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松原市中醫(yī)院治未病科

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傷寒論第176條:白虎湯證

2020年04月19日 · 來自專欄 中醫(yī)經(jīng)典每天學(xué)一點(diǎn)

傷寒論第176條:

傷寒脈浮滑,，此以表有熱,、里有寒，白虎湯主之,。

白虎湯方

知母六兩 石膏一斤(碎) 甘草二兩(炙) 粳米六合

上四味,，以水一斗，煮米熟,，湯成去滓,，溫服一升，日三服,。

本條講白虎湯證,。

但是本條文字簡略,，而且一半文字是錯(cuò)誤的！這對正確理解本方證特點(diǎn)是不利的,！好在我們可以根據(jù)全書的辯證精神和思路綜合理解本條文,，也可以根據(jù)方劑特點(diǎn)理解本方證。

本條文哪些文字是錯(cuò)誤的呢,？——此以表有熱、里有寒,。這八個(gè)字是完全錯(cuò)誤的,！

表里寒熱，應(yīng)該說是病機(jī)概念,，不是癥狀概念,，它們不是在描述癥狀，而是在做病機(jī)病理的分析,。至于他根據(jù)什么來分析,，肯定是根據(jù)癥狀來分析。那么本條有哪些癥狀?只有脈浮滑三個(gè)字是癥狀描述,！

那么這個(gè)脈浮滑,，能否斷定屬于表有熱里有寒呢？顯然不能,！前面小陷胸湯證的條文也有脈浮滑——正在心下,，按之則痛，脈浮滑者,，小陷胸湯主之,！可見，單憑脈浮滑肯定不能判斷屬于表熱里寒,，也不能判定屬于白虎湯證,！

本條為什么會出錯(cuò)呢？其實(shí)很簡單,，本書流傳兩千年,，經(jīng)過無數(shù)戰(zhàn)火，無數(shù)人傳抄,，出現(xiàn)錯(cuò)誤是情理之中的事情,。

那么錯(cuò)在哪里了？里有寒即虛寒體質(zhì),，虛寒體質(zhì)如果沒有表證而現(xiàn)表熱,，則為陰盛格陽或者寒熱錯(cuò)雜；虛寒體質(zhì)如果有表證而現(xiàn)表熱,，則為太陰兼表,、或者厥陰兼表,、或者就是少陰表證！不管是哪種情況,，都不可能適用白虎湯,！白虎湯為純粹清除里熱的方劑，只能適用于純粹的里熱證,，沒有其他的用途,！

有人建議本條改為“傷寒脈浮滑，此以表無寒,、里有熱,，白虎湯主之”，這就太完美了,！

表無寒,，即沒有表證！里有熱,，即為陽明里熱,！有陽明里熱而無表證，那就是典型的陽明病,，所以用陽明病的方劑白虎湯就再合適不過了,！

本條列出的唯一的癥狀是脈浮滑。那么脈浮滑提示什么信息呢,？

這里的脈浮不是指浮脈的浮,，不是脈體的位置上浮，這種浮是表證,！但是本條的脈浮是指脈體飽滿粗大,，脈體下至骨，上至皮膚,，輕取即得,。滑脈也是指脈體飽滿粗大,，血液充斥于脈中,。浮滑脈提示熱盛，里熱蒸騰,，全身血液充分調(diào)動出來,，比如肝臟里所儲藏的血液全調(diào)動出來，注入脈中,，所以脈體粗大飽滿,，下至骨上至皮，所以呈現(xiàn)浮滑之相。所以,，這里的脈浮滑,，是熱邪旺盛，是里熱鷙張,，是典型的陽明病,。

不過，脈浮滑是典型的陽明病的脈相嗎,？其實(shí)也不是,。因?yàn)榻?jīng)中有言，“陽明病,，法多汗”,。多汗則傷津，津傷則脈緩,、大、虛等等,。浮大有力的脈即洪脈,，所以陽明病往往呈現(xiàn)洪脈或者洪大脈。所以說,，本條雖是陽明病無疑,，但應(yīng)該處于陽明病的初期階段，還沒有出太多的汗,，津液消耗還不多,，所以脈呈滑相。如果時(shí)間久了,，則會呈現(xiàn)洪脈,，進(jìn)而洪大脈。如果再進(jìn)一步發(fā)展,，里熱成實(shí),，呈現(xiàn)陽明腑實(shí)證，則應(yīng)現(xiàn)實(shí)脈,，沉實(shí)脈,。

所以本條屬于典型的陽明病，初期階段,，所以用白虎湯是對的,！如果出現(xiàn)洪大脈，就有津傷之虞了,，就要用白虎加人參湯了,！

本條除了脈浮滑這個(gè)癥狀之外，還會有什么癥狀?那就多了,！比如發(fā)熱,，怕熱,，心煩，口干,，多汗,，心跳加速，舌紅而干,，苔黃,，面赤等等，都是實(shí)熱的癥狀表現(xiàn),！與太陽病和少陽病有顯著差別,！屬于陽明病,！這些癥狀的診斷意義就不講了,！不過，就陽明病而言,，本方證還要與白虎加人參湯證,、承氣湯證等等相鑒別。比如口渴舌燥的程度等等,，本方證應(yīng)該屬于比較輕一點(diǎn)的,！可參照前面的白虎加人參湯證條文。

本條是純粹的里熱的陽明病初期,，理應(yīng)白虎湯主之,！

白虎湯只有四味藥，石膏知母甘草粳米,。石膏用量最大,，主清里熱，是治療陽明里熱的關(guān)鍵藥物,，為君,。知母既可清熱，又能滋陰補(bǔ)充津液,，輔佐君藥完成清熱生津之功,，為臣。粳米養(yǎng)胃生津止渴,，為佐,。甘草調(diào)和藥性，和胃生津?yàn)槭?。藥雖四味,，君臣佐使配伍極其精當(dāng)，堪稱經(jīng)典。

本方劑是陽明病氣分證的主方,，基本方,。可以變化出很多方劑,！而且,，此方療效非常神奇，只要用之得當(dāng),，療效非常好,！

歷代醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)，不僅證明本方功效神奇,，而且提供了很多應(yīng)用技巧,，比如對石膏的應(yīng)用和劑量，有很多寶貴經(jīng)驗(yàn),。很多醫(yī)家根據(jù)臨床實(shí)際,，石膏用量大大增加，對一些高熱不退患者起到力挽狂瀾的效果,。還有醫(yī)家單用一味石膏,，也可以治愈很多陽明病患者，經(jīng)驗(yàn)實(shí)勘借鑒,。