側頸淋巴結清掃涉及頸部重要的神經,、血管以及肌肉等組織,，進行規(guī)范、徹底,、流暢的淋巴結清掃,，術者既要知曉規(guī)范的清掃范圍，又要掌握清晰的解剖層次，在自然解剖層次中找間隙,，在間隙中解剖,，方能做到“庖丁解牛”,。

雖然側頸區(qū)包括Ⅱ,、Ⅲ、Ⅳ區(qū)大家已經公認,，但在側頸淋巴結清掃中仍需關注具有標志意義的“四條線”,，即二腹肌后腹、鎖骨下靜脈,、迷走神經及胸鎖乳突肌外緣或斜方肌前緣,。在清掃上界時關注二腹肌后腹，以其下緣為界,，一般不超過其深面,，除非淋巴結橫跨其深面。下界關注鎖骨下靜脈,，尤其近靜脈角處向外側暴露鎖骨下靜脈2~5cm,，以達到徹底清掃鎖骨下靜脈淺面及上緣的淋巴脂肪組織。后內側關注迷走神經,，頸Ⅱ,、Ⅲ、V區(qū)的內側界均為頸動脈鞘的內側緣,，但鞘內的迷走神經是一顯著的解剖標志,，Ⅱ、Ⅲ區(qū)迷走神經后方少有淋巴組織,，而Ⅳ區(qū)后方則往往尚有淋巴脂肪組織,。外界則以胸鎖乳突肌外緣或斜方肌前緣為解剖標志。

界定手術范圍后,，在清掃過程中由淺而深需要準確解剖四個組織層次,。

清掃過程中,，術者一般對較大的血管及重要的神經比較重視，但可能容易忽略某些細節(jié)問題,，導致術中出血影響術野而使清掃不流暢,，或不慎損傷某些神經，術后增加并發(fā)癥或影響生活質量,。

細節(jié)之一：提防并及時預處理三處血管分支,。

細節(jié)之二：注意保護好頸叢分支及與副神經的交通支。頸叢由第1~4頸神經前支構成，此4支相互連接形成3個神經襟,，并發(fā)出多個分支,，與側頸淋巴結清掃密切相關的主要是第2~4頸神經（C2、C3,、C4）及分支,。頸叢在發(fā)出分支前位于椎前筋膜深面，術中一般不易損傷,，但在胸鎖乳突肌后緣中點（神經點）附近自深層淺出后分出枕小神經,、耳大神經、頸橫神經及鎖骨上神經等皮神經,。這些皮神經位置表淺且在清掃范圍內,，其中頸橫神經較易損傷，而枕小神經位置偏后,，一般很少損傷,，耳大神經位置靠前且表淺，在分離皮片時應緊貼頸闊肌,，避免誤斷,，尤其在清掃胸鎖乳突肌覆蓋下的副神經周圍淋巴結時。在分離鎖骨上神經及清掃頸后三角（Ⅴb）時,，強調清掃順序從上到下,、自內而外施行，有助于順頸神經方向,，操作方便,，神經易于保留。此外,，應當注意的是,，頸叢分支有時可與副神經形成交通支，對胸鎖乳突肌和斜方肌的支配也有一定作用,，故在頸淋巴結清掃時應盡量加以保護,，可有效避免病入術后肩臂綜合征的發(fā)生。上述神經的結構與功能保留,，可明顯改善病人術后頸部,、肩部、耳周皮膚的感覺及運動異常,，提高生活質量,，而預后并無明顯差異，尤其是沒有ⅤA區(qū)轉移或沒有淋巴結明顯外侵的首次手術病人,。

頸靜脈角是由同側的頸內靜脈和鎖骨下靜脈在胸鎖關節(jié)后方匯合處形成的夾角,。該夾角是清掃側頸IV區(qū)淋巴結時的關鍵之處,，原因有二：（1）頸靜脈角是胸導管或淋巴導管匯入靜脈之處，有時胸導管或淋巴導管在靜脈角附近甚至形成淋巴管叢,，而淋巴管壁很薄,，組織脆，抗牽拉能力弱,，操作不當很容易撕裂或結扎不徹底導致術后淋巴漏,，文獻報道該并發(fā)癥發(fā)生率可達3.6%，并且左側明顯多于右側,；（2）甲狀腺癌側頸淋巴結轉移的最常見部位在Ⅳ區(qū),，文獻報道其轉移率超過60.0%。此外,，Ⅳ區(qū)也是術后側頸淋巴結復發(fā)的主要部位,，而頸靜脈角作為Ⅳ區(qū)轉移淋巴結的常見部位和清掃的關鍵區(qū)域，如清掃不到位或懼怕淋巴漏而縮小手術范圍將會增加術后的復發(fā)風險,。因此,，術者在側頸淋巴結清掃時務必要高度重視頸靜脈角的處理。

在處理頸靜脈角,、從上到下,、自內而外施行Ⅳ區(qū)淋巴結清掃時應將頸內靜脈外側緣向內提起，在清掃頸內靜脈后方淋巴脂肪組織接近靜脈角時開始采用連續(xù),、徹底的方法小心輕柔地分離結扎，一道一道牢固地斷扎（不留死角）,，必要時縫扎,，然后用同樣方法沿同側鎖骨下靜脈上緣向外側移行，這樣不僅可以徹底清掃該區(qū)域淋巴脂肪組織,，而且可以有效地預防淋巴漏,。

需要注意的是，胸導管僅少數(shù)呈單干,，多數(shù)為多干,，如頸內靜脈角附近淋巴結腫大時淋巴管可增生、增粗甚至呈叢狀,；淋巴管一般在上述靜脈角匯入靜脈,，少數(shù)直接匯入頸內靜脈或鎖骨下或頸外或無名靜脈，術中注意沿頸內靜脈和鎖骨下靜脈沿線多次斷扎而非簡單切除,。此外,，鑒于上述提及的淋巴管解剖特性和淋巴結轉移特點，術中不要刻意尋找胸導管或淋巴導管,，更不能因為所謂的預防淋巴漏（或懼怕淋巴漏）而忽視淋巴結清掃的徹底性,。