這是第幾次來醫(yī)院，劉女士已經(jīng)不記得了,。希望這次拿的藥會管用，劉女士安慰自己,。

近半年來，劉女士感到工作壓力比較大,，逐漸出現(xiàn)了失眠癥狀,，常常會莫名其妙緊張、擔心,；擔心小孩會出事,，擔心自己會得病，擔心會發(fā)生不好的事情等等,，總是惴惴不安,、提心掉膽，自覺工作能力不如從前,。間斷服用過安定類藥物,，但是病情總是反反復復不見好轉。

劉女士不明白自己是怎么了,。周圍人都勸她，只是睡眠不好,，沒什么大不了,，寬心就好。但現(xiàn)在劉女士感到病情越來越嚴重了,，幾乎通宵不能入睡,，坐立不安，心慌心悸，情緒也很不穩(wěn)定,。

其實，劉女士是患上了廣泛性焦慮障礙（GAD）,。

廣泛性焦慮障礙（GAD）是一種以焦慮為主要臨床表現(xiàn)的精神障礙,，患者常常有不明原因的提心吊膽、緊張不安,，并有顯著的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀,、肌肉緊張及運動性不安,。

GAD 患病高峰人群為小于 20 歲的青少年和 30-40 歲成人,，年患病率約為 1%-4%，終身患病率約 6%,，女性是男性 2-3 倍,。需要注意的是，兒童與青少年患病率較高,，前者約 3%,，后者約 10.8%。65 歲以上老年人 GAD 患病率也較高,，約為 8.4%,。

GAD 常常與其他精神障礙或軀體疾病共病,，包括抑郁癥,、焦慮障礙等精神科疾病,，以及疼痛綜合征、高血壓,、心血管病和胃腸道病等內(nèi)科疾病。由于 60-94%GAD 患者存在痛苦的軀體癥狀,，約 72% 患者首診于內(nèi)科醫(yī)師,。研究顯示，只有不足三分之一患者接受規(guī)范治療。因此對于精神科醫(yī)師和綜合醫(yī)院各科醫(yī)師而言,，正確識別和規(guī)范治療廣泛性焦慮障礙至關重要,。

GAD 的主要臨床特征是對多種境遇過分焦慮和擔憂，同時伴有不安,、肌肉緊張和行為改變。掌握了這些主要特征,，結合 DSM-5 診斷標準,，相信不難識別,。治療方面，以新型抗抑郁藥和認知行為治療（CBT）作為首選,。加拿大臨床實踐指南（2014）對 GAD 的推薦治療如下：

心理治療

一線推薦：認知行為治療（CBT，1 級證據(jù)）,。Meta 分析結果顯示，CBT 能顯著減輕 GAD 癥狀,，療效與藥物治療相仿；療程不足 8 次與大于 8 次的療效接近,，但療程多次的患者擔憂和抑郁癥狀改善更明顯?；诰W(wǎng)絡和電腦的 CBT（ICBT）也有證據(jù)顯示其有效性，尤其是長期隨訪療效穩(wěn)定,。

其他心理治療，如放松訓練,、針對 GAD 特定癥狀的心理治療方法,、精神動力學治療等可能有效，但需要更多的研究資料。有證據(jù)顯示人際心理治療對 GAD 無顯著療效,。

藥物治療

一線推薦：SSRIs（如艾司西酞普蘭,、帕羅西汀,、舍曲林，1 級證據(jù)）,，SNRIs（如文拉法辛緩釋劑、度洛西汀,，1 級證據(jù)）,，其他抗抑郁藥（阿戈美拉汀，1 級證據(jù)）,，以及抗癲癇藥（普利巴林，1 級證據(jù)）,。

二線推薦：苯二氮卓類（如阿普唑侖、地西泮,、勞拉西泮，1 級證據(jù)），TCAs（米帕明,，1 級證據(jù)），安非他酮緩釋劑（2 級證據(jù)）,，沃替西?。╲ortioxetine, 1 級證據(jù)但矛盾）,，喹硫平緩釋劑（1 級證據(jù)）,，丁螺環(huán)酮（1 級證據(jù)）,。這些藥物雖然抗焦慮療效肯定,，但考慮到不良反應,、耐受性、長期使用安全性或研究證據(jù)較少等,，不作為一線推薦,；但可以短期使用或臨床試用,。

三線推薦：抗抑郁藥（如氟西汀,、西酞普蘭、帕羅西汀控釋片,、米氮平，3 級證據(jù)）,，以及雙丙戊酸鹽緩釋劑（2 級證據(jù)）。這些藥物因為研究證據(jù)有限,、不良反應或缺乏臨床應用經(jīng)驗，不作為主要治療選擇,。

不推薦：普萘洛爾（2 級證據(jù)不支持）。

輔助治療

對 SSRIs 治療效果不佳可認為是難治性 GAD,，可在 SSRIs 基礎上加用其他藥物。但鑒于非典型抗精神病藥有增加體重和代謝綜合征等風險,，應慎用,。

二線推薦：普利巴林（2 級證據(jù)）,。

三線推薦：阿立哌唑（3 級證據(jù)）,，奧氮平（2 級證據(jù)），喹硫平（證據(jù)矛盾）,，喹硫平緩釋劑（3 級證據(jù)）,，以及利培酮（證據(jù)矛盾）。

不推薦：齊拉西酮（2 級證據(jù)不支持）,。

維持治療

長期隨訪 6-18 個月的研究顯示,，維持期用帕羅西汀、艾司西酞普蘭,、文拉法辛緩釋劑,、度洛西汀,、普利巴林和喹硫平緩釋劑均能有效預防復發(fā)，其中帕羅西汀,、艾司西酞普蘭和文拉法辛緩釋劑能持續(xù)改善 GAD 癥狀,。而 Meta 分析顯示，心理治療療效在結束療程后可維持 1-3 年,。

其他治療

對部分 GAD 患者可以考慮使用其他治療方法，如經(jīng)顱磁刺激（rTMS,，3 級證據(jù)）、有氧運動（2 級證據(jù)）,、針灸（2 級證據(jù)）,，以及聯(lián)合冥想和瑜伽治療（3 級證據(jù)），但研究資料不多或缺乏隨機對照研究（RCT）,，需要更多證據(jù)支持,。另外，該指南也推薦一些草藥制劑或提取物（1 級或 2 級證據(jù)）可以考慮使用,，但國內(nèi)尚無。需要注意的是,，不推薦光照治療用于 GAD,，因為有 RCT 研究顯示，光照治療與安慰劑比較無顯著改善（2 級證據(jù)不支持）,。

當然，隨著醫(yī)學研究和實踐的不斷發(fā)展,，指南引用的證據(jù)也需要不斷更新,。如沃替西汀（5 羥色胺調(diào)質(zhì),，serotonin-modulator）在該指南中作為二線推薦，但今年 1 項 Meta 分析（J Psychiatr Res. 2015, Mar）顯示該藥能顯著改善 GAD 患者焦慮癥狀,，尤其是嚴重 GAD,?；蛟S不久的將來也會成為一線推薦藥物。

需要強調(diào)的是,，如果患者出現(xiàn)治療效果不佳或不能耐受一線推薦的某藥物，仍需在一線治療中選擇,，而不是直接從二、三線推薦中選擇,。原則上，如果多種一線藥物治療無效或改善不明顯,，首先需要重新檢查評估患者診斷及共病等情況，才考慮二線推薦治療,。另外，目前無證據(jù)支持 CBT 與藥物治療聯(lián)合常規(guī)用于治療 GAD,。

因此，對于劉女士的治療,，不能看到有失眠就只用安定類藥物進行治療,。失眠只是一個癥狀表現(xiàn),，可能會在多種精神疾病中出現(xiàn)；要充分評估后做出正確的疾病診斷,，方能進行規(guī)范治療,。

（本文改編自原文《GAD 的治療建議：2014 加拿大臨床實踐指南簡介》,，原作者系復旦大學附屬中山醫(yī)院醫(yī)學心理科醫(yī)生）