痙攣性斜頸是臨床上一種常見的肌張力障礙,，屬于局限性肌張力障礙病的一種，主要是由于胸鎖乳突肌,、斜方肌等頸部肌群自發(fā)性不自主收縮導(dǎo)致異常的姿勢(shì)或者運(yùn)動(dòng),。臨床特點(diǎn)除異常的姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)外常伴有相應(yīng)肌肉的疼痛，由于此病嚴(yán)重影響患者外形,，患者常伴隨有焦慮抑郁等病,，嚴(yán)重影響患者日常工作及生活，加重社會(huì)負(fù)擔(dān),。本文就近年來對(duì)痙攣性斜頸的流行病學(xué),、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制,、診斷及治療方法的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述,，旨在對(duì)臨床醫(yī)生提供診療及研究方面切實(shí)可行的建議。

1. 痙攣性斜頸的流行病學(xué)

痙攣性斜頸是臨床上最常見的局灶型肌張力障礙,，據(jù)調(diào)查顯示在歐洲人群中痙攣性斜頸患病率為5.7/10 萬,，在美國(guó)據(jù)估算患病率約為40/10 萬,，全球發(fā)病率大約為8.9/10 萬,，女性患者多于男性患者，男女病患比例大約為1：1.2,，且痙攣性斜頸可發(fā)生在任何年齡段,，發(fā)病高峰年齡段為40~50 歲。絕大多數(shù)病例呈特發(fā)性的,，約12%的病例呈現(xiàn)家族遺傳史,。同時(shí)痙攣性斜頸同時(shí)也能夠繼發(fā)于其他疾病，且由于不同醫(yī)生對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)及診斷水平的差異,，往往會(huì)有漏診及誤診,，故實(shí)際患病率可能更高。

2. 痙攣性斜頸的臨床表現(xiàn)

痙攣性斜頸因頸部肌肉的不自主收縮而主要表現(xiàn)為頭頸部的運(yùn)動(dòng)增多及姿勢(shì)異常,，表現(xiàn)為頭頸部不自主地扭轉(zhuǎn),、側(cè)傾、前屈和后仰,，常為不同運(yùn)動(dòng)方向,、不同程度的組合。前期患者多表現(xiàn)為頸部肌群感覺異常,，多表現(xiàn)為“推,、拉”感，亦可有疼痛感或不自主扭轉(zhuǎn),，呈陣發(fā)性,，且癥狀逐漸加重,，感覺詭計(jì)能夠緩解。后期則多表現(xiàn)為頭頸部不自主運(yùn)動(dòng)或明顯姿勢(shì)異常,，呈持續(xù)性,。此病臨床表現(xiàn)及病程個(gè)體差異較大，多數(shù)患者起病后癥狀會(huì)呈進(jìn)行性加重,，以前5 年較明顯,，之后保持相對(duì)穩(wěn)定。根據(jù)頭部主要的位置和運(yùn)動(dòng)方向可將痙攣性斜頸分為4 型：

2.1 側(cè)傾型斜頸（laterocollis）頸部肌肉不自主收縮導(dǎo)致頭部向軀體左側(cè)或右側(cè)傾斜,，重者耳部,、顳部與肩膀靠近，多有同側(cè)肩膀上抬現(xiàn)象,。涉及肌群：屈向側(cè)的胸鎖乳突肌,、頭夾肌、頸夾肌,、肩胛提肌,。

2.2 后仰型斜頸（retrocollis）頸部肌肉不自主收縮導(dǎo)致頭部后仰，面部仰天,。涉及肌群：雙側(cè)頭,、頸夾肌、頭,、頸半棘肌和多裂肌,。

2.3 前驅(qū)型斜頸（anterocollis）頸部肌肉不自主收縮導(dǎo)致頭部向胸前屈曲。涉及肌群：雙側(cè)胸鎖乳突肌,、前斜角肌,。

2.4 旋轉(zhuǎn)型斜頸（simple rotary torticollis）為臨床上最常見的一種類型，表現(xiàn)為頸部肌肉不自主收縮導(dǎo)致頭向軀體一側(cè)旋轉(zhuǎn),，根據(jù)肌肉收縮情況又可分為頸肌痙攣和陣攣兩種,。涉及肌群：面部旋向側(cè)的頭夾肌、頸夾肌,、對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌,。

3. 痙攣性斜頸的發(fā)病機(jī)制

3.1 痙攣性斜頸的病因?qū)W研究

痙攣性斜頸可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性痙攣性斜頸的病因尚未闡明,，目前認(rèn)為可能與遺傳,、環(huán)境等多種因素有關(guān)；繼發(fā)性痙攣性斜頸多有明確的病因,，如后腦炎綜合征,、中風(fēng)后肌張力障礙和其他可導(dǎo)致基底神經(jīng)節(jié)損傷的神經(jīng)退行性疾病等。

3.2 痙攣性斜頸的遺傳學(xué)研究

目前的研究已發(fā)現(xiàn)超過20 個(gè)基因（DYT1-DYT25）被證明與原發(fā)性肌張力障礙有關(guān),。其中DYT1（TOR1A）多為全身型肌張力障礙,，雖可出現(xiàn)斜頸,，但并不作為主要癥狀出現(xiàn)；DYT6（THAP1） 和DYT7 （Unknown）與成年人起病的局灶性肌張力障礙有關(guān),；DYT23（CIZ1）,、DYT24 （ANO3）、DYT25 （GNAL） 基因均在痙攣性斜頸患者中檢出,，其基因突變可能導(dǎo)斜頸,，然而基因突變主要發(fā)生在家族性痙攣性斜頸患者。

雖然大多數(shù)遲發(fā)型肌張力障礙患者都是散發(fā)的,，但是都有相似的遺傳基礎(chǔ),，目前為止對(duì)于遲發(fā)型肌張力障礙患者的遺傳結(jié)構(gòu)仍不清楚。近年來的研究發(fā)現(xiàn),，DYT25,、DYT6、DYT1,、DYT23 基因的突變,，可能導(dǎo)致痙攣性斜頸的發(fā)生。

4. 痙攣性斜頸的診斷及鑒別診斷

目前對(duì)于痙攣性斜頸尚無規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn),。不同患者發(fā)病部位,、范圍和肌肉收縮強(qiáng)度存在較大差異，且大多數(shù)患者存在感覺詭計(jì)現(xiàn)象,，因而臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,，臨床上極易發(fā)生誤診或漏診,。

4.1 痙攣性斜頸的診斷

首先確定為肌張力障礙,，再排除繼發(fā)性肌張力障礙，輔檢結(jié)果有參考靠意義,。

4.1.1 臨床表現(xiàn)

對(duì)于痙攣性斜頸的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn),，主要依賴詳細(xì)的病史詢問和體格檢查，尤其是對(duì)患者不自主運(yùn)動(dòng)的觀察和記錄,。

4.1.2 肌電圖檢查

了解受累肌群,，為肉毒素注射及外科手術(shù)治療提供參考依據(jù)。

4.1.3 頸部CT 薄層掃描

精確受累肌群,，以便肉毒素注射及外科手術(shù)的準(zhǔn)確定位,。

4.1.4 滕喜龍?jiān)囼?yàn)

有最新的研究表明滕喜龍?jiān)囼?yàn)可以放大痙攣性斜頸患者的臨床癥狀，但是不會(huì)對(duì)面肌痙攣患者產(chǎn)生影響,，這對(duì)診斷痙攣性斜頸的診斷可能具有指導(dǎo)意義,。

4.2 痙攣性斜頸的鑒別診斷

4.2.1 癔癥性斜頸

常突發(fā)起病，不自主運(yùn)動(dòng)呈多變性,，與感覺不適同時(shí)出現(xiàn),，無感覺詭計(jì),，心理治療后可好轉(zhuǎn)。

4.2.2 繼發(fā)性痙攣性斜頸

有明確的病因,，如腦外傷,、顱內(nèi)感染、毒物接觸等,。多起病突然,，病程進(jìn)展迅速，除頸部肌張力障礙外常伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征,。

4.2.3 其他

包括頸椎病,、關(guān)節(jié)炎、先天性頸肌力量不對(duì)稱,、帕金森病,、顳下頜關(guān)節(jié)綜合證等。

5. 痙攣性斜頸的治療方法

對(duì)于痙攣性斜頸的治療以口服藥物治療,、肉毒素注射,、外科手術(shù)為主，同時(shí)也包括一些其他的治療手段,。

5.1 口服藥物治療

口服藥物治療具有其局限性,，主要藥物包括苯海索、苯二氮卓類,、四苯喹嗪,。苯海索作為經(jīng)典治療藥物，但是其耐受性很低,；苯二氮卓類（常用包括安定及氯硝安定）主要用于減輕肌張力相關(guān)性疼痛,、焦慮及可能的肌張力震顫；四苯喹嗪盡管可能會(huì)有較好的療效,，但因其具有導(dǎo)致抑郁及帕金森的副作用,，所以屬于限制性用藥。目前口服藥物治療對(duì)患者的癥狀改善有限,，療效欠佳,。

5.2 物理治療

包括生物反饋治療、佩戴頸托等,。研究表示單純的物理治療療效欠佳,，局部BoNT 注射聯(lián)合物理治療和單獨(dú)使用BoNT 治療比較TWSTRS 和Tsui 評(píng)分并不會(huì)有很大變化（class Ⅱ，level C）,，但物理治療仍有助于某些患者的癥狀緩解,，如改善殘障、緩解疼痛、延長(zhǎng)BoNT 療效（class Ⅲ and Ⅳ,，level U）等,。

5.3 局部注射肉毒素

肉毒桿菌毒素（BoNT）是一種由肉毒梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的神經(jīng)毒素，作用于神經(jīng)肌肉接頭處運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢的鋅肽內(nèi)切酶,。通過特異性切割位于突觸前膜上的細(xì)胞膜突觸小體相關(guān)蛋白SNAP-25,，干擾神經(jīng)末梢Ca2+的代謝，抑制神經(jīng)末梢乙酰膽堿的量子式釋放進(jìn)入突觸間隙,，引起肌肉的化學(xué)性去神經(jīng)支配,，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，從而引起肌肉松弛,，痙攣緩解,，選擇性使肌肉收縮力降低同時(shí)不完全阻滯隨意收縮以達(dá)到治療目的。

BoNT 是一種較為安全的治療手段,，但其使用也存在潛在的副作用,，包括肌肉無力、呼吸困難,、局部淤青,、口干以及類似流感的癥狀，多數(shù)患者可自行緩解,。其中因A 型肉毒素的不良反應(yīng)發(fā)生率較B 型低,，作用時(shí)間更長(zhǎng)，故BoNT A 使用頻率最高,，B 型只在特殊病例中使用,。相對(duì)于其他治療方法來說，局部注射BoNT A 具有更好的療效及更小的副作用,，其起效快,，作用時(shí)間較長(zhǎng)，副作用小,，重復(fù)性好,，可以更好地提高患者的生活質(zhì)量。局部注射BoNT A 被美國(guó)FDA 及世界絕大多數(shù)指南作為首選治療方案,。一般來說，注射BoNT后多于1 周左右起效,，有效率可達(dá)90%~95%,，持續(xù)時(shí)間因人而異，多為3~4 個(gè)月,，復(fù)發(fā)后需重復(fù)注射,。

對(duì)于首次接受BoNT 治療，應(yīng)在肌電圖引導(dǎo)下進(jìn)行肌肉注射（ClassⅠ，level A）,，對(duì)于BoNT 治療效果欠佳的患者,，使用肌電圖引導(dǎo)可以提高療效（Class Ⅲ，level C）,；同時(shí)對(duì)于目標(biāo)肌肉多點(diǎn)注射比起單點(diǎn)注射具有跟好的療效（Class Ⅲ,，level U）。少部分患者療效不佳可能與肉毒素抵抗,、誤診,、未達(dá)最佳劑量、肌肉選擇錯(cuò)誤,、未進(jìn)行肌電圖描記引導(dǎo),、隨時(shí)間推移疾病的演變、罕見的肌肉模式等有關(guān),。

5.4 頸脊神經(jīng)聯(lián)合副神經(jīng)阻滯

主要針對(duì)側(cè)屈型和旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸的治療,，選擇相應(yīng)的頸脊神經(jīng)和副神經(jīng)阻滯，以阻斷疼痛等刺激的傳導(dǎo),，解除局部肌緊張和痙攣,，以達(dá)到糾正頸項(xiàng)部肌肉的陣攣性或強(qiáng)直性不自主收縮，并消除局部疼痛的目的,。

5.5 外科手術(shù)治療

對(duì)于保守治療不滿意的患者,，可考慮手術(shù)治療，主要包括選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù),、Foerster-Dandy 手術(shù),、立體定向腦深部結(jié)構(gòu)（蒼白球內(nèi)側(cè)、丘腦腹外側(cè)）毀損術(shù),、腦深部結(jié)構(gòu)（蒼白球內(nèi)側(cè)）慢性電刺激術(shù)

5.5.1 選擇性周圍神經(jīng)切斷和肌切斷手術(shù)（二聯(lián)術(shù)）

目前國(guó)際上多采用的外科手術(shù)方法,，包括切斷患側(cè)C1~C5神經(jīng)后支和頸部副神經(jīng)加頸肌，同時(shí)由于旋轉(zhuǎn)型和側(cè)屈型痙攣性斜頸患者的痙攣集群主要分布于一側(cè)頸神經(jīng)后支支配區(qū)域,，手術(shù)切除C1~C5神經(jīng)后支和頸部副神經(jīng)可使得大部分痙攣肌肉得到有效緩解,，故選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)多用于旋轉(zhuǎn)型和側(cè)屈型病例。且切斷神經(jīng)后支并不累積頸前肌群,，不會(huì)損傷咽肌,、膈肌及臂叢，手術(shù)比較安全,，療效可靠,，手術(shù)并發(fā)癥少，但是對(duì)于前支參與支配的痙攣肌群難以達(dá)到較好效果,。

5.5.2 Foerster-Dandy 手術(shù)

傳統(tǒng)神經(jīng)外科手術(shù)方法,，枕后正中入路硬膜下雙側(cè)副神經(jīng)根和C1~C4脊神經(jīng)前根切斷術(shù),，療效較為確切，但由于雙側(cè)C4前根切斷后可導(dǎo)致膈肌麻痹,，且術(shù)后部分患者可喪失頭部自主旋轉(zhuǎn)能力或肩部活動(dòng)能力,、吞咽困難等并發(fā)癥。同時(shí)肌陣攣大于C1~C4范圍時(shí)療效不理想,，且手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)較大,，所以對(duì)臨床手術(shù)醫(yī)生要求較高，在選擇合適的病例,、熟悉局部解剖,、掌握顯微手術(shù)技巧的前提下才能保證療效。目前有報(bào)道顯示采用改良Foerster-Dandy 手術(shù)（枕后正中入路硬膜下雙側(cè)副神經(jīng)根,、C1脊神經(jīng)根切斷,、C2~C4脊神經(jīng)前、后根選擇性部分切斷術(shù)）更加安全有效,。

5.5.3 立體定向腦深部結(jié)構(gòu)（蒼白球內(nèi)側(cè),、丘腦腹外側(cè)）毀損術(shù)

該術(shù)式對(duì)部分患者有效，但有可能帶來偏癱,、失語等嚴(yán)重并發(fā)癥,，且存在復(fù)發(fā)可能性，故臨床上使用較少,，目前已廢棄,，但仍適用于全身性肌張力障礙。

5.5.4 腦深部結(jié)構(gòu)（蒼白球內(nèi)側(cè)）慢性電刺激術(shù)

近年來應(yīng)用較多,，是一種通過植入一種稱為神經(jīng)刺激器的醫(yī)療設(shè)備向大腦中特定的目標(biāo)（蒼白球,、丘腦底核）發(fā)送電脈沖，直接改變大腦的活動(dòng),，可顯著改善肌張力障礙患者的癥狀,，盡管有潛在嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，但其影響一般來說是可逆的,。雖然DBS 用于治療運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)精神疾病具有悠久的歷史,，但其基本原理和機(jī)制仍不清楚，有待進(jìn)一步研究,。

5.6 低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnet stimulation,，rTMS）

一種新型的非侵入性的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，利用低頻rTMS 通過瞬時(shí)電流產(chǎn)生的強(qiáng)大磁場(chǎng),，把磁場(chǎng)作用于大腦皮質(zhì),，抑制大腦局部皮質(zhì)的興奮性，影響多種神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)和釋放,，進(jìn)一步導(dǎo)致局部腦血流和代謝的降低，從而調(diào)節(jié)紋狀體蒼白球直接環(huán)路和間接環(huán)路的興奮性，最終對(duì)痙攣性斜頸患者的癥狀起到改善作用,。

5.7 其他

包括心理治療,、運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、特殊生活技能訓(xùn)練,、感官控制等,。

6. 小結(jié)

痙攣性斜頸是臨床上最常見的一種局限性肌張力障礙，臨床上多隱匿起病,，逐漸加重,，表現(xiàn)為頭頸部不自主運(yùn)動(dòng)，其診斷主要依據(jù)臨床癥狀與體征（排除其他病變引起的繼發(fā)性肌張力障礙及假性肌張力障礙）,。由于此病不僅可導(dǎo)致肌肉痙攣性疼痛,，同時(shí)也對(duì)患者形象有較大影響，嚴(yán)重影響患者日常生活,，導(dǎo)致患者身心受苦,，對(duì)其采取合適有效的治療相當(dāng)重要。

A 型肉毒毒素注射治療是一種效果肯定的方法,，為目前絕大多數(shù)國(guó)家治療痙攣性斜頸的首選,，臨床上主要待解決的問題是如何延長(zhǎng)BTX-A 療效持續(xù)時(shí)間、避免抗體產(chǎn)生,，同時(shí)結(jié)合口服藥物治療,、支持治療，對(duì)于癥狀嚴(yán)重而其他治療無效的患者可采用手術(shù)治療,，可明顯改善痙攣性斜頸的預(yù)后,，提高勞動(dòng)能力及生活質(zhì)量，除上述治療方法外也有諸如經(jīng)顱磁刺激等具有應(yīng)用前景的新型治療手段,。對(duì)于任何一種疾病的治療,，包括痙攣性斜頸的治療應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化，真正從患者實(shí)際病情出發(fā),，而不是對(duì)不同的病例采用單一的治療方法來實(shí)施千篇一律的治療,，需要我們?cè)趯?shí)踐中不斷進(jìn)行完善，為不同患者選擇最合適的治療方案,。雖然目前對(duì)于痙攣性斜頸仍缺乏特異性的治療手段,，但隨著大家對(duì)病因、發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步研究,，將會(huì)對(duì)痙攣性斜頸有更加全面的認(rèn)識(shí),，從而發(fā)現(xiàn)特異性的治療方法。