哮喘與慢性阻塞性肺?。–OPD）是臨床常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，哮喘的主要癥狀為反復(fù)發(fā)作性喘息,、氣促,，伴或不伴胸悶或咳嗽，而 COPD 主要癥狀為慢性咳嗽,、咳痰與活動(dòng)性呼吸困難,。哮喘與 COPD 的癥狀有很多相似之處，兩者的治療用藥也有很大程度的重疊,，主要用藥包括支氣管擴(kuò)張劑（β2 受體激動(dòng)劑,、抗膽堿能藥與茶堿類）、激素、抗生素等,。那么問題來了：哮喘、COPD 的首選用藥分別是什么：（備注：SABA：短效 β2 受體激動(dòng)劑,，SAMA：短效抗膽堿能藥,，LABA：長效 β2 受體激動(dòng)劑， LAMA：長效抗膽堿能藥,，ICS：吸入激素,，OCS：口服激素）首選短效 β2 受體激動(dòng)劑（SABA），常用藥物如沙丁胺醇和特布他林等,，吸入制劑包括氣霧劑,、干粉劑與霧化溶液等。這類藥物能夠迅速緩解支氣管痙攣,，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效,，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，是緩解輕至中度哮喘急性癥狀的首選藥物 [1],。而短效抗膽堿藥物（SAMA）如異丙托溴銨等作用較 SABA 弱,，且起效時(shí)間較慢，故不作首選,，臨床雖然常用,，但建議是在 SABA 基礎(chǔ)上聯(lián)用。ICS 雖有抑制氣道炎癥作用,，但并非支氣管擴(kuò)張劑,， 不能像 SABA 一樣迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀。在使用 SABA 基礎(chǔ)上,，對(duì)輕/中度的哮喘急性發(fā)作推薦口服激素,，而嚴(yán)重哮喘則推薦口服激素或靜脈激素，嚴(yán)重哮喘必要時(shí)可使用高劑量吸入激素（ICS）茶堿類有效性與安全性較差,，而 SABA 更為有效與安全,。靜脈使用氨茶堿可伴有嚴(yán)重的潛在致死性的副作用，特別是那些已經(jīng)在服用緩釋茶堿的患者,。嚴(yán)重成人哮喘急性加重,，與單用 SABA 相比，加用氨茶堿并不能改善結(jié)局 [2],。哮喘急性加重細(xì)菌感染并不是主要誘因,，大多數(shù)輕中度哮喘發(fā)作不必常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，僅在有指證時(shí)使用,。哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，慢性持續(xù)期長期維持用藥以 ICS 為首選。ICS 局部抗炎作用強(qiáng),，藥物直接作用于呼吸道,，所需劑量較小，全身性不良反應(yīng)較少,。ICS 可有效控制氣道炎癥,、降低氣道高反應(yīng)性、減輕哮喘癥狀,、改善肺功能,、提高生活質(zhì)量、減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作時(shí)的嚴(yán)重程度,，降低病死率,。糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物，口服激素（OCS）雖也可壓制氣道炎癥,，但全身用藥不良反應(yīng)較多,，長期使用可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓,、糖尿病,、下丘腦垂體腎上腺軸抑制、肥胖癥,、白內(nèi)障,、青光眼、皮膚變薄,、肌無力等不良反應(yīng),，所以應(yīng)嚴(yán)格 OCS 適應(yīng)癥，1～4 級(jí)哮喘患者不宜常規(guī)使用 OCS,，第 5 級(jí)哮喘患者也要求根據(jù)哮喘表型有選擇的使用,。SABA 有緩解支氣管痙攣?zhàn)饔茫蓵簳r(shí)緩解癥狀,，但并不能壓制氣道炎癥,。長期規(guī)律性頻繁使用 SABA 可使 β2 受體功能下降，氣道高反應(yīng)反彈,，支氣管擴(kuò)張效果減弱 [3],，增加過敏反應(yīng)與氣道嗜酸粒細(xì)胞炎癥 [4]。由于茶堿價(jià)格低廉,，在我國廣泛使用,，對(duì) ICS 或 ICS + LABA 治療仍未控制的哮喘患者，可加用緩釋茶堿維持治療 [1],。慢性阻塞性肺病加重（AECOPD）時(shí)首選用藥是 SABA,。AECOPD 是指 COPD 患者呼吸道癥狀急性惡化,，需要額外的治療，典型表現(xiàn)為呼吸困難加重,、咳嗽加劇,、痰量增多和/或痰液呈膿性，是一種急性起病的過程,。AECOPD 的治療目標(biāo)是最小化本次急性加重的影響,，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生 [5]。AECOPD 時(shí)改善肺泡通氣量是中心環(huán)節(jié),，單用 SABA 或聯(lián)合 SAMA 吸入治療是 AECOPD 優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑。這些藥物可以迅速改善臨床癥狀和肺功能,。支擴(kuò)劑首選 SABA,，較適用于 AECOPD 的治療，如效果不顯著建議加重 SAMA,。激素可改善肺功能（FEV1）,、氧合、縮短恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間,，一般推薦口服強(qiáng)的松 40 mg qd*5 天,，口服起效快，與靜脈用藥等效,。ICS 不良反應(yīng)較少,，可部分替代全身激素，建議在應(yīng)用 SABA/SAMA 基礎(chǔ)上應(yīng)用,。茶堿可用于短效支擴(kuò)劑效果不好的患者,，但副作用較常見[6]，所以 GOLD2021：不推薦茶堿類,，因其副作用問題（B 級(jí)證據(jù)）COPD 穩(wěn)定期的首選用藥有點(diǎn)小復(fù)雜,，但總體是推薦長效支氣管擴(kuò)張劑。根據(jù) GOLD2021 [7],，COPD 穩(wěn)定期的藥物治療主要是 2 張圖,，圖 1 是初始診斷 COPD 的藥物選擇，將初始診斷的 COPD 根據(jù)癥狀評(píng)分與風(fēng)險(xiǎn)因素分為 ABCD 四組,，從而選擇用藥,。初始治療后進(jìn)入隨訪，對(duì)所有 COPD 患者都應(yīng)建立 「 回顧-評(píng)估-調(diào)整 」 長期隨訪的管理流程（圖 2）,。圖 2 COPD 穩(wěn)定期長期隨訪的管理流程給予初始治療后,，應(yīng)注意觀察患者的治療反應(yīng)，重點(diǎn)評(píng)估呼吸困難和急性加重發(fā)生情況是否改善,，然后根據(jù)情況調(diào)整治療方案,，調(diào)整方案可參照?qǐng)D 3,。圖 3 COPD 穩(wěn)定期藥物治療的隨訪及流程LABA 作用持續(xù)時(shí)間 12 小時(shí)以上，較 SABA 更好的持續(xù)擴(kuò)張小氣道,，改善肺功能和呼吸困難癥狀,，可作為有明顯氣流受限患者的長期維持治療藥物。LAMA 在減少急性加重及住院頻率方面優(yōu)于 LABA,，長期使用可改善癥狀及健康狀態(tài),，也可減少急性加重及住院頻率。LABA 和 LAMA 聯(lián)合治療可更好地改善肺功能和癥狀,，降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)等 [5],。- LABA 與 LAMA 優(yōu)于短效制劑，短效制劑僅用于偶有胸悶的患者（A 級(jí)證據(jù)）,，或已用長效支擴(kuò)劑維持治療需要立即緩解癥狀時(shí),；
- 起始治療可單支擴(kuò)或雙支擴(kuò)，單支擴(kuò)治療后仍有持續(xù)胸悶者應(yīng)升級(jí)到雙支擴(kuò)（A 級(jí)證據(jù)）
- 不推薦長期單藥吸入激素（ICS）（A 級(jí)證據(jù)）
- 不推薦長期口服激素（OCS）（A 級(jí)證據(jù)）
- 不推薦氨茶堿,，除非長期支擴(kuò)劑治療不可用或無法負(fù)擔(dān)（B 級(jí)證據(jù)）
所以,，COPD 穩(wěn)定期的首選治療應(yīng)該是 LAMA 或聯(lián)合 LABA。1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南 (2020 年版). 中華結(jié)核和呼吸雜志 2020:1023–48.2. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention: update 2021[EB/OL]. [2021-04-26]. http://www./.3. Hancox RJ, Cowan JO, Flannery EM, Herbison GP, McLachlan CR, Taylor DR. Bronchodilator tolerance and rebound bronchoconstriction during regular inhaled beta-agonist treatment. Respir Med 2000;94:767–71. doi: 10.1053/rmed.2000.0820.4. Aldridge RE, Hancox RJ, Robin Taylor D, Cowan JO, Winn MC, Frampton CM, et al. Effects of terbutaline and budesonide on sputum cells and bronchial hyperresponsiveness in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1459–64. doi: 10.1164/ajrccm.161.5.9906052.5. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組; 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)慢性阻塞性肺疾病工作委員會(huì); 慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2021 年修訂版). 中華結(jié)核和呼吸雜志 2021:170–205.6. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 診治專家組; 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 診治中國專家共識(shí) (2017 年更新版). 國際呼吸雜志 2017;37:1041–57.7. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(2021 REPORT)[EB/OL]. [2020‐11‐17]. https:///2021-gold-reports/.本文首發(fā)于丁香園旗下專業(yè)平臺(tái)：呼吸時(shí)間
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