一、概述

 （一）焦慮障礙相關(guān)概念

焦慮（anxiety）是一種內(nèi)心緊張不安,，擔(dān)心或者預(yù)感到將要發(fā)生某種不利情況同時(shí)又感到難以應(yīng)對(duì)的不愉快情緒體驗(yàn),。不是所有焦慮都是有臨床意義的病理情況,。

病理性焦慮（pathological anxiety）臨床上又稱為焦慮癥狀，是指持續(xù)的緊張不安,、無(wú)充分現(xiàn)實(shí)依據(jù)但感到即將要遇到威脅,、災(zāi)難或大難臨頭，常伴有明顯的自主神經(jīng)功能紊亂或焦躁不安,，伴隨明顯的主觀痛苦或功能受損,。

焦慮障礙（anxiety disorder）又稱焦慮癥，是一組以上述病理性焦慮癥狀為主要臨床相的精神障礙的總稱,。按照臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點(diǎn),，常見(jiàn)的焦慮障礙包括廣泛性焦慮障礙（generalized anxiety disorder，GAD）,、恐怖性焦慮障礙（社交恐怖,、廣場(chǎng)恐怖和特定的恐怖等）、驚恐障礙（又稱急性焦慮障礙）等,。

GAD一種常見(jiàn)的焦慮障礙,。其焦慮沒(méi)有明確的客觀對(duì)象，不局限于任何特定的外部環(huán)境,，癥狀泛化,、持續(xù)、波動(dòng),。病程多慢性，常反復(fù)發(fā)作,，又被稱為慢性焦慮,。患者常有一定人格基礎(chǔ),，起病時(shí)常和生活應(yīng)激事件相關(guān),，特別是有威脅性的事件，如人際關(guān)系,、軀體疾病以及工作問(wèn)題等,。

（二）流行病學(xué)

焦慮障礙是人群中最常見(jiàn)的精神障礙之一。中國(guó)各類主要精神障礙中,，焦慮障礙患病率最高,，成人任何一種焦慮障礙的終生患病率為7.6%，GAD終生患病率為0.3%,。GAD女性患者是男性的2倍,。軀體疾病患者合并焦慮障礙非常多見(jiàn)，GAD存在于7%~8%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診患者中,，在急診反復(fù)就診的非心源性胸痛患者中有1/3~1/2患有驚恐障礙,。

二,、識(shí)別、診斷與鑒別診斷

（一）識(shí)別

GAD的主要特點(diǎn)是泛化的,、持續(xù)的,、波動(dòng)的焦慮，即針對(duì)各種事件（如身體,、學(xué)業(yè),、工作表現(xiàn)等）的過(guò)度焦慮及擔(dān)憂。但在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),，GAD患者主訴常為軀體癥狀,，如頭痛或消化道不適，患GAD的兒童往往表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性腹痛及其他可能導(dǎo)致他們遠(yuǎn)離學(xué)校的軀體癥狀,?；颊吆苌僦鲃?dòng)報(bào)告焦慮、緊張癥狀,，非常容易漏診,，需要醫(yī)生提高警惕，發(fā)現(xiàn)癥狀線索,，主動(dòng)詢問(wèn),。

1.臨床癥狀：GAD常見(jiàn)癥狀見(jiàn)表。

2.識(shí)別方法

（1）首先,，醫(yī)生在接診過(guò)程中除評(píng)估軀體癥狀外,，還應(yīng)關(guān)注患者的情緒和行為，就診過(guò)程中的表情,、動(dòng)作,，敘述病史時(shí)的語(yǔ)氣、用詞等,。針對(duì)表現(xiàn)出失眠,、慢性胃腸道癥狀及其他疼痛癥狀、抑郁情緒,，或其他原因不明的復(fù)發(fā)性健康問(wèn)題的患者,，可以詢問(wèn)“你常因小事過(guò)度擔(dān)心/緊張嗎？”這一問(wèn)題,，GAD患者通常會(huì)給出肯定的回答,。

（2）其次，在問(wèn)診中澄清患者的體驗(yàn),。最好由患者提供的癥狀開(kāi)始澄清,，如“你剛才說(shuō)容易緊張，可以具體說(shuō)說(shuō)嗎,？”,，直接詢問(wèn)時(shí)首先選擇開(kāi)放性的問(wèn)題,，如“你這段時(shí)間情緒如何？”“這些情緒有多嚴(yán)重,？”等,，盡量避免在開(kāi)始問(wèn)診時(shí)即使用過(guò)于封閉和誘導(dǎo)的問(wèn)題，不利于準(zhǔn)確收集信息,。

（3）總體評(píng)估患者情緒體驗(yàn)后,，再逐一澄清GAD診斷相關(guān)的癥狀體驗(yàn)：

①擔(dān)心過(guò)度且內(nèi)容泛化：患者在日常生活中常感惴惴不安，過(guò)分擔(dān)心各種不同的事情,，如家人出門未歸就擔(dān)心是不是出了意外,。就醫(yī)過(guò)程中可能會(huì)表現(xiàn)為不敢做檢查、怕知道檢查結(jié)果等,。

②不安：患者常表達(dá)“心里不踏實(shí)”“好像要出事”,。

③著急、容易心煩：生活的瑣事,，如等車,，過(guò)去可以很平靜，現(xiàn)在則無(wú)法承受等待,。找不到東西就不肯罷休（即便并不急用）,。

④緊張：不能放松。

⑤猶豫不決：即便是不重要的小事也難以做出決定或選擇,。就醫(yī)過(guò)程中涉及檢查,、治療選擇時(shí)就更為明顯，甚至決定后還要改來(lái)改去,。

⑥動(dòng)作多：小動(dòng)作多,，難以安靜落座，經(jīng)常變換姿勢(shì),，或來(lái)回走。有時(shí)可以觀察到患者四肢震顫,、發(fā)抖或抽搐,。患者可能捶胸頓足,，感覺(jué)頭,、頸、身體發(fā)緊僵硬,、無(wú)法放松等,。

⑦自主神經(jīng)癥狀：如呼吸變化，患者可能出現(xiàn)深長(zhǎng)呼吸,、過(guò)度呼吸或經(jīng)常嘆氣,；也易出現(xiàn)胸悶氣短,、頭暈頭痛、惡心等自主神經(jīng)癥狀,。

3.量表篩查娜：GAD-7量表（Generalized Anxiety Disorder-7）是一種簡(jiǎn)短的自評(píng)問(wèn)卷,，患者只需數(shù)分鐘就能完成。GAD-7量表得分范圍為0~21分,，總分5~9分提示輕度,、可能在臨床水平以下的焦慮，建議加強(qiáng)監(jiān)測(cè),；總分10~14分提示中度,、可能具有臨床意義的焦慮，需進(jìn)一步評(píng)估及治療（如有需要）,；總分15~21分提示嚴(yán)重焦慮,，很可能需要治療。如發(fā)現(xiàn)就診者GAD-7提示中重度焦慮,，建議轉(zhuǎn)診給精神?？漆t(yī)生進(jìn)一步評(píng)估，以明確診斷和制定必要的治療方案,。

（二）診斷

根據(jù)國(guó)際疾病分類第10版（ICD-10）,，GAD從屬于F40-F48神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙中的F41其他焦慮障礙,。GAD的基本特征為泛化且持續(xù)的焦慮,，不局限于甚至不是主要見(jiàn)于任何特定的外部環(huán)境（即自由浮動(dòng)）。不同GAD患者的主要臨床癥狀差異較大,，但以下主訴常見(jiàn)：總感到神經(jīng)緊張,、發(fā)抖、肌肉緊張,、出汗,、頭重腳輕、心悸,、頭暈,、上腹不適?；颊叱ＴV及自己或親人很快會(huì)有疾病或?yàn)?zāi)禍臨頭,。這一障礙在女性更為多見(jiàn)，并常與應(yīng)激有關(guān),。病程不定,，但趨于波動(dòng)并成為慢性。

診斷要點(diǎn)：

（1）一次發(fā)作中,，患者必須在至少數(shù)周（通常為數(shù)月）內(nèi)的大多數(shù)時(shí)間存在焦慮的原發(fā)癥狀,，這些癥狀通常應(yīng)包含以下要素：

①恐慌：為將來(lái)的不幸煩惱,，感到忐忑不安、注意困難等,。

②運(yùn)動(dòng)性緊張：坐臥不寧,、緊張性頭痛、顫抖,、無(wú)法放松等,。

③自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)：頭重腳輕、出汗,、心動(dòng)過(guò)速或呼吸急促,、上腹不適、頭暈,、口干等,。

（2）兒童突出的表現(xiàn)可能是經(jīng)常需要撫慰和一再出現(xiàn)軀體不適主訴。

（3）出現(xiàn)短暫的（一次數(shù)日）其他癥狀,，特別是抑郁,，并不排斥廣泛性焦慮障礙作為主要診斷，但患者不得完全符合抑郁障礙,、恐怖性焦慮障礙,、驚恐障礙、強(qiáng)迫障礙的標(biāo)準(zhǔn),。

（4）確定GAD的診斷,，要求患病時(shí)間持續(xù)6個(gè)月以上。

（三）鑒別診斷^［2, 3］

1.軀體疾?。阂恍┸|體疾病如急性心肌梗死,、冠心病、高血壓,、甲狀腺功能亢進(jìn)癥,、低血糖、嗜鉻細(xì)胞瘤等均可誘發(fā)焦慮癥狀,。針對(duì)上述疾病進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和臨床檢查,，可以明確診斷。

2.抑郁癥：GAD與抑郁癥有許多癥狀重疊,，有時(shí)鑒別比較困難。一般來(lái)說(shuō),，抑郁癥的主要癥狀為抑郁心境,、快感缺乏、興趣減退,、缺乏自信,、自殺觀念及行為等,，而焦慮障礙的主要癥狀包括恐懼不安、自主神經(jīng)功能亢進(jìn)相關(guān)癥狀,、運(yùn)動(dòng)性不安,、回避行為等。根據(jù)抑郁癥狀的嚴(yán)重性,、出現(xiàn)的順序,、絕望和自殺等癥狀有助診斷。

3.其他焦慮障礙：焦慮障礙各有特征,。GAD的特點(diǎn)是持續(xù),、波動(dòng)、泛化的擔(dān)心緊張,，其擔(dān)心對(duì)象不明確,、不固定?？植佬越箲]障礙的擔(dān)憂對(duì)象較明確,，而且個(gè)體伴有明顯的回避行為。比如社交恐怖障礙患者害怕受到注視,；廣場(chǎng)恐怖癥是對(duì)處于某些情境感到害怕焦慮,，如害怕乘坐地鐵等公共交通工具或者電影院等封閉的空間；特定恐怖障礙對(duì)高處,、血液等特定的事物或情況產(chǎn)生害怕或焦慮,。驚恐障礙存在特征性的驚恐發(fā)作，特點(diǎn)是反復(fù)出現(xiàn)的,、突然發(fā)作的,、不可預(yù)測(cè)的、強(qiáng)烈的緊張焦慮體驗(yàn),，一般歷時(shí)5~20 min,常伴瀕死感或失控感,，發(fā)作時(shí)患者非常痛苦，常伴有強(qiáng)烈的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,，如胸悶,、心慌、呼吸困難,、喉頭堵塞,、出汗、全身發(fā)抖等,，常會(huì)呼叫救護(hù)車或自行到醫(yī)院急診就診,，但到達(dá)醫(yī)院時(shí)癥狀往往已緩解，在醫(yī)院完善各種檢查未發(fā)現(xiàn)異常，患者發(fā)作緩解后一切如常,，但通常持續(xù)存在焦慮情緒,，擔(dān)心再次發(fā)作。

4.精神分裂癥：有時(shí)精神分裂癥患者也會(huì)出現(xiàn)明顯的焦慮,，但其焦慮常繼發(fā)于精神病性癥狀,，比如幻覺(jué)、妄想等,。因此,，問(wèn)清楚焦慮對(duì)象、焦慮癥狀引起的原因,，有助于鑒別診斷,。精神分裂癥的診斷優(yōu)先于焦慮障礙的診斷。

5.癡呆：焦慮癥狀常見(jiàn)于老年癡呆和早老性癡呆患者,，有時(shí)是早期癥狀。認(rèn)知功能明顯受損是癡呆的特征,，進(jìn)行認(rèn)知功能檢查尤其是記憶功能檢查,，以及腦影像學(xué)檢查對(duì)明確診斷是有益的。

6.酒和其他精神活性物質(zhì)戒斷：這類患者常表現(xiàn)出突出的焦慮,，且可能也呈慢性病程,。明確詢問(wèn)所有患者的精神活性物質(zhì)（尤其是煙酒）使用史，以及這些物質(zhì)近期是否突然中斷使用對(duì)診斷非常重要,。物質(zhì)成癮患者常會(huì)隱瞞或掩飾其物質(zhì)使用史,，也容易造成漏診，需要與家屬核實(shí),。

三,、轉(zhuǎn)診建議

      調(diào)查顯示，約72%的GAD患者首診于內(nèi)科,，只有不足1/3的GAD患者接受了較為規(guī)范的治療^［3］,。

（一）緊急轉(zhuǎn)診

具有以下情況需立即轉(zhuǎn)診至精神?？茩C(jī)構(gòu)：

1.伴有自殺和自傷風(fēng)險(xiǎn),。

2.出現(xiàn)精神病性癥狀。

3.合并嚴(yán)重的抑郁,、雙相情感障礙,。

4.伴有物質(zhì)依賴。

（二）緊急處置

伴有急性焦慮發(fā)作時(shí)，有條件的機(jī)構(gòu)可臨時(shí)給予勞拉西泮0.5~1.0 mg或者阿普唑侖0.4~0.8 mg口服,，必要時(shí)可予地西泮5~10 mg肌內(nèi)注射,。伴有明顯抑郁情緒,，甚至存在強(qiáng)烈自殺觀念者,，應(yīng)告知家人加強(qiáng)看護(hù),。緊急處置后，應(yīng)建議立即轉(zhuǎn)診至精神?？茩C(jī)構(gòu),。

（三）普通轉(zhuǎn)診

出現(xiàn)焦慮癥狀，需轉(zhuǎn)診至精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科明確診斷,；診斷為GAD，一般處理后效果不佳,，或出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng),，或治療依從性差等，應(yīng)建議至精神?？茩C(jī)構(gòu)就診。

（一）治療原則

GAD的基本治療原則為綜合治療、全病程治療,、個(gè)體化治療,。具體治療目標(biāo)為緩解或消除焦慮癥狀及伴隨癥狀；恢復(fù)患者社會(huì)功能,，提高生命質(zhì)量,；預(yù)防復(fù)發(fā)。

1.綜合治療：根據(jù)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,，藥物治療和心理治療對(duì)GAD均有效,。對(duì)于輕中度的焦慮障礙、存在明顯心理社會(huì)因素,、藥物治療依從性差或軀體狀況不適宜藥物治療（如妊娠）的GAD患者可優(yōu)先考慮心理治療,。對(duì)于無(wú)明顯誘因起病、病程持久,、焦慮障礙程度較重,，或伴有失眠、藥物濫用、與其他精神障礙或軀體疾病共病的GAD患者可優(yōu)先考慮藥物治療,。

2.全病程治療：GAD是一種慢性化,、易復(fù)發(fā)的疾病，推薦進(jìn)行全病程治療,，包括急性期治療,、鞏固期治療和維持期治療。急性期治療指開(kāi)始藥物治療至癥狀緩解所需的一段時(shí)間,，具體目標(biāo)為控制癥狀,，盡量達(dá)到臨床痊愈。因不同患者癥狀緩解速度不同,，急性期治療時(shí)間不定,。鞏固期治療指急性期癥狀緩解后的一段時(shí)間，此階段患者病情仍不穩(wěn)定,，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大,，應(yīng)維持有效藥物、原劑量至少2~6個(gè)月,。維持期治療是指鞏固期后的治療時(shí)期,，GAD維持治療時(shí)間各指南建議不同，通常認(rèn)為應(yīng)至少維持治療12個(gè)月以預(yù)防復(fù)發(fā),。維持治療結(jié)束后,，病情穩(wěn)定者可緩慢減藥，直至終止治療,。一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)的早期征象,，應(yīng)迅速恢復(fù)治療。

3.個(gè)體化治療：全面考慮患者的年齡,、性別,、病情、病程,、軀體狀況,、既往藥物治療史、有無(wú)合并癥等,，因人而異地個(gè)體化合理治療,。

（二）藥物治療

1.藥物選擇：治療GAD的主要藥物有苯二氮?類抗焦慮藥、5-羥色胺（5-HT）_1A受體部分激動(dòng)劑,、具有抗焦慮作用的抗抑郁藥［包括選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）,、5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）］及其他藥物。國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)治療GAD的藥物有文拉法辛,、度洛西汀,、丁螺環(huán)酮,、坦度螺酮、曲唑酮,、多塞平（三環(huán)類抗抑郁藥）,。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的治療GAD的抗抑郁藥物有文拉法辛、度洛西汀,、帕羅西汀,、艾司西酞普蘭、丁螺環(huán)酮,。臨床上，SSRIs和SNRIs類藥物無(wú)成癮性,，整體不良反應(yīng)較輕,，常被推薦為治療GAD的一線藥物。為快速控制焦慮癥狀,，早期可合并使用苯二氮?類抗焦慮藥,。5-HT_1A受體部分激動(dòng)劑常為合并用藥，對(duì)輕癥患者也可單獨(dú)使用,。

2.常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)：

（1）苯二氮?類抗焦慮藥：此類藥物起效快,，療效確切，最大缺點(diǎn)是存在耐藥性,，長(zhǎng)期使用有成癮風(fēng)險(xiǎn),。因此應(yīng)使用最低有效劑量，持續(xù)最短時(shí)間（通常不超過(guò)4周）,。實(shí)際使用中,，該類藥物的過(guò)度使用普遍存在，應(yīng)提高警惕,。最常見(jiàn)和最突出的不良反應(yīng)是中樞性不良反應(yīng),，如鎮(zhèn)靜、白天困倦,，藥物過(guò)量時(shí)可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)或言語(yǔ)不清,，長(zhǎng)期使用可能會(huì)影響對(duì)新事物的注意力和記憶力。

（2）5-HT_1A受體部分激動(dòng)劑：此類抗焦慮藥不良反應(yīng)較小,，具有無(wú)成癮性,、鎮(zhèn)靜作用輕、不易引起運(yùn)動(dòng)障礙,、無(wú)呼吸抑制作用,、對(duì)認(rèn)知功能影響小的特點(diǎn)。但該類藥物起效較慢,，需要2~4周,。常見(jiàn)不良反應(yīng)有頭暈,、頭痛、惡心,、不安等,。

（3）具有抗焦慮作用的抗抑郁藥：該類藥物無(wú)成癮性，整體不良反應(yīng)較輕,。SSRIs最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng),，如惡心、嘔吐,、腹瀉,；激活，如坐立不安加重,、激越和睡眠障礙,；性功能障礙，如勃起或射精困難,、性欲喪失,、性冷淡；神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng),，如偏頭痛,、緊張性頭痛；SSRIs還有體重增加的可能,。

SNRIs的常見(jiàn)不良反應(yīng)與SSRIs類似,，另外SNRIs還有一些與去甲腎上腺素活動(dòng)相關(guān)的不良反應(yīng)，如血壓升高,、心率加快,、口干、多汗,、便秘,。

曲唑酮（5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑）總體不良反應(yīng)發(fā)生較少，最常見(jiàn)的是鎮(zhèn)靜,。另外還有體位性低血壓,、陰莖異常勃起等，比SSRIs和SNRIs常見(jiàn),。

米氮平（去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁劑,，NaSSA）常見(jiàn)不良反應(yīng)包括口干、困倦,、頭暈頭疼,、食欲增加、體重增加,、水腫,、白細(xì)胞減少等,。使用時(shí)需注意過(guò)度鎮(zhèn)靜、防止跌倒,，關(guān)注體重變化,，定期監(jiān)測(cè)血糖和白細(xì)胞。

氟哌噻噸美利曲辛是第一代抗抑郁藥和抗精神病藥的復(fù)方制劑,，適用于輕中度焦慮抑郁,，有起效快的優(yōu)點(diǎn)，但該藥撤藥反應(yīng)大,，長(zhǎng)期使用可能發(fā)生錐體外系不良反應(yīng),，不推薦作為治療GAD的常規(guī)藥物。

常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)往往在服藥的最初幾天到2周明顯,，隨著服藥時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)逐漸減輕,。

3.用藥方法：治療GAD時(shí)，SSRIs的初始劑量應(yīng)為抑郁治療常規(guī)初始劑量的一半（因治療早期可能出現(xiàn)焦慮癥狀加重）,。實(shí)際用藥時(shí)可參考“劑量滴定給藥”原則?！皠┝康味ńo藥”指在患者耐受的情況下,，藥物宜小劑量開(kāi)始逐步遞增至治療劑量，盡可能采用最小有效量,，減少不良反應(yīng),。

足量（有效藥物劑量上限）和足療程（4~12周）治療后效果仍不明顯的，可換用同類另一種藥物,，或作用機(jī)制不同的另一類藥物,。

老年GAD患者常以SSRIs類藥物為首選，建議小劑量起始,，適當(dāng)延長(zhǎng)劑量遞增周期,，治療和維持劑量常略低于普通成人劑量。三環(huán)類抗抑郁藥不良反應(yīng)多,，尤其對(duì)心血管影響大,，不作為老年患者首選。

另外應(yīng)注意的是,，在治療目標(biāo)達(dá)成,、維持鞏固時(shí)間充分后，可嘗試逐漸減停藥物,，與“滴定給藥”相似,，減藥時(shí)也需要遵守“逐漸減量”原則，避免突然減停藥物及不恰當(dāng)停藥引起的停藥反應(yīng),。

常用藥物的使用方法見(jiàn)表3(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)

（三）心理治療

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),，以下幾種情況較適用心理治療：自愿首選心理治療或堅(jiān)決排斥藥物治療者,；孕產(chǎn)婦；有明顯藥物使用禁忌者,；有明顯心理社會(huì)應(yīng)激源導(dǎo)致焦慮證據(jù)的人群,。

心理治療的目標(biāo)應(yīng)注重當(dāng)前問(wèn)題，以消除當(dāng)前癥狀為主,，不以改變和重塑人格作為首選目標(biāo),；心理治療應(yīng)限制療程時(shí)長(zhǎng)，防止過(guò)度占用醫(yī)療資源以及加重患者對(duì)自我的關(guān)注,；如治療6周焦慮癥狀無(wú)改善或治療12周癥狀緩解不徹底,，需重新評(píng)價(jià)和換用或聯(lián)用藥物治療。

一般心理支持治療是心理治療的基本和最常用的方法,，應(yīng)是基層醫(yī)生可操作,、臨床可使用的。具體技巧包括：①賦予適當(dāng)患病角色：應(yīng)當(dāng)使患者及家人認(rèn)識(shí)到焦慮是一種需要治療和幫助的疾病狀態(tài),。②耐心聽(tīng)取患者主訴,，適時(shí)共情。③根據(jù)患者的實(shí)際情況適當(dāng)?shù)慕忉?，盡量給予清晰的信息,。④重視患者擔(dān)心的問(wèn)題，安慰患者并強(qiáng)化有希望的可能,。

其他常用治療方法有認(rèn)知行為治療（改善非實(shí)用性的思維和行為模式）,、家庭治療（對(duì)兒童青少年尤其適用）。此外,，根據(jù)不同患者需要,，也可選擇心理動(dòng)力學(xué)療法（解決潛在沖突）、正念療法（鼓勵(lì)關(guān)注當(dāng)下,、接納及超越癥狀的核心價(jià)值觀）,、放松療法（教導(dǎo)達(dá)到放松狀態(tài)）等不同治療方法。對(duì)于輕癥患者通過(guò)自我放松技術(shù)和體育鍛煉也可以減輕焦慮,。

GAD規(guī)范治療的流程見(jiàn)圖1(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)

五,、疾病管理^{［1, 2, 3］}

      GAD為慢性疾病，需長(zhǎng)期治療,，有效的社區(qū)疾病管理可能對(duì)改善患者癥狀,、節(jié)省社會(huì)醫(yī)療資源有利。然而,，我國(guó)焦慮障礙的社區(qū)疾病管理目前尚缺乏確定的操作流程,。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)建議如下。

（一）安全風(fēng)險(xiǎn)管理

GAD屬于焦慮障礙,，相對(duì)精神分裂癥,、抑郁癥來(lái)說(shuō)安全風(fēng)險(xiǎn)較低,。有系統(tǒng)綜述顯示，診斷GAD并不能顯著預(yù)測(cè)自殺死亡的風(fēng)險(xiǎn)^［8］,。但GAD患者合并抑郁癥狀非常常見(jiàn),，甚至共病抑郁癥。多項(xiàng)國(guó)際研究發(fā)現(xiàn),，抑郁障礙與各種焦慮障礙顯著相關(guān),，其中共病最多的為GAD^{［9, 10, 11］}。因此,，應(yīng)注意評(píng)估患者是否存在自殺想法,、企圖或行為，如果查及明確的自殺風(fēng)險(xiǎn),，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系家屬,、告知其監(jiān)護(hù)人，并盡快轉(zhuǎn)診至上級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

（二）生活方式管理^［1］

1.改善生活方式建議：減輕精神壓力,；減少酒、咖啡因的攝入,；戒煙,；戒除濫用鎮(zhèn)靜睡眠藥；規(guī)律運(yùn)動(dòng),。

2.教授自我調(diào)節(jié)方法：

（1）良好睡眠衛(wèi)生行為：如維持作息規(guī)律，夜間避免吸煙,，避免在就寢時(shí)飲酒,，避免長(zhǎng)時(shí)間使用發(fā)光設(shè)備（如智能手機(jī)、筆記本及電視）,。

（2）運(yùn)動(dòng)鍛煉：隨機(jī)對(duì)照研究及臨床經(jīng)驗(yàn)顯示,，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)焦慮具有療效。有利于緩解焦慮的有氧運(yùn)動(dòng)是指運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度中等,、運(yùn)動(dòng)量適中,、運(yùn)動(dòng)中心率不過(guò)快［低于（200-年齡）×85%］、運(yùn)動(dòng)后微汗和感覺(jué)舒適的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目,，常見(jiàn)如快走,、慢跑、騎車,、游泳等,。

（3）保持樂(lè)觀的心態(tài)：及時(shí)調(diào)節(jié)自己，不要讓消極情緒誘發(fā)焦慮癥狀出現(xiàn),。

（4）幻想和憧憬未來(lái)：是舒緩緊張焦慮的好方法,，比如幻想自己躺在陽(yáng)光普照的沙灘上,，涼爽的海風(fēng)徐徐吹拂。

（5）向人傾訴,，尋求社會(huì)支持,。

（6）拓寬興趣、轉(zhuǎn)移情緒,。

（7）寬以待人和知足常樂(lè),。

（三）癥狀康復(fù)和疾病預(yù)防

GAD不僅造成軀體和精神痛苦，還嚴(yán)重?fù)p害個(gè)體的社會(huì)功能,。為改善癥狀,，提高治愈率，對(duì)于已經(jīng)診斷為GAD進(jìn)行治療的患者,，注意提高其治療依從性,，需要告誡患者：

1.每天按時(shí)用藥。

2.某些藥物可能幾周后才會(huì)起效（如非苯二氮?類藥物）,。

3.癥狀改善后需要繼續(xù)服藥,。

4.不要自行停藥。

5.指導(dǎo)如何處理不良反應(yīng)和其他相關(guān)問(wèn)題,。

6.安排日?；顒?dòng)或自己喜歡的運(yùn)動(dòng)。

7.向患者和家屬闡明藥物起效時(shí)間,、療程和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策,。

GAD是慢性高復(fù)發(fā)性疾病，需全程治療,。整個(gè)治療過(guò)程中,，患者應(yīng)定期隨診；對(duì)于在?？漆t(yī)院已明確診斷治療的患者,，可在社區(qū)進(jìn)行隨診，隨診時(shí)關(guān)注患者癥狀變化以明確療效,，同時(shí)注意評(píng)估藥物不良反應(yīng),。如果病情波動(dòng)需要調(diào)藥，建議轉(zhuǎn)診,；如果病情穩(wěn)定,，可建議患者3~6個(gè)月至專科醫(yī)院評(píng)估1次,。藥物減量,、停藥前需轉(zhuǎn)至專科醫(yī)院評(píng)估。

預(yù)防GAD最關(guān)鍵的方法是做好疾病知識(shí)的宣教,，使患者,、家屬及社會(huì)大眾了解該病的性質(zhì)、發(fā)病機(jī)制,、臨床表現(xiàn),、治療方法。這不僅有利于早期發(fā)現(xiàn)疾病,，及時(shí)恰當(dāng)?shù)刂委熂膊?，同時(shí)減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，緩和疾病帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)和家庭矛盾,。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組：

組長(zhǎng)：王擁軍 龔濤

神經(jīng)精神專家組成員（按姓氏拼音排序）：蔡業(yè)峰（廣東省中醫(yī)院）,；陳海波（北）；陳立華（電子科技大學(xué)四川省人民醫(yī)院）,；崔勇（北京回龍觀醫(yī)院）,；高平（北）；龔濤（北）,；何燕玲（上海市精神衛(wèi)生中心）,；侯世芳（北）；胡文立（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）,；黃旭升（解放軍總醫(yī)院）,；黃勇華（解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心）；鞠奕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）,；李凌江（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）,；陸崢（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院）；馬寧（北京大學(xué)第六醫(yī)院）,；蒲城城（北京大學(xué)第六醫(yī)院）,；邱峰（解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心）；任艷萍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院）,；盛愛(ài)珍（北）；施慎遜（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）,；司天梅（北京大學(xué)第六醫(yī)院）,；孫新宇（北京大學(xué)第六醫(yī)院）；王佳偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院）,；王擁軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）,；伍文清（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院）；吳文源（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院）,；薛崢（華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院）,；閆俊（北京大學(xué)第六醫(yī)院）；楊歡（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）,；趙性泉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）,；于逢春（福建省漳州市正興醫(yī)院）；莊建華（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

全科專家組成員（按姓氏拼音排序）：段英偉（北京市西城區(qū)什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）,；姜岳（清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院）,；劉秀梅（北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；馬巖（北京市潘家園第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）,；沙悅（北京協(xié)和醫(yī)院）,；王尚才（北京市昌平區(qū)沙河醫(yī)院）；魏學(xué)娟（北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）,；吳浩（北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）,；易春濤（上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；張娜（北京市東城區(qū)東花市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）,；張躍紅（北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

本指南執(zhí)筆專家：姜思思 馬寧 審校專家：閆俊 司天梅  施慎遜 吳文源

利益沖突  所有作者均聲明不存在利益沖突

參考文獻(xiàn)（略）