哮喘是由多種細胞以及細胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽等癥狀,，同時伴有氣道高反應性和可變的氣流受限，隨著病程延長可導致氣道結(jié)構(gòu)改變,，即氣道重塑,。哮喘是一種異質(zhì)性疾病，具有不同的臨床表型,。

（一）診斷標準：

1. 典型哮喘的臨床癥狀和體征：

（1）反復發(fā)作性喘息,、氣促，伴或不伴胸悶或咳嗽,，夜間及晨間多發(fā),，常與接觸變應原、冷空氣,、物理,、化學性刺激以及上呼吸道感染、運動等有關(guān),；（2）發(fā)作時及部分未控制的慢性持續(xù)性哮喘，雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音,，呼氣相延長,；

（3）上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

2. 可變氣流受限的客觀檢查：

（1）支氣管舒張試驗陽性（吸入支氣管舒張劑后,，F(xiàn)EV1增加>12%,，且FEV1絕對值增加>200ml）；或抗炎治療4周后與基線值比較FEV1增加>12%,，且 FEV1絕對值增加>200 ml（除外呼吸道感染）,。

（2）支氣管激發(fā)試驗陽性；一般應用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿或組胺,，通常以吸入激發(fā)劑后FEV1下降≥20%,，判斷結(jié)果為陽性，提示存在氣道高反應性,。

（3）呼氣流量峰值（PEF）平均每日晝夜變異率（至少連續(xù)7d每日PEF晝夜變異率之和/總天數(shù)7）>10%,，或PEF周變異率｛（2周內(nèi)最高PEF值-最低PEF值）/［（2周內(nèi)最高PEF值+最低PEF）×1/2］×100%｝>20%。

符合上述癥狀和體征,，同時具備氣流受限客觀檢查中的任一條,，并除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶及咳嗽,，可以診斷為哮喘,。

老年人哮喘特指65歲及以上的哮喘患者，與美國胸科學會等國外學會定義是一致的,。

 （二）不典型哮喘的診斷

  臨床上還存在著無喘息癥狀,、也無哮鳴音的不典型哮喘，患者僅表現(xiàn)為反復咳嗽,、胸悶或其他呼吸道癥狀,。

1.咳嗽變異性哮喘（CVA）：咳嗽作為唯一或主要癥狀，無喘息,、氣促等典型哮喘的癥狀和體征,，同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任何一條，除外其他疾病所引起的咳嗽,，按哮喘治療有效,。

2.胸悶變異性哮喘（CTVA）：胸悶作為唯一或主要癥狀，無喘息,、氣促等典型哮喘的癥狀和體征,，同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的胸悶,。

3.隱匿性哮喘：指無反復發(fā)作喘息,、氣促、胸悶或咳嗽的表現(xiàn),，但長期存在氣道反應性增高者,。隨訪發(fā)現(xiàn)有14%~58%的無癥狀氣道反應性增高者可發(fā)展為有癥狀的哮喘。

（三）分期

可分為急性發(fā)作期,、慢性持續(xù)期和臨床控制期,。

哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促,、咳嗽,、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀加重,，并以呼氣流量降低為其特征,，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā),。

慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)喘息,、氣促、胸悶,、咳嗽等癥狀,。

臨床控制期是指患者無喘息、氣促、胸悶,、咳嗽等癥狀 4 周以上,，1 年內(nèi)無急性發(fā)作，肺功能正常,。

（四）分級

1. 嚴重程度的分級：（表1）

   

2. 急性發(fā)作時的分級（表 2）

四,、評估

（一）內(nèi)容

1.評估患者的臨床控制水平：（表3）。據(jù)此來確定治療方案和調(diào)整控制用藥,。

2.評估患者有無未來急性發(fā)作的危險因素：哮喘未控制,、持續(xù)接觸過敏原、有下文所述的合并癥,、用藥不規(guī)范,、依從性差以及在過去一年中曾有過因哮喘急性發(fā)作而看急診或住院等，都是未來急性發(fā)作的危險因素,。

3.評估哮喘的過敏狀態(tài)及觸發(fā)因素：大部分哮喘為過敏性哮喘,，應常規(guī)檢測過敏原以明確患者的過敏狀態(tài)。常見觸發(fā)因素還包括職業(yè),、環(huán)境,、氣候變化、藥物和運動等,。

4.評估患者的藥物使用情況：包括患者對速效支氣管舒張劑的使用量,、藥物吸入技術(shù)、長期用藥的依從性以及藥物的不良反應等都要全面評估,。

5.評估患者是否有合并癥：哮喘常見合并癥包括變應性鼻炎,、鼻竇炎、胃食管反流,、肥胖、慢性阻塞性肺疾病,、支氣管擴張癥,、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、抑郁和焦慮等,。

（二）評估的主要方法

1. 癥狀：了解患者有無胸悶,、氣促、咳嗽,、夜間憋醒等哮喘癥狀,。

2.肺功能：肺通氣功能指標 FEV1和 PEF 反映氣道阻塞的嚴重程度，是客觀判斷哮喘病情最常用的評估指標,。

3.哮喘控制測試（ACT）問卷：評估哮喘患者控制水平的問卷,，ACT得分與專家評估的患者哮喘控制水平具有較好的相關(guān)性。ACT適用于缺乏肺功能設備的基層醫(yī)院推廣適用，但僅反映哮喘癥狀,，具體見表4,。

4. 呼出氣一氧化氮（FeNO）：哮喘未控制時FeNO 升高，糖皮質(zhì)激素治療后降低,。FeNO測定可以作為評估氣道炎癥類型和哮喘控制水平的指標,，可以用于預判和評估吸入激素治療的反應。美國胸科學會推薦FeNO的正常參考值：健康兒童 5~20ppb,，成人 5~25 ppb,。FeNO>50 ppb 提示激素治療效果好，<25 ppb提示激素治療反應性差,。

5.痰嗜酸粒細胞計數(shù)：大多數(shù)哮喘患者誘導痰液中嗜酸粒細胞計數(shù)增高（>2.5%）,，且與哮喘癥狀相關(guān)?？寡字委熀罂墒固凳人崃＜毎嫈?shù)降低,，誘導痰嗜酸粒細胞計數(shù)可作為評價哮喘氣道炎性指標之一，也是評估糖皮質(zhì)激素治療反應性的敏感指標,。

6.外周血嗜酸粒細胞計數(shù)：部分哮喘患者外周血嗜酸粒細胞計數(shù)增高,，多數(shù)研究界定的參考值為≥300/μl為增高，也有研究界定為≥150/μl為增高,。外周血嗜酸粒細胞增高可以作為判定嗜酸粒細胞為主的哮喘臨床表型,，以及作為評估抗炎治療是否有效的指標之一。

7. 血清總 IgE 和過敏原特異性 IgE：有血清總 IgE沒有正常值,，其水平增高缺乏特異性,，需要結(jié)合臨床判斷，但可以作為使用抗 IgE單克隆抗體治療選擇劑量的依據(jù),。過敏原特異性 IgE 增高是診斷過敏性哮喘的重要依據(jù)之一,，其水平高低可以反映哮喘患者過敏狀態(tài)

的嚴重程度。

8.過敏原檢測：通過檢測可以明確患者的過敏因素,，宣教患者盡量避免接觸過敏原,，以及用于指導過敏原特異性免疫療法。

五,、哮喘的鑒別診斷

  哮喘應注意與左心功能不全,、慢性阻塞性肺疾病、上氣道阻塞性病變等常見疾病相鑒別,，此外還應與嗜酸粒細胞肉芽腫性多血管炎,、變應性支氣管肺曲霉病等疾病相鑒別，以上這些疾病在臨床上都可以表現(xiàn)有哮喘樣癥狀,。

六,、哮喘慢性持續(xù)期的治療

（一）脫離過敏原

如果能夠明確引起哮喘發(fā)作的過敏原或其他非特異刺激因素,，采取環(huán)境控制措施，盡可能減少暴露,，是防治哮喘最有效的方法,。具體參閱后面的中國過敏性哮喘診治指南總結(jié)。

（二）哮喘治療目標與一般原則

哮喘治療目標在于達到哮喘癥狀的良好控制,，維持正常的活動水平,，同時盡可能減少急性發(fā)作和死亡、肺功能不可逆損害和藥物相關(guān)不良反應的風險,。

哮喘慢性持續(xù)期的治療原則是以患者病情嚴重程度和控制水平為基礎(chǔ),，選擇相應的治療方案。

哮喘治療方案的選擇既有群體水平的考慮也要兼顧患者的個體因素,。在群體水平上需要關(guān)注治療的有效性,、安全性、可獲得性和效價比,，本指南推薦的長期治療方案（階梯式治療方案）分為 5 級（表 5）,。哮喘治療以抗炎為基礎(chǔ)，對氣道炎癥水平的監(jiān)測有助于指導藥物治療方案的調(diào)整,。

（三）藥物

治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物,，以及重度哮喘的附加治療藥物。

（1）控制藥物：需要每天使用并長時間維持的藥物,，這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制,，其中包括吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）、全身性激素 ,、白三烯調(diào)節(jié)劑,、長效β2受體激動劑（LABA）、緩釋茶堿,、甲磺司特,、色甘酸鈉等。（2）緩解藥物：又稱急救藥物,，這些藥物在有癥狀時按需使用,，通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，包括速效吸入和短效口服 β2受體激動劑,、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿和全身性激素等,。（3）重度哮喘的附加治療藥物：主要為生物靶向藥物,，如抗 IgE單克隆抗體、抗IL?5 單克隆抗體,、抗 IL?5 受體單克隆抗體和抗IL?4受體單克隆抗體等,，其他還有大環(huán)內(nèi)酯類藥物等（詳見重度哮喘章節(jié)）,。

1. 糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。慢性持續(xù)期哮喘主要通過吸入和口服途徑給藥,，吸入為首選途徑,。（1）吸入給藥：ICS局部抗炎作用強，藥物直接作用于呼吸道,，所需劑量較小,，全身性不良反應較少。ICS可有效控制氣道炎癥,、降低氣道高反應性,、減輕哮喘癥狀、改善肺功能,、提高生活質(zhì)量,、減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作時的嚴重程度，降低病死率,。ICS在口咽局部的不良反應包括聲音嘶啞,、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后應及時用清水含漱口咽部,，選用干粉吸入劑或加用儲霧器可減少上述不良反應,。哮喘患者長期吸入臨床推薦劑量范圍內(nèi)的 ICS是安全的，但長期高劑量吸入激素后也可出現(xiàn)全身不良反應,，如骨質(zhì)疏松,、腎上腺皮質(zhì)軸抑制及增加肺炎發(fā)生的危險等。臨床上常用的 ICS 每日低,、中,、高劑量見表 6。一般而言,，干粉吸入裝置肺內(nèi)沉積率高于標準顆粒定量氣霧劑,，軟霧氣霧劑和超細顆粒氣霧劑在細支氣管及肺泡內(nèi)沉積率高于干粉劑和標準顆粒定量氣霧劑。

（2）口服給藥：對于大劑量 ICS+LABA 仍不能控制的慢性重度持續(xù)性哮喘,，可以附加小劑量口服激素（OCS）維持治療,。一般使用半衰期較短的激素（如潑尼松等），推薦采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式,，以減少外源性激素對下丘腦?垂體?腎上腺軸的抑制作用,。潑尼松的每日維持劑量最好≤10 mg，長期使用OCS可以引起骨質(zhì)疏松癥,、高血壓,、糖尿病、下丘腦?垂體?腎上腺軸抑制,、肥胖癥,、白內(nèi)障,、青光眼、皮膚變薄,、肌無力等,。對于伴有結(jié)核病、糖尿病,、真菌感染,、骨質(zhì)疏松、青光眼,、嚴重抑郁或消化性潰瘍的哮喘患者,，應慎重給予全身激素，需要密切隨訪,。

2. β2受體激動劑：可分為短效SABA（維持時間4~6 h）,、長效（維持時間10~12 h）以及超長效（維持時間 24 h）β2受體激動劑。長效制劑又可分為快速起效的 LABA（如福莫特羅,、茚達特羅,、維蘭特羅及奧達特羅等）和緩慢起效的 LABA（如沙美特羅）。

（1）短效 β2 受體激動劑（short,，SABA）：常用藥物如沙丁胺醇和特布他林等,。①吸入給藥：可供吸入的 SABA 包括氣霧劑、干粉劑和霧化不良反應包括骨骼肌震顫,、低血鉀,、心律紊亂等。目前認為當按需使用 SABA 時應同時聯(lián)合吸入低劑量的 ICS（證據(jù)等級 A）,。②口服給藥：溶液等,。這類藥物能夠迅速緩解支氣管痙攣，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效,，療效可維持數(shù)小時,，是緩解輕至中度哮喘急性癥狀的首選藥物，也可用于預防運動性哮喘,。如沙丁胺醇,、特布他林、丙卡特羅等,，通常在服藥后15~30 min起效,，療效維持4~8 h不等。心悸,、骨骼肌震顫等不良反應比吸入給藥時明顯,。緩釋和控釋劑型的平喘作用維持時間可達8~12 h，特布他林的前體藥班布特羅作用時間可維持 24 h,，可減少用藥次數(shù),，適用于有夜間哮喘癥狀患者的治療。

（2）LABA：LABA 舒張支氣管平滑肌的作用可維持12 h 以上,。目前在我國臨床使用的吸入型 LABA主要有沙美特羅和福莫特羅,，以及超長效的茚達特羅、維蘭特羅及奧達特羅等,，可通過氣霧劑,、干粉劑等裝置給藥。福莫特羅起效最快,，也可作為緩解藥物按需使用,。長期單獨使用 LABA 有增加哮喘死亡的風險，不推薦長期單獨使用 LABA 治療,。

3.ICS+LABA 復合制劑：ICS+LABA 具有協(xié)同的抗炎和平喘作用,，可獲得相當于或優(yōu)于加倍劑量ICS 的療效，并可增加患者的依從性,、減少大劑量ICS的不良反應,，尤其適合于中至重度慢性持續(xù)哮喘患者的長期治療，低劑量ICS+福莫特羅復合制劑可作為按需使用藥物,，包括用于預防運動性哮喘,。

4.抗膽堿藥物：吸入性抗膽堿藥物，如短效抗膽堿藥物（shortt,，SAMA）異丙托溴銨和長效抗膽堿藥物（long,，LAMA）噻托溴銨，具有一定的支氣管舒張作用,，但較 β2受體激動劑弱,，起效也較慢?？鼓憠A藥物可通過氣霧劑,、干粉劑和霧化溶液給藥。本品與 β2受體激動劑聯(lián)合應用具有互補作用,。霧化吸入SAMA異丙托溴銨與SABA沙丁胺醇復合制劑是治療哮喘急性發(fā)作的常用藥物,。妊娠早期、患有青光眼,、前列腺肥大的患者應慎用此類藥物,。LAMA吸入僅用于12歲及以上成人。在 ICS+LABA復合制劑基礎(chǔ)上再加上LAMA,，重度哮喘患者使用吸入的三聯(lián)復合制劑更為方便,。

5.白三烯調(diào)節(jié)劑：包括白三烯受體拮抗劑（LTRA）和5?脂氧合酶抑制劑，是ICS之外可單獨應用的長期控制性藥物之一,，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合用藥,。在我國主要使用 LTRA,。LTRA 可減輕哮喘癥狀、改善肺功能,、減少哮喘的惡化,，但其抗炎作用不如 ICS。LTRA服用方便,，尤其適用于伴有過敏性鼻炎,、阿司匹林哮喘、運動性哮喘患者的治療,，最近美國 FDA 發(fā)出警示,，使用白三烯受體拮抗劑時要注意出現(xiàn)精神癥狀的不良反應。

6.茶堿：具有舒張支氣管平滑肌及強心,、利尿,、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，低濃度茶堿具有一定的抗炎作用,。中國人給予較小劑量的茶堿即可起到治療作用,。茶堿的不良反應有惡心嘔吐、心律失常,、血壓下降及多尿等,，茶堿使用后血藥濃度的個體差異大。多索茶堿的作用與氨茶堿相同,，不良反應較輕,。

7. 甲磺司特：是一種選擇性Th2細胞因子抑制劑，可抑制 IL?4,、IL?5 的產(chǎn)生和 IgE 的合成,，減少嗜酸粒細胞浸潤，減輕氣道高反應性,。該藥為口服制劑,，安全性好，適用于過敏性哮喘患者的治療,。

8.生物靶向藥物：已經(jīng)上市的治療哮喘的生物靶向藥物包括抗 IgE 單克隆抗體,、抗 IL?5單克隆抗體、抗IL?5受體單克隆抗體和抗IL?4受體單克隆抗體,，這些藥物主要用于重度哮喘患者的治療（詳見重度哮喘章節(jié)）,。

9.過敏原特異性免疫療法（AIT）：通過皮下注射常見吸入過敏原（如塵螨、豚草等）提取液,，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應性,，適用于過敏原明確，且在嚴格的環(huán)境控制和藥物治療后仍控制不良的哮喘患者。具體詳見中國過敏性哮喘診治指南,。AIT存在過敏反應的風險,。10. 其他治療哮喘藥物：第二代抗組胺藥物（H1受體拮抗劑）如氯雷他定、阿司咪唑,、氮卓司丁,、特非那丁，其他口服抗變態(tài)反應藥物如曲尼司特,、瑞吡司特等，抗組胺藥物在哮喘治療中作用較弱,，主要用于伴有變應性鼻炎的哮喘患者,，不建議長期使用抗組胺藥物。