 慢性心衰是多種心血管疾病的終末期階段，其生存率與惡性腫瘤相似,，被視為心血管疾病防控的最后一個(gè)關(guān)口,。近年來(lái)，雖然慢性心衰的器械治療技術(shù)有了長(zhǎng)足發(fā)展,，但藥物治療仍是基石，仍是改善患者生活質(zhì)量,、延長(zhǎng)生存期的重要而關(guān)鍵的措施,。
慢性心衰藥物治療的發(fā)展 概括地講，近半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)慢性心衰的藥物治療經(jīng)歷了三個(gè)階段： 1940-1960年代以洋地黃與利尿劑為核心的心腎治療時(shí)代,； 1970-1980年代以正性肌力藥物與血管擴(kuò)張劑為核心的心臟循環(huán)治療時(shí)代,； 再到1990年代開(kāi)始的神經(jīng)激素抑制時(shí)代，使得慢性心衰的治療得以不斷改善,。 隨著新研究結(jié)果的不斷揭曉,，疾病的治療理念也在不斷更新,。 從20年前完成的RALES研究到此后結(jié)束的EMPHASIS-HF研究,，有力地展示了鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）在慢性心衰治療中具有重要地位,，出現(xiàn)了由血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體拮抗劑與MRA組成的慢性心衰治療“金三角”,。 然而，“金三角”治療方案盡管在一定程度上降低了心衰死亡率和發(fā)病率，但仍存在患者預(yù)后較差,、反復(fù)入院等問(wèn)題,，因此心衰的臨床治療仍需使用便捷且有效性、安全性更高的新藥物來(lái)進(jìn)一步降低死亡率,、再入院率,，改善收縮性心衰患者生活質(zhì)量,。 “新四聯(lián)”方案 《2021 ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》[3],，將標(biāo)準(zhǔn)的“金三角”方案改為“新四聯(lián)”標(biāo)準(zhǔn)治療方案,，它是在以往“金三角”治療的基礎(chǔ)上加用了鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）,，如恩格列凈、達(dá)格列凈,。 心臟能量產(chǎn)生主要依賴于脂肪酸的氧化,，其次是葡萄糖、乳酸和酮體,。心衰發(fā)作的時(shí)候，葡萄糖氧化和酮體功能增加,。而SGLT2i就可以通過(guò)增加酮體的生物利用度來(lái)改善心衰患者的心臟能量供應(yīng),，所以很多科學(xué)家在發(fā)現(xiàn)SGLT2i除了降低血糖之外,，還有潛在的心血管保護(hù)作用,，就開(kāi)始對(duì)其進(jìn)行研究,。 SGLT2i被寫入國(guó)際權(quán)威的歐洲心臟病學(xué)會(huì)2021年心衰指南，也意味著指南心衰治療模式已從“金三角”變成了“新四聯(lián)”,。研究[4]發(fā)現(xiàn)：“新四聯(lián)”治療方案與傳統(tǒng)“金三角“治療方案相比，可顯著降低62%的心血管死亡或心衰再入院的主要復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn),，降低50%的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),，降低68%的心衰入院風(fēng)險(xiǎn)以及47%的全因死亡風(fēng)險(xiǎn),。 “新四聯(lián)”用藥順序 雖然“新四聯(lián)”的治療方式已成為新的心衰治療組合,，但目前不少醫(yī)生常按照傳統(tǒng)的“五步法”給藥順序：從ACEI/ARB開(kāi)始，第2步使用β受體阻滯劑,，第3步使用MRA，第4步使用ARNI,，最后使用SGLT2i，并建議在開(kāi)始下一種藥物前需先達(dá)到每一種藥物的靶劑量，可能需要≥半年的時(shí)間來(lái)處方所有推薦的治療方案，這期間可能造成患者的心衰惡化及心血管死亡,。 而去年3月由英國(guó)格拉斯哥大學(xué)的John J V McMurray教授和美國(guó)著名的心衰專家Milton Packer教授在Circulation雜志發(fā)表的研究[5]則提出：對(duì)于射血分?jǐn)?shù)減少的心力衰竭（HFrEF）人群建議實(shí)行“三步走”策略,。 ■ 第1步：同時(shí)啟用β受體阻滯劑和SGLT2i,。 β受體阻滯劑是治療心衰最有效的藥物，特別是在降低猝死發(fā)生率上,。SGLT2i可顯著降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn),，并且可能降低β受體阻滯劑使用后可能發(fā)生的短期內(nèi)心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)。 ■ 第2步：在第1步后的1-2周內(nèi),，加入ARNI,。 如果患者的收縮壓<100 mmHg,，在使用ARNI前先評(píng)估在低血壓情況下藥物的耐受性,，可以考慮先使用ARB類藥物再改用ARNI。 低血壓時(shí),，藥物可以重復(fù)給藥或者調(diào)整利尿劑的劑量,。 ■ 第3步：血鉀正常且腎功能未嚴(yán)重受損的患者,，則在第2步的1~2周內(nèi)添加MRA。 ARNI和SGLT2i對(duì)于腎功能和鉀穩(wěn)態(tài)的改善作用,，可能會(huì)增加患者對(duì)MRA的耐受性,，加用MRA對(duì)腎功能改善和血鉀更安全。因此,，若患者有嚴(yán)重低血壓,，可以考慮在第二步使用MRA。在停用靜脈利尿劑幾天后,，如果患者血容量正常,，肺部無(wú)啰音和腹水，外周水腫消退，可以開(kāi)始應(yīng)用β受體阻滯劑,。 “三步走”的治療方式可以讓患者在4周內(nèi)用上四聯(lián)療法的所有藥物,，比前述的“五步法”縮短了很多時(shí)間，按照該方式用藥可能更好地減少死亡和住院風(fēng)險(xiǎn),，同時(shí)保證了治療的耐受性,，對(duì)心衰治療效率的提升有幫助。
圖1：“五步法”（左）,，“三步走”（右） 有關(guān)心衰的八問(wèn)八答 1,、心衰時(shí) BNP 為什么會(huì)升高？ 發(fā)生心力衰竭時(shí),，心室容量急劇增大,，心室舒張末期壓力升高，心室壁張力變大,，可極大的激活利鈉肽系統(tǒng),，刺激心室肌細(xì)胞分泌鈉尿肽，導(dǎo)致 BNP/NT-proBNP 水平升高,。 2,、BNP 升高多少可以診斷心衰？
· 50 歲以下 > 450 ng/L,； · 50 歲以上 > 900 ng/L； · 75 歲以上 > 1800 ng/L,； · 腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率 < 60 mL/min）> 1200 ng/L,。 2）BNP > 35 ng/L、NT-proBNP > 125 ng/L 即可考慮慢性心衰診斷,。 3,、6 min 步行試驗(yàn)如何評(píng)估心衰？ 6 min 步行距離 < 150 m 為重度心衰,，150～450 m 為中度心衰,，> 450 m 為輕度心衰。 4,、無(wú)癥狀性左心室收縮功能障礙是否需要治療,？ 多見(jiàn)于心肌梗死后，包括 LVEF 降低和/或局部室壁活動(dòng)異常,，推薦應(yīng)用 ACEI 和 β 受體阻滯劑治療,。ACEI 不耐受者可用 ARB 治療。 5,、慢性心衰如何分類,？ 慢性心衰主要依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）分類,，以往指南將 LVEF ≤ 40% 稱為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）、LVEF 40%～50% 稱為射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）,、LVEF ≥ 50% 稱為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）,。 但因 HFmrEF 患者在治療獲益方面與 HFrEF 相似，因此 2021 ESC 新版指南將 HFmrEF 重新定義為 「heart failure with mildly reduced ejection fraction」即射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）,。 6,、“新四聯(lián)”用藥分析 《2021 ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》對(duì)用于HFrEF的藥物推薦： ■ ACEI推薦用于HFrEF以降低心衰住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)（IA）。 ■ β受體阻滯劑推薦用于HFrEF以降低心衰住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)（IA）,。 ■ MRA推薦用于HFrEF以降低心衰住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)（IA）,。 ■ 達(dá)格列凈or恩格列凈推薦用于HFrEF以降低心衰住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)（IA）。 ■ 沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉推薦替代ACEI,，用于HFrEF以降低心衰住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)（IB）,。 表1：“新四聯(lián)”用法用量表
7、慢性心衰 GDMT 用藥順序是什么,？ 2021 ESC 新版指南不再?gòu)?qiáng)調(diào)用藥順序,，而是建議盡早應(yīng)用「新四聯(lián)」，然后再逐個(gè)滴定劑量,。在過(guò)程中應(yīng)關(guān)注腎功變化。 8,、急性心衰如何分型及治療,？ 既往急性心衰患者常根據(jù)「干」、「濕」,、「冷」,、「暖」分為 4 種類型，即「濕暖」,、「濕冷」,、「干暖」、「干冷」,，不同類型心衰治療側(cè)重點(diǎn)如下：
而 2021 ESC 新版指南將急性心衰根據(jù)臨床表現(xiàn)分為急性失代償性心衰,、急性肺水腫、孤立右心室衰竭和心原性休克四大類型,，其中： · 急性失代償性心衰治療上以襻利尿劑為主（I）,，外周灌注不足時(shí)根據(jù)需要依次使用正性肌力藥物（IIb）、血管收縮劑（IIb）,。 · 急性肺水腫以氧療（SpO2 < 90% 或 PaO2 < 60 mmHg,，I）、襻利尿劑（I）以及血管擴(kuò)張劑（血壓 > 110 mmHg,，IIb）治療為主,。 · 對(duì)于孤立右心衰竭治療基本同急性失代償性心衰,，而心原性休克則強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、使用正性肌力藥物和血管收縮劑,，短期使用機(jī)械循環(huán)支持或腎臟替代治療,。 參考文獻(xiàn)： [1]黃峻，黃祖瑚,。臨床藥物手冊(cè)（第五版）.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社. [2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組.中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018.中華心血管病雜志.2018, 46(10) [3]Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, ehab368, 27 August 2021. [4]Vaduganathan, Muthiah, et al. 'Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials.' The Lancet (2020). [5]John J V McMurray,et al.A trial to evaluate the effect of the sodium–glucose co-transporter 2 inhibitor dapagliflozin on morbidity and mortality in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction(DAPA-HF)[J].Eur J Heart Fail. 2019 May;21(5):665-675. doi: 10.1002/ejhf.1432. Epub 2019 Mar 21.
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