（一）危險(xiǎn)因素的分級(jí)預(yù)防

如果早期預(yù)防,、及時(shí)處理,，50%以上的足潰瘍是可以避免的。因此,，早期干預(yù)對(duì)預(yù)防糖尿病足潰瘍有著極其重要的意義,。而如何對(duì)糖尿病足高危患者進(jìn)行規(guī)范化,、專業(yè)化的連續(xù)無縫隙服務(wù),，是現(xiàn)如今臨床醫(yī)學(xué)必須解決的問題。

糖尿病足分級(jí)預(yù)防管理主要是依據(jù)糖尿病足嚴(yán)重程度進(jìn)行疾病分層管理，而糖尿病足嚴(yán)重程度的劃分是根據(jù)Wagner分級(jí)法,，其中Wagner 0級(jí)患者,，即有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無潰瘍,，是足病預(yù)防重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象,。所以又對(duì)處于Wagner 0級(jí)患者進(jìn)一步分層，其劃分是根據(jù)IWGDF公布的糖尿病足處治和預(yù)防指南中的足病危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層的,。因此總共可分5層,，每層管理主要由評(píng)估、分層,、干預(yù)及結(jié)果反饋4個(gè)部分組成,。

1.糖尿病足Wagner 0級(jí)：評(píng)估時(shí)可通過10g Semmes-Weinstein單絲按壓足底10個(gè)部位、128Hz音叉,、針刺及棉花輕觸足背等來判斷周圍神經(jīng)是否病變,，踝臂指數(shù)（ABI）來判斷周圍動(dòng)脈是否病變，同時(shí)還需評(píng)估足部是否畸形,、足部皮膚狀況及足病史等,。Wagner 0級(jí)可分為低危足和高危足，其中高危足可分為三個(gè)等級(jí),。整個(gè)干預(yù)過程及結(jié)果反饋主要由社區(qū)的糖尿病足病師執(zhí)行,。同時(shí)以社區(qū)為中心，建立與醫(yī)院,、門診及家庭便捷轉(zhuǎn)診通道,。

（1）糖尿病低危足組：糖尿病低危足是指無周圍神經(jīng)病變、無周圍動(dòng)脈病變,、無足部畸形及足病史,。主要干預(yù)措施是教會(huì)自我足部護(hù)理技能，其中包括每日足部檢查（是否有皮膚破損,、疼痛,、顏色異常、腫脹,、趾間糜爛等）,，日常足部清洗尤其是清洗后擦干足趾縫，鞋襪建議,，演示正確的修剪足趾甲方法等,。社區(qū)糖尿病足病師可對(duì)其進(jìn)行一年一次的家庭訪視。

（2）糖尿病高危足組：

1）糖尿病高危足1級(jí)：糖尿病高危足1級(jí)是指有周圍神經(jīng)病變,、無周圍動(dòng)脈病變,、無足部畸形及足病史,。評(píng)估時(shí)用10g Semmes-Weinstein單絲按壓足底10個(gè)部位，至少有1個(gè)部位無法感知,，128Hz音叉判斷結(jié)果陰性,。

足部常規(guī)護(hù)理干預(yù)：指導(dǎo)告知如何避免足部外傷、足部皮膚護(hù)理（預(yù)防皮膚干燥,、真菌感染）,、每日足部檢查、每日足部清洗（水溫,、時(shí)間的控制）、足底壓力檢測,、鞋襪建議（由糖尿病足病師根據(jù)患者足底壓力分布特點(diǎn)制作個(gè)性化鞋及鞋墊）,、運(yùn)動(dòng)治療指導(dǎo)、由糖尿病足病師修剪足趾甲,、去除胼胝和雞眼,、治療趾甲內(nèi)嵌等。干預(yù)對(duì)象除患者外,，還應(yīng)包括家屬,，因?yàn)榧覍倏善鸬蕉酱俸蛥f(xié)助作用。社區(qū)糖尿病足病師可對(duì)其每隔6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估及結(jié)果反饋,。

2）糖尿病高危足2級(jí)：糖尿病高危足2級(jí)是指有周圍神經(jīng)病變和周圍動(dòng)脈病變和/或足部畸形,；或患者為文化程度低、接受能力差的獨(dú)居老年人,。評(píng)估時(shí)無法觸及足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈或ABI＜0.80,，觀察到足部畸形。

足部常規(guī)護(hù)理干預(yù)：除包括糖尿病高危足1級(jí)的足部常規(guī)護(hù)理干預(yù)外,，還需對(duì)發(fā)現(xiàn)有缺血癥狀和體征的患者與醫(yī)院血管外科醫(yī)師聯(lián)系進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療,，對(duì)由于足部畸形（如錘狀趾、爪形足,、外翻）感覺太緊,，或存在足部受壓的表現(xiàn)（如充血、胼胝,、潰瘍）的患者,，可依據(jù)糖尿病足病師建議穿特殊制作鞋墊和矯形器。社區(qū)糖尿病足病師可對(duì)其每3個(gè)月進(jìn)行評(píng)估及反饋,。

3）糖尿病高危足3級(jí)：糖尿病高危足3級(jí)是指有足病史,。評(píng)估足病史是指既往有潰瘍史或截肢。

足部常規(guī)護(hù)理干預(yù)：除包括糖尿病高危足1級(jí)的足部常規(guī)護(hù)理干預(yù)外,，重點(diǎn)觀察皮膚是否破損,、顏色變化,、是否有感染征象等，如果觀察到急性外傷要發(fā)展到潰瘍應(yīng)立即轉(zhuǎn)診,。社區(qū)糖尿病足病師可對(duì)其每1～3個(gè)月進(jìn)行評(píng)估及反饋,，對(duì)于行動(dòng)不便的患者可對(duì)其進(jìn)行家庭訪視。

2.糖尿病足Wagner 1～5級(jí)：糖尿病足Wagner 1～5級(jí)患者的足部已出現(xiàn)破潰或感染,，可根據(jù)疾病嚴(yán)重程度選擇住院全身治療,，或門診/社區(qū)進(jìn)行傷口換藥。糖尿病足自身特點(diǎn)決定了糖尿病足患者住院時(shí)間長,，醫(yī)療費(fèi)用高,。所以，患者可在住院治療病情大有好轉(zhuǎn)后,，選擇門診或社區(qū)進(jìn)行傷口換藥確保治療的持續(xù)性,。因?yàn)樘悄虿∽闶翘悄虿÷圆l(fā)癥在足部的集中表現(xiàn)，它的治療涉及多方面因素的綜合治療,，所以住院治療時(shí)需要組建以糖尿病足病師為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì),，而傷口換藥主要由糖尿病足病師負(fù)責(zé)。

3.建立完善的足部醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)：有效地開展糖尿病足預(yù)防工作需要教育,、篩查,、評(píng)估、處理危險(xiǎn)因素,、治療和審查的系統(tǒng)和指南,。完善的教育系統(tǒng)不僅要有糖尿病足專科護(hù)士定期給患者和家屬提供健康指導(dǎo),，還要為醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員,、初級(jí)保健工作者和社區(qū)保健工作者組織開展繼續(xù)教育和技術(shù)培訓(xùn)，例如,，推廣“尼龍絲與音叉篩查周圍神經(jīng)病變”篩查技術(shù),，修治胼胝、雞眼,、嵌甲等足病治療技術(shù),，平衡足底壓力的方法等，逐步為我國培養(yǎng)出防治糖尿病足的專業(yè)人才,。篩查和評(píng)估則由社區(qū)保健工作者完成,，根據(jù)每位患者的健康檔案定期進(jìn)行足部危險(xiǎn)因素檢測，評(píng)估患者自我管理能力,、接受程度及是否有足夠的自我保護(hù)技巧,。處理危險(xiǎn)因素的措施有適當(dāng)鞋襪、足部日常檢查,、血糖監(jiān)測與控制和及時(shí)有效的治療等,。對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行治療時(shí),，應(yīng)建立社區(qū)到綜合醫(yī)院的綠色轉(zhuǎn)診通道，綜合性醫(yī)院足病專家負(fù)責(zé)制訂治療方案,，社區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)常規(guī)治療和管理,；患者病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療。綜合性醫(yī)院在治療時(shí)應(yīng)以相關(guān)指南為指導(dǎo),，結(jié)合糖尿病足病?？浦行奶攸c(diǎn)，建立規(guī)范的診療和護(hù)理路徑,。最后審查所有相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)以保證當(dāng)?shù)貙?shí)踐符合可接受的標(biāo)準(zhǔn),，且這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)所形成的系統(tǒng)要適應(yīng)患者長期護(hù)理的需求。糖尿病足潰瘍的處置是由多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)來完成的,，這是國際糖尿病足工作組和許多糖尿病足及相關(guān)學(xué)科專業(yè)人員的共識(shí),。但如果一開始不能建立一支全面的隊(duì)伍，也應(yīng)逐漸建立這樣一支隊(duì)伍,，在不同階段引進(jìn)不同的專業(yè)人員,，這支隊(duì)伍至少要有糖尿病足?？谱o(hù)士和足病師,。

（二）全身性危險(xiǎn)因素的預(yù)防

全身性危險(xiǎn)因素的預(yù)防中，最為重要的一環(huán)就是控制好血糖,。

1.限制飲食：服用降糖藥物不可替代一切生活注意事項(xiàng),，不可放松飲食限制；控制主食米,、面等碳水化合物,，不宜以肉類進(jìn)行補(bǔ)償，不可隨意進(jìn)食紅薯,、馬鈴薯等,；飲食要規(guī)律，若一餐未進(jìn)食,，下餐也不可大量進(jìn)食,。

2.注重運(yùn)動(dòng)效果：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要真正達(dá)到鍛煉目的；如果有些疾?。ㄐ哪X血管病,、眼底病、足?。┯绊懖荒苓\(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)量不能達(dá)標(biāo),，應(yīng)從飲食、藥物方面進(jìn)行調(diào)整,。

3.避免情緒波動(dòng)：避免因血糖控制不穩(wěn)或工作,、家庭等方面導(dǎo)致心情不暢,，情緒波動(dòng)，引起血糖波動(dòng),；避免因患糖尿病足恐怖截肢而影響生活,，避免長期憂郁。

4.遵守服藥規(guī)定：不因工作忙碌而漏服,，按進(jìn)餐時(shí)序服藥,。口服降糖藥物繼發(fā)失效后,，及時(shí)起始胰島素治療,。隨著病程延長，胰島細(xì)胞受損越來越重,，其功能逐漸衰退,。單服口服降糖藥已不能促進(jìn)胰島素分泌或外周利用，需配合或改用胰島素治療,。必要時(shí)啟用胰島素泵治療,。

5.預(yù)防和控制感染：糖尿病患者容易合并多種感染，如肺部感染,、泌尿系感染,、皮膚感染、糖尿病足潰瘍感染等,，都能導(dǎo)致血糖升高,。感染與血糖之間相互影響，血糖越高感染越難控制,，感染越嚴(yán)重,，血糖也越高。

（一）[足母]外翻的處理

[足母]外翻（hallux valgus）是指第1跖骨內(nèi)翻,、趾斜向外側(cè)，趾骨和第1跖骨的關(guān)節(jié)傾斜超過15°,，是一種常見的向足外側(cè)過度傾斜,、第1趾骨各內(nèi)收的前足畸形，又稱“大腳骨”或“大觚拐”,。[足母]外翻畸形是足的一種常見病,，始于青年，發(fā)病率很高,，文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)20%～50%,。男女比例為1∶（9～15）。早期除外觀不美麗,、選鞋困難及容易損壞鞋形外,，還沒有給人們帶來太多的不適癥狀,。但隨著年齡增長，[足母]外翻畸形程度的加重,，會(huì)產(chǎn)生很多嚴(yán)重的并發(fā)癥,，如[足母]囊炎腫、足底筋膜炎,、爪形趾,、雞眼、足墊,、扁平足,、橫弓塌陷等，這些并發(fā)癥的發(fā)生不僅影響足部功能,，產(chǎn)生疼痛,，還嚴(yán)重影響生活和工作，甚至因雙足受力不平衡引發(fā)人體負(fù)力線的改變,，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié),、骨盆移位，引起腰酸,、背痛,、頸椎不適等一系列疾病。穿高跟尖頭鞋是[足母]外翻形成的主要因素之一,，一些全身性疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等,，特別是老年性骨關(guān)節(jié)炎也是引起[足母]外翻的因素,。此外，還與遺傳,、足結(jié)構(gòu)的異常相關(guān),。

[足母]外翻病因主要有：①遺傳因素；②長久站立或行走過久,、負(fù)重過度,；③經(jīng)常穿尖頭鞋或高跟鞋。

[足母]外翻的發(fā)病與遺傳有關(guān),，女性患病率高,，何時(shí)開始穿高跟鞋對(duì)女性[足母]外翻患病有重要影響。父母有[足母]外翻,，子女患[足母]外翻的概率明顯增大,。此外，女性足部韌帶較男性弱,，在同等遺傳條件下,，更易發(fā)生[足母]外翻,。若站立過久，行走過多,，經(jīng)常穿高跟或尖頭鞋時(shí),，第1楔骨和跖骨承受壓力超過25%，促使第1跖骨向內(nèi)移位,，引起足縱弓和橫弓塌陷,，[足母]趾因[足母]收肌和[足母]長伸肌牽拉向外移，第1,、2跖骨間的夾角加大,。第1跖骨頭在足內(nèi)側(cè)形成一骨贅，[足母]外翻逐漸加重,，第2足趾被[足母]趾擠向背側(cè),，趾間關(guān)節(jié)屈曲，形成錘狀趾,。青少年期是身體骨骼結(jié)構(gòu)形成的關(guān)鍵時(shí)期,，此時(shí)兒童的軟組織相對(duì)較松弛，骨骼迅速發(fā)育,，身高增長,，身體結(jié)構(gòu)尚未定型。若此時(shí)過早穿高跟鞋,，則高跟尖頭鞋將前足緊緊地包裹著,，使足趾處于一種病理狀態(tài)，并觸發(fā)一系列的[足母]外翻發(fā)生機(jī)制,，導(dǎo)致最終形成[足母]外翻,。第1跖骨內(nèi)移后，使得該處極為隆起,，容易與鞋形成摩擦,，天長日久，該處皮膚和皮下有關(guān)組織增厚,、紅腫,，滑囊形成，而產(chǎn)生囊炎,。引起疼痛,、局部潰爛后可造成感染，[足母]外翻畸形患者因?yàn)榍白闵锪W(xué)發(fā)生異常,，很多合并有足底部胼胝或雞眼,。

[足母]外翻重在預(yù)防，非手術(shù)療法和手術(shù)療法均可取得較好的療效。因此,，做好預(yù)防工作十分重要,。防止平足癥，穿合適的鞋子,，可防止[足母]外翻的發(fā)生和發(fā)展,。輕度[足母]外翻可在第1、2趾間夾棉墊,，夜間在[足母]趾內(nèi)側(cè)置一直夾板,，使[足母]趾逐漸變直。同時(shí)應(yīng)用矯形鞋或平足鞋墊矯正平足癥,?；螄?yán)重且已并發(fā)滑囊炎者，可行滑囊骨贅切除,，重疊縫合跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊,，內(nèi)收肌腱切斷術(shù)和第1跖骨截骨術(shù)。

具體防治措施如下：

1.避免穿著尖頭高跟鞋,，走路時(shí)可穿有足弓支撐的專業(yè)健康鞋,，當(dāng)睡覺時(shí)可配合[足母]外翻矯正帶或矯正器。選擇一雙合適的鞋子,，如鞋跟不要太高,、鞋頭要寬松一些，使足趾在里面有一定的活動(dòng)空間,，使其感受不到任何壓力,，尤其不能穿尖而瘦的高跟鞋。對(duì)于輕度患者,，可以用負(fù)跟鞋進(jìn)行前足減壓,。這種負(fù)跟鞋的特征是鞋底前高后低，常用于平足癥的保守治療,，減輕足弓壓力,，前高后低的負(fù)跟鞋更有利于減輕前足[足母]趾關(guān)節(jié)的壓力,，可防止病情加重和惡化,，有利于囊腫的回納。適用于沒有手術(shù)指征的患者,。

2.做赤足運(yùn)動(dòng),，加強(qiáng)足底肌肉力量，防止[足母]外翻惡化,。

3.每日用手指將[足母]趾向內(nèi)側(cè)掰動(dòng),，也可以有效地防止[足母]外翻病情加劇。

4.借助矯形器械，如[足母]外翻矯正帶（分日用,、夜用矯正帶）,。長期佩戴[足母]外翻矯正帶，對(duì)[足母]外翻有很好的治療效果,。

5. [足母]外翻嚴(yán)重,、無法矯正時(shí)，應(yīng)采取手術(shù)治療,。

6.術(shù)后需穿健康鞋,，但要間歇性佩戴[足母]外翻矯正帶，預(yù)防[足母]外翻復(fù)發(fā),，負(fù)跟鞋較為適宜,。

（二）胼胝的預(yù)防及護(hù)理

胼胝為非穿透性、局限性表皮角化過度的增厚物,。發(fā)生原因主要是足部結(jié)構(gòu)及功能異常,，如跖、趾骨高低不平,，反常距下關(guān)節(jié)后轉(zhuǎn),，使骨隆突部位的皮膚長期受到擠壓、摩擦等機(jī)械損傷作用,，不合足的鞋襪及年齡老化致足部變形更加重局部的壓迫,，該處皮膚角質(zhì)層逐漸增生變厚。其病理變化主要是病變部位圍繞致密的角質(zhì)層所形成,，無穿透性角質(zhì)中心核,，常有彌漫性肥厚表現(xiàn)，去除壓力后,，可自行消失,。

胼胝被認(rèn)為是糖尿病足潰瘍的早期重要預(yù)測指標(biāo)，胼胝感染,、破潰已成為導(dǎo)致糖尿病足潰瘍甚至肢端壞疽最常見,、最嚴(yán)重的誘發(fā)因素；有報(bào)道發(fā)現(xiàn),，82.4%的糖尿病足潰瘍患者在潰瘍出現(xiàn)前有胼胝形成,；糖尿病合并神經(jīng)病變及缺血患者胼胝部出現(xiàn)潰瘍的相對(duì)危險(xiǎn)度可增加11倍；而另一項(xiàng)橫斷面調(diào)查則發(fā)現(xiàn),，有胼胝形成的感覺異?；颊甙l(fā)生足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)增加近77倍，對(duì)這些患者進(jìn)行隨訪后發(fā)現(xiàn),，潰瘍僅出現(xiàn)在胼胝部位,。因此，正確認(rèn)識(shí)、預(yù)防并處理胼胝成為預(yù)防足部壞疽的重要措施,。

胼胝常見于受壓部位,，尤其好發(fā)于掌跖和距下關(guān)節(jié)的骨性隆起部位，外觀為扁平或隆起的局限性片狀角化增厚板,，呈黃白色,，質(zhì)堅(jiān)硬，可清楚觀察到表面皮紋,；胼胝增大或足的畸形,，如平足癥、弓形足,、錘狀趾等致足壓力點(diǎn)改變造成胼胝增大加深時(shí)可發(fā)生疼痛,，尤其行走時(shí)疼痛加重；部分患者甚至出現(xiàn)表皮裂縫合并胼胝形成,。

胼胝是重要的潰瘍前期損傷,。神經(jīng)性足的胼胝通常堅(jiān)硬、干燥,，可導(dǎo)致胼胝下組織壓力性壞死,、形成潰瘍；神經(jīng)缺血性足也會(huì)形成胼胝,，但比較薄,、比較光滑。胼胝變厚,、胼胝內(nèi)出現(xiàn)小的血斑點(diǎn),，完全清除胼胝表層后發(fā)現(xiàn)其深層呈白色且被泡軟，或發(fā)現(xiàn)上皮內(nèi)水皰常為潰瘍前期的征象,，提示即將出現(xiàn)潰瘍,。

最近的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過50%的糖尿病患者未接受過醫(yī)生的足部檢查,，而28%患者未接受過足病相關(guān)教育,。應(yīng)使患者定期接受教育，每天進(jìn)行足部檢查,，培養(yǎng)正確而健康的足部護(hù)理及穿鞋習(xí)慣,。對(duì)高危足患者建議根據(jù)測壓系統(tǒng)使用定制標(biāo)準(zhǔn)鞋及鞋墊，以有效減輕足部（跖?。└邏?，預(yù)防足潰瘍。

常規(guī)足部護(hù)理：每日洗浴時(shí)要洗腳,，保持趾間干燥；用中性肥皂，洗完后仔細(xì)漂凈雙腳,；泡足時(shí)間不要太長,，否則會(huì)導(dǎo)致皮膚更加干燥；對(duì)于干性皮膚,，可適當(dāng)涂抹潤膚膏（護(hù)手霜,、花生油、橄欖油等）,，趾間避開,；同時(shí)鼓勵(lì)穿合適的鞋襪；而對(duì)于濕性皮膚,，則使用收斂劑或止汗劑（如氯化鋁）可能會(huì)有效,；此外應(yīng)避免赤足行走。

出現(xiàn)前述潰瘍前期警惕征象,，應(yīng)盡快至糖尿病足病師處就診,，由糖尿病足病師清創(chuàng)切除過度角化的胼胝，并配合定制鞋,、鞋墊或矯形器等減壓設(shè)備使足部壓力從胼胝等部位分散,，有效減輕或重新分布足部高壓，進(jìn)而降低潰瘍發(fā)生,?；颊卟粦?yīng)自行切除胼胝，也不宜購買所謂雞眼或胼胝去除劑,，否則可能損傷皮膚導(dǎo)致足部感染,。對(duì)不能去糖尿病足病師處就診的糖尿病足患者，可通過溫鹽水浸泡,，用浮石或尼龍清潔墊摩擦胼胝區(qū)域以減少厚度,；48小時(shí)內(nèi)盡可能少走路；若足部出現(xiàn)滲液或組織損傷,，應(yīng)及時(shí)去?？凭驮\。

對(duì)于皮膚裂縫合并胼胝,，應(yīng)清除深裂縫邊緣的胼胝,，用免縫膠帶將裂縫綁在一起以加速愈合；足后跟部裂縫的患者應(yīng)避免穿無后根鞋,；胼胝增大,、較深、疼痛影響行走和工作者,，或由足部畸形或趾骨突出引起者,，必要時(shí)可采取手術(shù)切除治療,。

（三）甲癬的預(yù)防及護(hù)理

甲癬（甲真菌病）是趾指甲感染最常見原因（超過50%）,；占皮膚癬菌病的30%,，在正常人群中的發(fā)病率達(dá)3%～13%，并與年齡增加相關(guān),，據(jù)統(tǒng)計(jì)超過30%的患者年齡在60歲以上,；而且易復(fù)發(fā)，其發(fā)病與穿潮濕,、不透氣鞋,，多汗、反復(fù)趾指甲損傷,、遺傳基因缺陷,、皮膚真菌感染、周圍血管病變,、免疫缺陷及糖尿病等有關(guān),。一項(xiàng)研究顯示，糖尿病患者發(fā)生甲癬感染的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的2.77倍,，相比糖尿病無甲癬者,，合并甲癬者有更高的二次感染率（16% vs.6%）、壞疽和/或潰瘍發(fā)生率（12.2% vs.3.8%）,。

甲癬90%致病菌為皮膚癬菌屬,，如發(fā)癬菌屬、小孢子菌及表皮癬菌屬,；僅10%由非皮膚癬性真菌引起,；不同皮膚癬菌屬常可引起不同的臨床癥狀,，據(jù)此可分為以下幾種典型的甲真菌病,。

1.遠(yuǎn)端指（趾）甲下甲癬：其感染一般由周圍皮膚的皮癬菌病啟動(dòng)，最主要形式為遠(yuǎn)側(cè)甲下甲癬,，發(fā)病率較指（趾）癬高2倍,，最初累及遠(yuǎn)端甲床，使受累趾甲和甲床逐漸發(fā)生分離,，病變甲可變脆,、易折斷，繼而累及甲板下方,；指（趾）甲顏色由黃白色到棕褐色不等,，趾或足底皮膚也可受累，有特征性的糠麩樣,、鱗屑性,、紅斑性,、界線清楚的斑片。主要致病菌為紅色癬菌,。另有一種甲內(nèi)型甲癬,，僅僅侵及指（趾）甲板,，而無甲分離及過度角化現(xiàn)象,。

2.白色淺表型甲癬：常為甲板表面受累，呈白堊樣表現(xiàn),，有時(shí)指（趾）甲會(huì)出現(xiàn)白色孤島樣損害,，由須毛癬菌、頭孢菌屬,、曲霉菌等感染引起,。須毛癬菌性白甲是淺表性甲感染的一種類型，該真菌可引起甲板上或甲板內(nèi)小粉筆樣白點(diǎn)而得名,，要想除掉滋生真菌的甲板,，不僅要刮掉其表面，而且要去除其下方的正常甲板,。

3.近端甲下型甲癬：一般從近端甲床溝侵犯,，引起指（趾）甲發(fā)白，由紅色毛癬菌和玫瑰色毛癬菌引起,，可以是人類免疫缺陷病毒（HIV）感染或其他免疫抑制性疾病的病征,，需加以排除；此外,，亦可繼發(fā)于趾間念珠菌病引起的甲溝炎,。

4.念珠菌性甲癬：侵犯整個(gè)甲板，見于患慢性皮膚黏膜念珠菌病的患者,，由白念珠菌引起,；常有甲溝炎，開始于甲側(cè)面或近側(cè)甲,，并可擠出少量膿液,，鄰近甲小皮（甲床表面）呈現(xiàn)粉紅色，腫脹,，并有壓痛,。甲的鄰近部分變黑，有嵴,，并與甲床分離,，以后整個(gè)甲板可分離。指甲感染較多見于趾甲,，合并甲溝炎是其特征,。

以上4種甲癬最終可導(dǎo)致整個(gè)趾甲破壞,，引起全營養(yǎng)不良性甲癬。

甲癬可通過典型臨床癥狀如甲床角化過度,、甲板增厚,、KOH染色后鏡檢觀察到具隔膜的菌絲和芽胞有助于診斷；一些病例尚需通過指（趾）甲碎屑培養(yǎng)（標(biāo)本從感染甲的近端獲得）來確診,；近年來隨著分子基因分析方法的開展,，亦可通過RFLP分析真菌DNA以協(xié)助診斷；有以下癥狀常提示持續(xù)甲癬存在：如甲板內(nèi)或下方出現(xiàn)白色,、黃色,、橙色、褐色條紋或斑,；側(cè)甲板松離,，伴甲下碎屑。

保持環(huán)境清潔干燥,，預(yù)防潮濕,，教育患者注意控制甲的生長速度；對(duì)病變指（趾）甲進(jìn)行局部治療,；注意預(yù)防手足癬,、體癬及股癬，出現(xiàn)癥狀時(shí)及時(shí)治療,；治療糖尿病等基礎(chǔ)疾?。幻刻煸谛瑑?nèi)使用抗真菌噴霧劑或粉劑,；對(duì)與患者緊密接觸者進(jìn)行檢查并及時(shí)處理,；保持足部涼爽和干燥清潔，在泳池或更衣室內(nèi)穿FLIP FLOPS,；鼓勵(lì)正確的穿鞋習(xí)慣：選擇寬松鞋,，限制使用高跟鞋或窄底鞋以避免對(duì)正常甲的保護(hù)屏障造成損傷；破壞甲板和甲床間的緊密性,；規(guī)律修剪指（趾）甲,，平直剪甲，避免游離緣呈圓形或V形,；日常生活中,，注意個(gè)人衛(wèi)生用品應(yīng)專人專用，避免在患者與正常人間共用指（趾）甲鉗或銼刀等設(shè)備,；一般對(duì)癥治療包括定期減小或削薄增厚角化的趾甲（由糖尿病足病師用手術(shù)刀片完成）,，不可自行處理，否則可引起局部皮膚損傷,、感染,，甚至引起骨髓炎導(dǎo)致截肢,；或者使用40%尿素乳膏封包法軟化、去除病甲,；局部直接應(yīng)用抗真菌藥,，如局部5%阿莫羅芬搽劑和強(qiáng)碘；治療應(yīng)堅(jiān)持到新甲形成,，大概需要6～12個(gè)月（指甲形成周期為4～6個(gè)月,，趾甲為12～18個(gè)月）。

只有當(dāng)感染引起全身不適癥狀或痛苦時(shí),，才考慮積極的全身治療,。在治療前還要考慮到如下因素：致病病原體,，對(duì)抗真菌藥物的敏感性,，患者合并的其他疾病，藥物相互作用及副作用,，患者的年齡,、依從性及費(fèi)用等。全身治療：有研究顯示,，依曲康唑200mg每日1次,，連續(xù)6周，聯(lián)合5%鹽酸阿莫羅芬搽劑（每周1次,，連續(xù)6個(gè)月）可達(dá)到84%的真菌學(xué)和臨床治愈率,；12周后，治愈率可達(dá)到94%,。另一項(xiàng)7年隨訪研究則顯示,，特比萘芬250mg每日1次、連續(xù)6個(gè)月,，伊曲康唑400mg每月使用1周,、連續(xù)3個(gè)月的沖擊療法具有更低的復(fù)發(fā)率（11.9% vs.35.7%）；對(duì)于難治性甲病或易復(fù)發(fā)者,，可考慮在3個(gè)月全身治療結(jié)束后,，在6個(gè)月和9個(gè)月時(shí)給予全身藥物臨時(shí)沖擊治療以減少復(fù)發(fā)率。新興的電離子透入法,、激光打孔法等可促進(jìn)藥物有效滲入病變部位發(fā)揮更持久作用,。對(duì)于甲癬常合并甲溝炎：急性者由細(xì)菌感染引起，疼痛,，有膿液分泌,，需引流膿液，并適當(dāng)應(yīng)用抗生素,；慢性甲溝炎通常由白念珠菌引起,，治療上亦可使用上述藥物,；對(duì)于趾間真菌感染（足癬）引起的皮膚潮濕、發(fā)白糜爛,，可予克霉唑噴劑（含1%克霉唑的異丙醇）局部應(yīng)用,，效果較好。

對(duì)于藥物治療失敗或因藥物不良反應(yīng)無法繼續(xù)服用者,，可以采用光動(dòng)力學(xué)療法,。有報(bào)道顯示，用準(zhǔn)分子激光或波長為630nm的寬帶紅光照射配合局部使用40%尿酸和5-氨基乙酰丙酸可發(fā)揮較好的療效,。

治愈標(biāo)準(zhǔn)：100%甲癬臨床癥狀消失（無須真菌學(xué)檢查結(jié)果）或真菌實(shí)驗(yàn)室檢查陰性,，伴下列一條或幾條臨床癥狀：遺留遠(yuǎn)側(cè)甲床角化過度或甲松離低于病變甲板的10%；對(duì)于反復(fù)發(fā)作的患者需保證真菌學(xué)檢查陰性,。

總之,，隨著人們對(duì)甲癬認(rèn)識(shí)的加深、衛(wèi)生習(xí)慣的改進(jìn),，現(xiàn)代醫(yī)療水平的發(fā)展及新型藥物,、治療方法的出現(xiàn)，甲癬必然在不遠(yuǎn)的將來得到很好的控制,。

（四）糖尿病足部大皰的預(yù)防及處理

糖尿病大皰（diabetic bullae）是糖尿病患者特有的皮膚病變,。自發(fā)性大皰是糖尿病患者皮膚損害特征之一，糖尿病大皰比較罕見,。自從1930年文獻(xiàn)首次報(bào)道以來,，僅有100例病例的報(bào)道。近期文獻(xiàn)報(bào)道,，在糖尿病患者中,，糖尿病大皰的發(fā)病率為0.5%，多發(fā)生在老年患者,，且男性多于女性,。

糖尿病大皰的發(fā)生多為自發(fā)的，無創(chuàng)傷的,。常見于肢體的末端,。典型病變位于足趾和足跟，在小腿脛側(cè)或其他部位也偶有出現(xiàn),，直徑數(shù)毫米至3～5cm不等,，常常復(fù)發(fā)。糖尿病大皰表現(xiàn)為有一定的張力,，皰壁菲薄透明,，內(nèi)含透明漿液，無炎性紅暈。大多數(shù)患者無癥狀,，僅有少數(shù)訴有輕微的燒灼感,。糖尿病大皰常常可在2～6周自發(fā)愈合,，不留痂皮,。

糖尿病患者足部的大皰多為自發(fā)，病變迅速遍及足部其他區(qū)域,，大部分沒有創(chuàng)傷,、摩擦或感染等誘發(fā)因素，但是這些因素往往使緊張的水皰會(huì)逐步發(fā)展變得越來越松弛,。

糖尿病大皰多在糖尿病控制不良時(shí)發(fā)生,，血糖和尿糖水平較高，首要的任務(wù)是控制血糖,。臨床上,，這種病變預(yù)防尤其困難，因?yàn)榇蠖鄶?shù)為自發(fā),。如果大皰是完整的,，不必刺破，用抗菌軟膏或保護(hù)性輔料覆蓋是必要的,。有人認(rèn)為，直徑較小,、張力低的大皰能夠吸收自愈,，直徑超過1cm較大的、張力性水皰應(yīng)用手術(shù)刀在水皰的表面做“十”字切開引流,，并用抗菌或無菌的敷料外敷,，以預(yù)防大皰及周圍組織感染。

如果大皰即將自行破損,，或已經(jīng)破裂,，則應(yīng)在無菌條件下抽去液體，并和其他潰瘍病變同樣處理,，如使用磺胺嘧啶銀或氯己定軟膏,，或水凝膠或藻酸鹽輔料，并注意愈后處理,，檢查是否有繼發(fā)感染跡象,。

國內(nèi)張德憲等用生大黃研成細(xì)末，以適量的粉末直接撒布于創(chuàng)面,，每日換藥一次,，7天為一個(gè)療程。上述方法治療13例糖尿病大皰，全部治愈,。其治療作用可能與其中含蒽醌衍生物的抗菌作用有關(guān),。

（五）平足癥的預(yù)防及處理

平足癥（flat foot）是指先天性或姿態(tài)性導(dǎo)致足內(nèi)側(cè)縱弓平坦，負(fù)重力線不正常,，足部軟組織松弛,，出現(xiàn)疲乏或疼痛癥狀的足扁平畸形。我國平足癥的發(fā)生率為0.8%～3.7%,，國外報(bào)道為2.7%～16.4%,，主要表現(xiàn)為足弓塌陷。平足癥患者因無法承受身體重量造成足弓塌陷或消失,，足底因而變得扁平而平貼于地面,，失去足部應(yīng)有的彈性，也無法將人體的重量均勻分配到足底各區(qū),，使得在行走或跑步時(shí),，對(duì)于地面的反作用力，無法達(dá)到吸收,、吸震的效果,，進(jìn)而失去適度的穩(wěn)定性、彈力及扭力,，同時(shí)容易造成足底的血管和神經(jīng)受到壓迫,，使足部容易產(chǎn)生疲勞，且易引起足部韌帶的過分拉扯,，所以經(jīng)常會(huì)感到足痛,、小腿痛及膝蓋疼痛。

平足癥早期癥狀為踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛,，長時(shí)站立或步行加重,，休息減輕，疼痛關(guān)節(jié)外面腫脹,，以足舟骨結(jié)節(jié)處為甚,，步履艱難，踝關(guān)節(jié)扭力由外向內(nèi)旋轉(zhuǎn)后足跟會(huì)呈現(xiàn)外翻的現(xiàn)象,。兒童發(fā)育時(shí)期多半沒有癥狀,，容易被家長忽略，多注意常有內(nèi)八或外八的步態(tài),，走路容易絆倒,，足弓扁平，足弓發(fā)育不良,，隨著生長發(fā)育及活動(dòng)量增大,，產(chǎn)生慢性足部肌肉拉傷,、肌腱炎、足底筋膜炎,、跖痛,、膝痛、舟骨突出等并發(fā)癥,。站立時(shí)容易產(chǎn)生構(gòu)造性長短足,，因而形成骨盆不正，導(dǎo)致斜肩,，進(jìn)一步惡化成脊椎側(cè)彎,，同時(shí)膝關(guān)節(jié)兩側(cè)壓力不平均，較易形成X形腿,。白粉染紙及足印檢查證明,，足印縱弓空缺部分消失，跖中部變寬,，有時(shí)是跟部亦變寬,；X線檢查示，足弓消失,，跟骨縱軸與距骨縱軸角大,，12歲以后顯示骨橋形成。

平足癥的處理,，貴在早期發(fā)現(xiàn)及早治療,。3～12歲是矯正平足癥的黃金時(shí)期，尤其平足癥的兒童應(yīng)實(shí)時(shí)穿著足弓墊做有效的矯正,。即使錯(cuò)過了矯正時(shí)機(jī),，仍須穿著矯正鞋墊改正其異常的骨頭結(jié)構(gòu)，減少其對(duì)軟組織及其他關(guān)節(jié)的傷害,。

1.手術(shù)治療：主要是針對(duì)先天性的重度患者，用以提高生活質(zhì)量,。治療不再針對(duì)某單一的因素,，如進(jìn)行單一肌腱修復(fù)、轉(zhuǎn)移手術(shù)或單一骨性手術(shù),，而轉(zhuǎn)向骨性手術(shù)和軟組織手術(shù)相結(jié)合的聯(lián)合手術(shù),，旨在恢復(fù)3種足弓維持因素的作用。骨性手術(shù)提供足弓的靜態(tài)維持因素,，并為軟組織發(fā)揮正常作用提供力學(xué)和解剖學(xué)環(huán)境,。軟組織手術(shù)則為骨性手術(shù)提供動(dòng)力支持，并維持骨性結(jié)構(gòu)的正常對(duì)位,。因此,，它們之間能夠相互彌補(bǔ)和支持，臨床實(shí)踐也證明這種聯(lián)合手術(shù)可取得持久穩(wěn)定的療效。

2.矯形鞋：平足矯形鞋的作用是矯正重力線的位置,，是使重力線偏離足弓,，減小對(duì)足弓的壓力。要求是鞋底內(nèi)厚度側(cè)稍高于外側(cè),，使足外側(cè)受力多一些,，降低內(nèi)縱弓的壓力。近年出現(xiàn)的負(fù)跟鞋,，鞋底是前高后低的,，在此基礎(chǔ)上又將重力線后移，使重力線移動(dòng)到承重能力最強(qiáng)的足跟,，可以最大限度地減輕足弓壓力,。負(fù)跟鞋在美國比較普遍。

3.足弓墊：放在普通的鞋內(nèi)使用,，爭議很大,。質(zhì)疑方認(rèn)為足弓墊會(huì)增加跖腱膜的受力，而跖腱膜是足弓的重要組成部分（相當(dāng)于弓弦的作用）,，很多人用了足弓墊感到足底疼痛,，就是跖腱膜受到了不合理牽拉，跖腱膜的松弛會(huì)使平足加劇,。

平足患者不宜穿有跟的鞋,，包括中跟鞋和坡跟鞋。鞋跟具有力學(xué)功能,，可以使重力線由足跟向前移動(dòng),，增加足弓和前足的壓力，高跟鞋所造成的足病多發(fā)就是這個(gè)原因,，而中跟鞋的作用也是一樣的,，平足患者應(yīng)特別注意。

對(duì)發(fā)育尚未完全的兒童,，注意營養(yǎng),，避免長時(shí)間站立。

（1）此病重在預(yù)防,，而治療的目的則是針對(duì)站立和行走的改善,。有遺傳傾向或經(jīng)常站立工作者，要常用足底外緣著地練習(xí)行走,，避免足部長期處于一種姿勢,，防止疲勞。

（2）早期采用體療法也能奏效,，用足趾行走,，也可做屈趾運(yùn)動(dòng),。

（3）可穿用平足鞋墊或平足矯形鞋，將鞋跟內(nèi)側(cè)墊高,，使負(fù)重線向外移,，以此預(yù)防和減輕足的疲勞。常用的方法是在足跟內(nèi)側(cè)楔形墊高（0.3～0.5cm）,，目的是使后足內(nèi)翻,。

（4）可以在足縱弓墊以氈、皮革或橡膠等支持墊（0.9cm）,。如果畸形嚴(yán)重或非手術(shù)治療無效者可采用各種外科手術(shù)治療,。

（5）理療、按摩,、加強(qiáng)足內(nèi),、外肌鍛煉，穿用平足矯形鞋或平足鞋墊矯正,。

（六）跟痛癥的預(yù)防及處理

跟痛癥是以足跟部疼痛而命名的疾病,，是指跟骨結(jié)節(jié)周圍由慢性勞損所引起的以疼痛及行走困難為主的病癥，常伴有跟骨結(jié)節(jié)部骨刺形成,。本病多見于40～60歲的中老年及肥胖之人,。

盡量減少足部負(fù)重，讓足跟部充分休息,，少走路,，為損傷愈合創(chuàng)造條件。必須行走時(shí)足跟部要墊厚軟墊,，減輕對(duì)足跟的沖擊力,。有一種市場有售的足跟墊，對(duì)跟痛癥可以有很好的效果,。足跟墊有一定的緩沖作用,，其形狀與足跟底部的形狀密切契合，可以增加足底的負(fù)重面積,，減小對(duì)足跟的壓強(qiáng),，減小對(duì)足跟的刺激。

穿著硬底,、軟墊的鞋子，鞋的后跟要寬大,、穩(wěn)定,，3cm左右最為合適。并且不要在不平整的路面上行走,，如鵝卵石路面的健身路徑,，這樣對(duì)足底的損傷是很大的,。

目前國際上流行的定制矯形鞋墊，可以明顯緩解跖腱膜的張力,，減輕勞損,，減輕局部炎癥，而使疼痛緩解,。

使用熱水泡足,、局部理療、熱敷等方法,?；颊邞?yīng)堅(jiān)持每天晚上臨睡前用熱水泡足半小時(shí)左右，或?qū)⒆悴恐糜谟屑訜嶙饔玫碾娕瘹?、電手爐,、紅外線燈、家用理療儀等設(shè)備上,，溫?zé)嶙饔每筛纳凭植康奈⒀h(huán),，對(duì)于緩解疼痛很有幫助。根據(jù)自身?xiàng)l件也可以到醫(yī)院進(jìn)行有針對(duì)性的理療,，效果可能更好,，但費(fèi)用較高。

外用藥物對(duì)中老年人來說是一種方便的治療方法,。常用療效較好的外用擦劑有正紅花油,、雙氯芬酸乳膠劑等。使用外用藥物要注意使用方法,，用藥之前,，應(yīng)先用溫水泡足，然后使用擦劑或膏藥,，擦劑涂藥范圍應(yīng)大于疼痛范圍,，用藥后要輕輕按摩一段時(shí)間，便于藥物滲透,，同時(shí)也可以增加局部微循環(huán),。

口服非甾體抗炎藥。疼痛重的跟痛癥患者可口服抗炎鎮(zhèn)痛藥,。這類藥物的作用是抑制局部炎癥反應(yīng),，促進(jìn)組織愈合，緩解疼痛,。常用的藥物有布洛芬,、吲哚美辛、雙氯芬酸等,。

封閉治療,。經(jīng)上述治療無效的患者可用封閉法治療,。用氫化可的松等激素局部痛點(diǎn)注射，一般鎮(zhèn)痛效果均好,。足跟皮膚質(zhì)韌,，注射時(shí)本身疼痛較重，并有感染的可能,。因此,，跟痛癥患者應(yīng)先用其他方法治療，無效時(shí)再封閉治療,。但局部封閉有個(gè)原則,，就是不要超過3次，因?yàn)榉忾]可以減少局部組織的血供,，雖然開始使用疼痛的減輕是很明顯的,，但次數(shù)多了，反而會(huì)使局部脂肪組織萎縮,，降低脂肪墊的保護(hù)作用,。

現(xiàn)在國外還有激光和超聲波、沖擊波的治療手段,，但都還沒有足夠的證據(jù)證明其廣泛有效,。

跟痛癥在中老年人發(fā)病是很普遍的，給他們增添了很多痛苦?，F(xiàn)在由于高跟鞋的廣泛使用,，女性患者也有年輕化的趨勢。

預(yù)防跟痛癥的發(fā)生,。首先要注意選擇一雙合適的鞋子,，平時(shí)注意鍛煉身體，盡可能做非負(fù)重鍛煉,，如騎自行車和游泳,，足部疾病時(shí)尤其是不能在鵝卵石建成的“健身路徑”上行走，這樣對(duì)足的損傷是非常大的,。鍛煉要堅(jiān)持,，但要掌握科學(xué)的方法，這樣才能使雙足得到鍛煉而不是加重?fù)p傷,。

不經(jīng)常鍛煉身體的人,，偶然一次長時(shí)間行走或站立勞動(dòng)容易患跟痛癥。因此,，除平時(shí)注意鍛煉身體外,，要避免足部持續(xù)負(fù)重。需要長途行走或長時(shí)間站立時(shí)要注意間斷休息，防止足部過度疲勞,。

每天用溫水泡足，保持足部衛(wèi)生和良好的血液循環(huán),，有助于足的健康,。穿鞋要寬松，鞋底要有彈性,、柔軟,，也可以預(yù)防性地在鞋中放置使用足跟墊。鞋底過薄不能對(duì)足起到足夠的保護(hù)作用,，容易損傷足部,。

（七）高弓足癥的預(yù)防及處理

高弓足（pesarcuatus）是常見的足部畸形，多繼發(fā)于神經(jīng)肌肉性疾病而引起的前足固定性跖屈,，從而使足縱弓增高,，伴前足或后足異常的復(fù)合畸形。有時(shí)合并后足內(nèi)翻畸形,。偶見原因不明者,，可稱為特發(fā)性或先天性高弓足，其發(fā)病率非常少見,。兒童頗為常見足畸形,。足弓增高通常伴有一系列畸形，包括跖趾關(guān)節(jié)過伸及趾間關(guān)節(jié)過屈,、前足旋前并內(nèi)收,、中足背側(cè)“骨性”且足底內(nèi)側(cè)皮膚出現(xiàn)皺褶、足外側(cè)緣延長而內(nèi)側(cè)緣短縮,、跖骨頭下胼胝,、不同程度的距下關(guān)節(jié)僵直或強(qiáng)直、固定或柔性足跟內(nèi)翻和伴或不伴有馬蹄足攣縮畸形的跟腱繃緊,。

1.分類

根據(jù)足弓增高的程度,，是否伴發(fā)足的其他畸形，通常將高弓足分成四個(gè)類型,。

（1）單純性高弓足：主要是前足有固定性跖屈畸形,，第1和第5跖骨均勻負(fù)重。足內(nèi)外側(cè)縱弓呈一致性增高,，足跟仍保持中立位,，或者有輕度的外翻。

（2）內(nèi)翻型高弓足：此型只有前足內(nèi)側(cè)即第1,、2跖骨的跖屈畸形,，使足內(nèi)縱弓增高。而外縱弓仍正常,。在不負(fù)重時(shí)第5跖骨很容易被抬高至中立位,，而第1跖骨因固定性跖屈,，則不能被動(dòng)背伸至中立位，并有20°～30°的內(nèi)旋畸形,。初期后足多正常,。站立和行走時(shí)，第1跖骨頭所承受的壓力明顯增加,。為減輕第1跖骨頭的壓力,，患者往往采取足內(nèi)翻姿勢負(fù)重，晚期出現(xiàn)后足固定性內(nèi)翻畸形,?；颊叨嘤凶π沃海?跖骨頭向足底突出,，足底負(fù)重區(qū)軟組織增厚,，胼胝體形成和疼痛。

（3）跟行型高弓足：常見于脊髓灰質(zhì)炎,、脊膜脊髓膨出,。主要是小腿三頭肌麻痹所致，其特點(diǎn)是跟骨處于背伸狀態(tài),，前足固定在跖屈位,。

（4）跖屈型高弓足：多繼發(fā)于先天性馬蹄內(nèi)翻足手術(shù)治療之后。此型除前足呈固定性跖屈畸形外,，其后足,、踝關(guān)節(jié)也有明顯的跖屈畸形。各型高弓足的臨床表現(xiàn)不盡一致,，但前足均有固定性跖屈畸形,。足趾早期多正常，隨著病程的發(fā)展,，則逐漸出現(xiàn)足趾向后退縮,，趾間關(guān)節(jié)跖屈，跖趾關(guān)節(jié)過度背伸,，呈爪狀趾畸形,，嚴(yán)重者足趾不能觸及地面。由于跖趾關(guān)節(jié)背伸畸形引起跖趾關(guān)節(jié)半脫位,，使近節(jié)趾骨基底壓在跖骨頭的背側(cè),，將加重跖骨的跖屈畸形，導(dǎo)致負(fù)重處皮膚增厚,，胼胝體形成,，甚則形成潰瘍。

2.治療

高弓足的治療有保守治療和手術(shù)治療兩種。

（1）保守治療：早期輕型高弓足可采取被動(dòng)牽拉足底攣縮的跖筋膜,、短縮的足底內(nèi)在肌,。為緩解跖骨頭受壓，使體重呈均勻性分布,，在鞋內(nèi)相當(dāng)跖骨頭處加一厚1cm氈墊,，并在鞋底后外側(cè)加厚0.3～0.5cm，以減輕走路時(shí)后足出現(xiàn)的內(nèi)翻傾向,。但這些措施只能減輕癥狀，既不能矯正高弓足畸形,，也不能防止畸形加重,。

（2）手術(shù)治療：當(dāng)高弓足已妨礙負(fù)重行走、穿鞋,，或進(jìn)行性加重時(shí),，則應(yīng)手術(shù)治療。關(guān)于高弓足的手術(shù)治療,，文獻(xiàn)介紹了很多手術(shù)方法,，一般根據(jù)患者年齡、畸形類型及嚴(yán)重程度,、原發(fā)性疾病所處的狀態(tài)等因素,，選擇手術(shù)方法。原則上先行軟組織手術(shù),，如足跖側(cè)軟組織松解,、脛前脛后肌腱移位及趾長伸肌后移等。若軟組織手術(shù)仍未能矯正畸形,，抑或年長兒童有固定性高弓足畸形,，可選擇骨性矯形手術(shù)。一般可概括為單純性軟組織松解和截骨矯形兩類,，前者主要包括以跖筋膜切斷為主的跖側(cè)軟組織松解,，而后者則有中跗骨截骨、跟骨截骨或跖骨基底楔形截骨,，有時(shí)還需要采用Jones長伸肌腱后移和趾間關(guān)節(jié)融合治療爪狀趾,。單純軟組織松解往往不能徹底矯正高弓，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高,。Sher-man等采取足跖側(cè)軟組織松解和肌腱移位治療237只高弓足,，發(fā)現(xiàn)年齡大于6歲者矯形效果均不好，并在2年內(nèi)復(fù)發(fā),。因此,，多數(shù)學(xué)者主張采取軟組織松解和截骨矯形聯(lián)合手術(shù)治療兒童復(fù)雜性高弓足。Gould在進(jìn)行性神經(jīng)性腓骨肌萎縮患者的高弓足畸形中描述了跖骨近側(cè)截骨和跖腱膜切斷術(shù)，它也適用于足部骨骼發(fā)育成熟的特發(fā)性,、創(chuàng)傷后或者神經(jīng)性高弓足畸形患者（如Fried reich共濟(jì)失調(diào),、Rousse-Levy綜合征或腦癱）。另外,，尚需根據(jù)情況行肌腱切斷或肌腱轉(zhuǎn)位術(shù),。跗骨前側(cè)楔形截骨和跖筋膜松解、Japas跗骨V形截骨和跖筋膜松解及跟骨新月形截骨術(shù),，都是治療兒童高弓足的常用方法,。桂鑒超等應(yīng)用等離子刀內(nèi)鏡下跖筋膜松解術(shù)治療先天性高弓足仰趾畸形也取得了較好的效果。Tullis等采取Cole跗骨前楔形截骨治療8例11個(gè)中足高弓足,，截骨愈合平均時(shí)間為2.3個(gè)月,，平均隨訪23個(gè)月。術(shù)前距骨-第1跖骨角為8.6°,，術(shù)后降低至3.3°（P=0.03）,。因?yàn)橐コㄐ喂菈K，術(shù)后足的形態(tài)變短,、變寬而不美觀,。Sammarco等應(yīng)用跟骨和第1跖骨或多個(gè)跖骨截骨，治療17例21個(gè)后足高弓內(nèi)翻足,，平均隨訪時(shí)間為20.8個(gè)月,。其中17足有負(fù)重位的X線測量資料，顯示前足內(nèi)收平均減少9.6°,，平均減少足縱弓高度的13%,，包括前足9.1°和后足10.6°。對(duì)于6歲左右的非進(jìn)展型高弓足,，伍江雁等認(rèn)為采取Japas手術(shù)治療,，即跟骨側(cè)方升高滑移截骨和第1跖骨或多個(gè)跖骨基底閉合楔形截骨治療有癥狀的后足高弓內(nèi)翻足，不僅能夠有效減少足縱弓,，改善踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定而不犧牲其功能活動(dòng),，還能解除患足疼痛和跖側(cè)完全負(fù)重。對(duì)于合并跟骨內(nèi)翻者,，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行Dwyer外側(cè)閉合性跟骨截骨術(shù)或跟骨外移截骨,，能獲得更為滿意的治療結(jié)果。

一般高弓足,，整體足部結(jié)構(gòu)失去應(yīng)有的彈性,，不能適當(dāng)?shù)匚穑玖⒒虿叫袝r(shí)可能感到足部疲倦不適,。另外,，高弓足患者只有前足和后足接觸地面,，令足底平均承受的壓力較正常人大，所以容易疲勞或痛楚,，有部分人更容易發(fā)生潰瘍,。經(jīng)適當(dāng)治療，可以減輕癥狀,、矯正畸形及防止復(fù)發(fā),。

預(yù)防的方法是伸展大腿前肌運(yùn)動(dòng)，舒緩因高弓足造成的大腿前肌過分緊張,。其方法是：右手扶墻,，左手把右足拉向后，直至感到大腿前肌拉緊,，維持10秒,，重復(fù)10次。

（八）嵌甲與趾甲溝炎的預(yù)防及處理

嵌甲,、甲溝炎是足部常見多發(fā)疾病。嵌甲是趾（指）甲刺入組織中,，反復(fù)擠壓而形成的足趾疼痛,、腫脹、化膿等癥狀的一種疾病,。甲溝炎是趾（指）甲兩旁因細(xì)菌感染而引起的炎癥,，也有疼痛、腫脹,、化膿等癥狀,。患有嵌甲,，往往易引起甲溝炎,；反復(fù)出現(xiàn)甲溝炎，會(huì)引起甲變形,，形成嵌甲,，兩種病是相輔相成，可互相轉(zhuǎn)變,。兩種疾病都是臨床上的常見病和多發(fā)病,，長期不愈的慢性甲溝炎多見于第1趾的內(nèi)外側(cè)，臨床上趾甲溝炎較指甲溝炎多見,。

甲溝炎是葡萄球菌,、鏈球菌感染所致，亦有白念珠菌,、銅綠假單胞菌,、普通變形桿菌等引起的急性感染,，也可呈慢性感染；嵌甲是局部感染,、甲外傷,，或引起甲板變化的甲病，如甲癬,、甲營養(yǎng)不良,、厚甲癥等因素造成甲床與甲溝的正常連續(xù)性破壞，使趾（指）甲的生長發(fā)生力學(xué)改變導(dǎo)致的,。

1.分類

國內(nèi)外對(duì)兩種疾病分類較多,，較復(fù)雜，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),，目前大多數(shù)學(xué)者按病程分為以下幾類：

（1）單純甲溝炎：又分為急性和慢性甲溝炎,。急性甲溝炎主要以紅、腫,、熱,、痛急性發(fā)作，其近端及側(cè)端甲皺襞疼痛,、鮮紅,、腫脹及出現(xiàn)化膿表現(xiàn)；當(dāng)感染擴(kuò)散至對(duì)側(cè)甲皺襞和趾腹,，會(huì)造成廣泛的腫脹,、疼痛明顯，影響休息,。慢性甲溝炎并非細(xì)菌,、真菌或其他病原體感染，而是近端甲皺襞的慢性炎癥,；最初在近端及側(cè)端甲皺襞有壓痛及稍微腫脹,，腫脹逐漸加重，最后甲床受損傷易發(fā)展成嵌甲或飛指甲,。

（2）單純性嵌甲：易被忽視,，大多數(shù)位于足部第1趾，趾甲前端的一角或兩角刺入甲溝深上處,，長不出來,，反復(fù)發(fā)作，足趾有脹痛感,，不小心碰到疼痛劇烈,。臨床上分為輕、中,、重度3種類型,。輕度為炎癥期,，趾甲嵌入甲溝軟組織，導(dǎo)致局部軟組織輕度水腫,，甲緣輕度紅腫,，伴輕度壓痛；中度為膿腫期,，甲溝呈炎癥反應(yīng),，紅腫明顯，甲緣組織脹痛加劇,，有滲出尚無化膿及肉芽,，局部觸痛明顯；重度肉芽期,，出現(xiàn)化膿伴或不伴肉芽增生,，甲緣組織腫痛。

（3）嵌甲性甲溝炎：臨床上很難區(qū)分,，病史較長,，有多次拔甲史。一般有趾甲變形或甲床損傷,，甲溝周邊有炎性增生肉芽組織,，足趾脹痛不適。反復(fù)治療效果差,。

2.治療

國內(nèi)外學(xué)者及專家對(duì)該種疾病治療方法有很多，但總體分為保守治療及手術(shù)治療兩種方法,，各有優(yōu)缺點(diǎn),。

（1）一般治療：急性炎癥時(shí)，可以用外敷10%魚石脂軟膏或25%～50%硫酸鎂溶液局部濕敷,；如單側(cè)積膿或局部膿腫,，可在局麻下切開引流，必要時(shí)可使用抗生素,；手術(shù)時(shí)要避免損傷甲床,。

（2）拔甲術(shù)：合并甲下膿腫時(shí)，應(yīng)行拔甲術(shù),，以保持引流通暢,。常規(guī)消毒，用0.1%～0.2%利多卡因注射液行趾神經(jīng)阻滯麻醉,，用細(xì)橡皮管扎緊患趾根部止血,。用刀分離甲根部和兩側(cè)甲緣皮膚，將刀插入甲板與甲床間（緊貼甲下,，以免損傷甲床）,，向兩側(cè)切割,，直至甲板完全分離。用血管鉗夾緊甲板,，稍加搖動(dòng)后用力拔除,。

（3）嵌甲切除術(shù)：適用于嵌甲伴有肉芽組織增生或甲溝化膿時(shí)。常規(guī)消毒,、局麻后,，用刀分離增生的肉芽組織并緊貼甲下插入，使與甲床分離,，同時(shí)把患側(cè)1/3趾甲劈開,，直至甲根部切離，并楔狀切除甲旁肉芽組織,，用凡士林紗布覆蓋甲床,、包扎。術(shù)后3天更換敷料,，檢查創(chuàng)面,。

（4）中醫(yī)中藥治療：局部外用化毒散軟膏，內(nèi)服清熱解毒湯,。取黃連,、乳香、沒藥,、貝母各60g,，大黃、赤芍各120g,，雄黃50g,，甘草45g，牛黃12g,，冰片15g,，共研成末，過篩后取20g,，加凡士林80g,，調(diào)成20%軟膏，直接外用或外敷,。

（5）傳統(tǒng)修治：在一般修足的地方常見,，由于醫(yī)療知識(shí)缺乏，治療水平不等,，對(duì)甲床保護(hù)不夠,，往往形成一些較難治疾病。

目前不少學(xué)者認(rèn)為,，我們手術(shù)治療時(shí),，易復(fù)發(fā),，病根不在趾甲，趾甲能再生長,，只是長歪,，尤其要保護(hù)甲床，演變很多微創(chuàng)方法,。

平時(shí)選擇相對(duì)寬松的鞋,，使足趾不受其他壓力，保護(hù)趾甲周圍的皮膚,，不使其受到任何損傷,，趾甲不宜剪得過短，更不能手拔“倒刺”,；即使受傷要及時(shí)處理,，必要時(shí)找足踝科醫(yī)生處理。糖尿病患者要注意足部養(yǎng)護(hù),，洗足后,、睡覺前擦凡士林或護(hù)膚膏，可增強(qiáng)甲溝周圍皮膚的抗病能力,。

李炳輝 教授

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院

創(chuàng)面修復(fù)科主任