(gè)病情就會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，甚至可以根據(jù)躁數(shù)的程度來(lái)判斷發(fā)熱程度,。比如外感發(fā)熱,，體溫大致能燒到多高，能估計(jì)個(gè)八九不離十,。

病例3：摸到躁脈,，判斷孩子還會(huì)發(fā)燒,，且直接預(yù)判39℃

我有一同學(xué)的孩子發(fā)燒住院，第二天早晨查房,，說(shuō)體溫正常，可以出院了,。她不放心,，讓我再給瞧瞧。我一摸脈,，體溫雖然正常了,，但脈是躁盛的，恐怕到下午還得燒,，估計(jì)39℃左右,。不幸言中，到下午又燒起來(lái)了,，體溫就是39℃多,。

憑脈辨證的三個(gè)條件

1、必須要有理論指導(dǎo)

我覺(jué)得《內(nèi)經(jīng)》里面有很多脈的描述非常準(zhǔn)確,、是有深刻意義的,。《內(nèi)經(jīng)》講,，“微妙在脈,，不可不察”“氣口成寸，以決死生”,。而且《內(nèi)經(jīng)》討論脈的專(zhuān)篇有十多篇,，涉及脈的七十多篇。《難經(jīng)》講脈的篇幅占到四分之一,，對(duì)脈也是非常重視的,。

《傷寒》首列就是辨脈法、平脈法,，把脈都擺在重要的突出的位置,。而且看《傷寒論》每一篇的篇首題目，比如辨太陽(yáng)病脈證并治篇,，第一個(gè)字就是辨,，這是中醫(yī)的靈魂。辨什么呢,？無(wú)非就是由表及里,、由此及彼、去偽存真,，就辨這些東西,。

2,、必須要有標(biāo)準(zhǔn)

辨證除了理論指導(dǎo)外還必須要有依據(jù)、有標(biāo)準(zhǔn),。而所有標(biāo)準(zhǔn)里面最重要的就是脈的標(biāo)準(zhǔn),，脈貴和緩，脈緩者為不傳也,，脈數(shù)疾者為傳也,。

脈趨于和緩是正氣來(lái)復(fù)的一種表現(xiàn)。不管你是什么脈,，逐漸趨于和緩,，這個(gè)緩是有胃氣、有神,、有根的表現(xiàn),，外感病如此，內(nèi)傷雜病也是如此,。

3,、辨證要有依據(jù)

依據(jù)就是四診所采集的有關(guān)疾病的一些素材，通過(guò)望,、聞,、問(wèn)、切搜羅的這些來(lái)確定他的證,。這個(gè)證就包括四定——定性,、定位、定量,、定勢(shì),。這就是辨證的過(guò)程。

中醫(yī)的核心是辨證論治,。辨證的核心是證,。那么證怎么確定呢？傷寒論每一篇的題目都有“脈證并治”,。證的確定,，要憑脈來(lái)定。

張仲景以前的文獻(xiàn)中有一篇叫平脈辨證,，從這個(gè)書(shū)名來(lái)看,，平脈辨證，平脈,，平者,，憑也。那個(gè)時(shí)候脈學(xué)相當(dāng)發(fā)達(dá),，可以憑脈來(lái)辨證,。

所以張仲景貫穿全篇的都是以脈學(xué)為重,，而且辨證的總的綱領(lǐng)是“觀其脈證，知犯何逆,，隨證治之”,。古代很多經(jīng)典文獻(xiàn)，都把脈診放在很重要的位置,，這也影響了我的看病方法,，讓我逐漸形成了以脈診為重心的辨證方法。

以脈診為中心的辨證方法

1,、定性

怎么平脈來(lái)定性呢？病的性質(zhì)從大的輪廓來(lái)分無(wú)非就是寒熱虛實(shí),，這些都可以據(jù)脈來(lái)判斷,，一般而言脈實(shí)證實(shí)，脈虛證虛,，脈數(shù)是熱盛,，脈遲則寒。

尤其對(duì)一些危重病人,、病情復(fù)雜的病人,，或者癥狀很少的、沒(méi)有癥狀的病人,。很多西醫(yī)診斷的血脂高,、血糖高的患者沒(méi)什么癥狀，病人也沒(méi)有什么感覺(jué),，那這時(shí)更要重視平脈辨證,。

但脈診里面有兩種脈是需要仔細(xì)掂量的。

第一種脈是脈沉極,、沉遲,、細(xì)、小,、澀,，非常像陰脈，但沉取的時(shí)候,，有一種躁急不寧的表現(xiàn),，那么這種脈不要當(dāng)成陰脈，這是郁閉之極的火郁之脈,，是一種郁脈,，不是陰脈。

第二種就是脈弦長(zhǎng)實(shí)大搏指,，摸起來(lái)又弦又長(zhǎng)又大又有勁,，這么有勁的很像實(shí)證陽(yáng)證。但是假如說(shuō)弦長(zhǎng)實(shí)大搏指而缺乏柔和之象的,，這種反倒是個(gè)虛脈,，實(shí)質(zhì)是真氣渙越，胃氣將絕,。

這種脈看似很有力,，實(shí)質(zhì)是無(wú)胃氣，“有胃氣則生無(wú)胃氣則死”“脈貴和緩”，和緩是有神有根有胃氣,，毫無(wú)和緩之象,，繃硬、彈指那是真氣散泄,，那不是真正的實(shí)證,。

那進(jìn)一步強(qiáng)硬搏指，就成真臟脈了,，真臟脈就是死脈,。

比如真肝臟脈責(zé)責(zé)然如循刀刃，好像摸刀刃似的,，摸刀刃還有和緩之氣嗎,？沒(méi)有了，硬的扛手,。真腎臟脈,，按得如彈石，好像摸到石頭上似的,，石頭上還有什么柔和之氣啊,？真心臟脈,，累累然如循薏苡子，就像摸著穿簾子的苡仁似的,，很硬,，咕嚕咕嚕的，沒(méi)有柔和之氣,。

2,、定位

定位要直達(dá)病所。比如肺熱非要清膀胱熱,，對(duì)不對(duì)呢,？清熱是對(duì)的，但是定位不對(duì),。

關(guān)于病位的判斷不僅要根據(jù)脈象來(lái)判斷,，還要結(jié)合臟腑經(jīng)絡(luò)辨證。比如說(shuō)寸脈旺,，我們定位基本上是這樣,，遵從《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《脈經(jīng)》中“上以候上，中以候中,，下以候下”,，寸脈候上焦，關(guān)脈候中焦，尺脈候下焦,。

一般我們說(shuō)是左邊心肝腎,，右邊肺脾命，不是把臟腑機(jī)械地分到寸關(guān)尺上,。比如上焦寸脈有熱了,，心、肺,、胸膈,，包括咽喉、頭部都在上焦,。這個(gè)熱究竟是在心還是在肺,，光憑脈很難斷定。這時(shí)候就要結(jié)合臟腑辨證,，假如出現(xiàn)咳嗽,、喘，上邊又有熱,，那這就是熱在肺經(jīng),，那就可能是病根。

3,、定量

比如我用石膏來(lái)清肺熱是沒(méi)問(wèn)題的,，但用10g還是用50g、100g,，要根據(jù)病的輕重程度,，病重用少了，杯水車(chē)薪,，無(wú)濟(jì)于事,；病輕，用量太大了,，反倒傷人陽(yáng)氣,。

病的輕重程度也能從脈上來(lái)判斷。比如脈數(shù)是有熱,，脈數(shù)而有力的是熱比較盛,，脈數(shù)而躁實(shí)的熱更盛。所以“脈數(shù)疾者,，為傳也”,，越數(shù)疾，邪氣越盛傳變?cè)娇煸缴钊?。比?span>肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),，脈弦數(shù)而硬,，越弦硬的肝風(fēng)越盛。以平肝潛陽(yáng)法治療后,，脈慢慢緩和下來(lái)了,，那說(shuō)明肝風(fēng)逐漸平息了。

這個(gè)量主要還從脈來(lái)判斷,，從癥狀判斷不見(jiàn)得行,。比如說(shuō)頭痛，有的人耐受性很弱,，說(shuō)我疼得很厲害,，但是脈的變化不是很大。還有的人耐受性很強(qiáng),，脈的變化很明顯,，但是卻不怎么疼。

4,、定勢(shì)

病的發(fā)展趨勢(shì)有三種情況：①是逐漸向愈,，正氣逐漸恢復(fù)，邪氣逐漸消退,，一直到痊愈,；②是病越來(lái)越重，惡化,，一直到死亡,；③是邪正相持，病久不愈,，常年好不了也死不了。像中風(fēng)半身不遂,，就是邪正相持,。

遇到陽(yáng)盛轉(zhuǎn)陰的情況，脈也是逐漸從陽(yáng)脈轉(zhuǎn)成陰脈（脈本來(lái)是滑數(shù)的逐漸轉(zhuǎn)成無(wú)力的）,，至于為什么陽(yáng)盛轉(zhuǎn)陰，壯火食氣嘛,，熱盛耗傷人的正氣,。如果脈越來(lái)越躁盛數(shù)實(shí)，那就是邪氣越來(lái)越盛,，熱氣越來(lái)越盛,；如果脈象逐漸緩和下來(lái)病情會(huì)好轉(zhuǎn)，逐漸弱下來(lái)了就轉(zhuǎn)陰轉(zhuǎn)虛了,。

一個(gè)診斷必須有四個(gè)要素,，也就是定性、定量、定位,、定勢(shì),，合起來(lái)我們可以叫四定，在這四定里面脈診起著決定因素,。

臨床上我是以脈定性,、定位、定量,、定勢(shì),，以脈解癥、以脈解舌,，而且我辨證與施治的過(guò)程中,，脈診貫穿全過(guò)程，占絕對(duì)重要地位,。經(jīng)過(guò)自己臨床實(shí)踐及多次反思,，更堅(jiān)定了我平脈辨證的想法。到現(xiàn)在,，我已經(jīng)形成了以脈診為中心的辨證論治方法,。