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編委帶你讀《短期胰島素強(qiáng)化治療逆轉(zhuǎn)2型糖尿病專家共識(shí)》 一百年前胰島素把糖尿病從死亡線上拉回了慢性疾病軌道，而現(xiàn)今越來越多的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病在一定程度上是可以治愈/逆轉(zhuǎn),。今年10月,，《短期胰島素強(qiáng)化治療逆轉(zhuǎn)2型糖尿病專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）在《中華糖尿病雜志》發(fā)布,。《共識(shí)》針對(duì)胰島素強(qiáng)化治療（SIIT）逆轉(zhuǎn)2型糖尿病（T2DM）給出了實(shí)質(zhì)性的指導(dǎo)方法,，對(duì)于內(nèi)分泌科臨床醫(yī)生，具有極高的參考價(jià)值,。對(duì)此，在胰島素強(qiáng)化治療方面有豐富經(jīng)驗(yàn)也是該《共識(shí)》的通訊作者——李延兵教授為大家做了進(jìn)一步的解讀與分享,，為平臺(tái)上廣大內(nèi)分泌科醫(yī)務(wù)工作者給予指導(dǎo)建議,。Part1 逆轉(zhuǎn)不完全等于“治愈”，理解分層定義的意義更大,！ 該如何定義T2DM的逆轉(zhuǎn),？2021年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）的最新共識(shí)聲明，建議用糖尿病緩解（Remission）來描述T2DM患者代謝持續(xù)改善至接近正常水平這一狀態(tài),，將停藥后至少3個(gè)月糖化血紅蛋白（HbA1c）<6.5%定義為糖尿病緩解,；如存在影響HbA1c檢測(cè)準(zhǔn)確性的因素，可采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)中以平均血糖估算的HbA1c（eA1c）<6.5% 或空腹血糖<7.0 mmol/L作為替代指標(biāo),。根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況，對(duì)于糖尿病的“逆轉(zhuǎn)”與ADA的定義有啥差異呢,？李延兵教授指出，T2DM作為慢性進(jìn)行性疾病,，當(dāng)治療使病情“往回走”，胰島功能改善了,，治療強(qiáng)度下調(diào)了（比如從原來的4種藥物治療下調(diào)至1～2種藥物）就屬于“逆轉(zhuǎn)”（Reversion）。因此,，“逆轉(zhuǎn)”不完全等于治愈，可能是到緩解狀態(tài)或者是到部分緩解狀態(tài),；除了新診斷的患者，有一定病程已經(jīng)使用藥物治療的患者,，通過短期的胰島素強(qiáng)化治療，實(shí)現(xiàn)胰島功能,、胰島素敏感性的恢復(fù)/部分恢復(fù)即使沒有達(dá)到不用藥狀態(tài)即是逆轉(zhuǎn),，只是程度不一樣,，ADA指出的臨床緩解屬于更高層次的逆轉(zhuǎn)。另外,，根據(jù)在臨床中的經(jīng)驗(yàn),，李教授指出ADA的定義中3個(gè)月的這個(gè)時(shí)間較短對(duì)患者整體的變化不會(huì)帶來太多實(shí)質(zhì)的影響，因此在《共識(shí)》中將3個(gè)月以上稱為短期緩解/逆轉(zhuǎn),，1年以上的叫長(zhǎng)期緩解/逆轉(zhuǎn)。在評(píng)估逆轉(zhuǎn)方面我國(guó)共識(shí)選用的指標(biāo)更傾向于是空腹血糖,、餐后血糖與HbA1c相結(jié)合，因?yàn)閱螒{HbA1c在短期內(nèi)很難評(píng)估效果,。因此,，在此次《共識(shí)》中，根據(jù)緩解程度和時(shí)間,，提出了T2DM逆轉(zhuǎn)狀態(tài)的分層定義（表1）。另外,，需要強(qiáng)調(diào)的是,，盡管獲得糖尿病緩解的患者可脫離降糖藥物等醫(yī)療干預(yù)措施，達(dá)到無藥緩解,，仍需按照現(xiàn)行的指南進(jìn)行持續(xù)的生活方式管理，并定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)以盡早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)高血糖。
Part 3新診斷/有一定病程患者,， 具備一定條件都可能通過短期胰島素強(qiáng)化治療實(shí)現(xiàn)“逆轉(zhuǎn)” 哪些T2DM患者可通過短期胰島素強(qiáng)化治療實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn),？《共識(shí)》中給了明確推薦：推薦1 新診斷的T2DM患者,，HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L,，或伴有明顯高血糖癥狀時(shí)可啟用SIIT治療,。
推薦2 新診斷的T2DM患者,，HbA1c為7.5%~8.9%或空腹血糖為8.0~11.0mmol/L,，可謹(jǐn)慎實(shí)施SIIT治療,。推薦3 具有一定病程,，聯(lián)合口服降糖藥或起始胰島素治療3個(gè)月以上,、HbA1c≥7.5%的T2DM患者，如病程<15年,、空腹C肽≥0.4 nmol/L,，可結(jié)合患者意愿考慮實(shí)施SIIT治療,。以下人群不宜進(jìn)行SIIT 治療：（1）診斷為非T2DM；（2）年齡≥70歲或預(yù)期壽命<10年,；（3）低血糖風(fēng)險(xiǎn)高；（4）確診冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；（5）伴有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或全身性疾病的T2DM患者等。Part 3 SIIT逆轉(zhuǎn)T2DM,，國(guó)內(nèi)已經(jīng)有20年的臨床經(jīng)驗(yàn)！ SIIT對(duì)T2DM的逆轉(zhuǎn)作用源于Ilkova等[15]于1997年的探索,，他們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，短期持續(xù)性皮下胰島素輸注（CSII）強(qiáng)化治療使13例新診斷T2DM患者中的9例獲得了緩解,。2001年，李延兵教授與其團(tuán)隊(duì)為了進(jìn)一步把該問題延伸,，對(duì)138例伴嚴(yán)重高血糖的新診斷T2DM患者（平均HbA1c為10.0%）實(shí)施了以血糖正常化為控制目標(biāo)的2周SIIT,，在治療后第3、6,、12、24個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn),，分別有72.6%、67.0%,、47.1%和42.3%的受試者保持緩解，緩解伴隨著第1時(shí)相胰島素分泌的改善,。隨著結(jié)果一出，國(guó)際上很多專家認(rèn)為這是非常好的新嘗試,，但當(dāng)時(shí)是連續(xù)入組，沒有進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn),，該理念也還是遭到了很多不一樣的聲音（如，有質(zhì)疑者表示用其他的口服藥也觀察到了出現(xiàn)緩解/逆轉(zhuǎn)的患者）,。于是，2004年李延兵教授開始又去做了隨機(jī)對(duì)照研究,，比較了不同強(qiáng)化治療方式（CSII組,、胰島素4針組、口服藥物組）對(duì)新診斷T2DM的逆轉(zhuǎn)作用,。當(dāng)時(shí)李延兵教授還設(shè)置了運(yùn)動(dòng)飲食干預(yù)組,，但對(duì)于入組的患者平均HbA1c是10%，該組的患者基本不能降到預(yù)期目標(biāo),，所以做了一段時(shí)間該組就沒有再繼續(xù)進(jìn)行。最終結(jié)果顯示,，CSII組1年緩解率為51.1%，一日多次胰島素注射組緩解率為44.9%,，均顯著高于口服藥治療組（26.7%）,，不僅如此，獲得緩解的患者中,，使用胰島素強(qiáng)化治療者的β細(xì)胞功能改善和維持也優(yōu)于口服藥治療者,。可見，從最初的大膽嘗試到現(xiàn)在國(guó)內(nèi)李延兵教授團(tuán)隊(duì)在SIIT逆轉(zhuǎn)T2DM方面已經(jīng)累積了20年的經(jīng)驗(yàn),！后續(xù)，“醫(yī)學(xué)界”還將邀請(qǐng)李延兵教授在內(nèi)的多位指南編委會(huì)成員,，通過“作者帶你讀共識(shí)”欄目（視頻課程+文字），詳細(xì)解析其中具體的臨床實(shí)操,。對(duì)于如何利用短期胰島素強(qiáng)化治療逆轉(zhuǎn)T2DM，你是否有困惑,？歡迎留言，下期為你解答,！
李延兵教授 內(nèi)分泌博士、博士生導(dǎo)師
中山大學(xué)名醫(yī)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任廣東省衛(wèi)生廳內(nèi)分泌重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)主任委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)委員,、垂體學(xué)組副組長(zhǎng)中國(guó)胰島素分泌研究組組長(zhǎng)廣東省國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才國(guó)家重大慢病重點(diǎn)專項(xiàng)首席專家J Diabetes Res客座主編,、Diabetes Metab Res Rev客座編輯、中華糖尿病雜志編委,、中華內(nèi)分泌代謝雜志編委,、中華肥胖與代謝病電子雜志副主編廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)第三屆主任委員廣東省健康管理學(xué)會(huì)代謝與內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)主任委員廣東省干部保健專家組成員,、廣東省健康教育首席專家[1]中國(guó)胰島素分泌研究組. 短期胰島素強(qiáng)化治療逆轉(zhuǎn)2型糖尿病專家共識(shí)[J].中華糖尿病雜志,2021,13(10):949-959.[2]Riddle, M.C., Cefalu, W.T., Evans, P.H. et al. Consensus report: definition and interpretation of remission in type 2 diabetes. Diabetologia （2021）.[3]Ilkova H, Glaser B, Tun?kale A, et al. Induction of long?term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients by transient intensive insulin treatment[J]. Diabetes Care, 1997, 20(9):1353?1356.[4]Li Y, Xu W, Liao Z, et al. Induction of long?term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients is associated with improvement of beta?cell function[J].Diabetes Care, 2004, 27(11): 2597?2602.[5]Xu W, Li YB, Deng WP, et al. Remission of hyperglycemia following intensive insulin therapy in newly diagnosed type 2 diabetic patients: a long?term follow?up study[J].Chin Med J (Engl), 2009, 122(21):2554?2559.[6]Weng J, Li Y, Xu W, et al. Effect of intensive insulin therapy on beta?cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a multicentre randomised parallel?group trial[J]. Lancet, 2008,371(9626): 1753?1760.本文首發(fā)丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
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