該患者的癥狀由什么原因引起？麻醉因素還是非麻醉因素？

根據(jù)癥狀和體征對(duì)各種可能的疾病進(jìn)行鑒別診斷,，借助必要的輔助檢查如CT、MRI才有可能得出明確診斷,。

本例患者于麻醉操作過程中并無異感出現(xiàn)，可以排除麻醉操作所致的神經(jīng)根損傷,。但患者術(shù)后表現(xiàn)出神經(jīng)根損傷癥狀,，而且神經(jīng)根痛較為彌散,，并不局限于1~2根神經(jīng)根痛，臨床判斷病因極為困難,。因此,，我們對(duì)該病例組織了必要的鑒別診斷：

麻醉因素方面有：

1) 麻醉操作損傷神經(jīng)根：損傷時(shí)有觸電或抽動(dòng)感覺，下肢某個(gè)部位抽搐及同側(cè)足底觸覺疼痛,、極度敏感等癥狀伴隨“腦脊液沖擊征”即咳嗽、噴嚏時(shí)疼痛加重或麻木加重,，根痛及感覺缺失僅限于1~2根脊神經(jīng)支配的皮區(qū),，以損傷后3天內(nèi)最重，以后逐漸減輕,，2周內(nèi)多緩解或消失,。

2) 局麻藥神經(jīng)毒性機(jī)制

(一) 局麻藥對(duì)脊神經(jīng)的直接毒性作用

(二) 神經(jīng)局部缺血和血-神經(jīng)屏障的破壞

(三) 細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加

(四) 親神經(jīng)因子的缺乏

臨床表現(xiàn)：

1) 短暫性神經(jīng)綜合征（TNS）：臨床上TNS發(fā)病率較高，TNS原因尚不完全清楚,，可能與6個(gè)因素有關(guān),。

①局麻藥的脊神經(jīng)毒性，特別是利多卡因脊麻,，利多卡因刺激神經(jīng)根引起的神經(jīng)根炎,；

②穿刺損傷；

③神經(jīng)缺血；

④手術(shù)體位使坐骨神經(jīng)過度牽拉,；

⑤穿刺針尖位置或增加葡萄糖使局麻藥分布不均或再次分布,；

⑥患者早期活動(dòng)和脊髓背根神經(jīng)元興奮引起的肌肉痙攣和肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)。

有人把TNS稱為亞臨床神經(jīng)毒性的表現(xiàn),，在脊麻后4-5小時(shí)出現(xiàn)腰背痛向臀部,、小腿放散或感覺異常，疼痛通常為中等度或劇烈,，查體無明顯運(yùn)動(dòng)和反射異常,，持續(xù)3-5天，一天之內(nèi)可恢復(fù),。無后遺運(yùn)動(dòng)感覺損害,，脊髓與神經(jīng)根影像學(xué)檢查和電生理無變化。

2) 馬尾綜合征（CES）:主要表現(xiàn)為膀胱,、直腸功能受損和會(huì)陰部知覺障礙及下肢運(yùn)動(dòng)麻痹等,。

非麻醉因素方面有：

⑴ 坐骨神經(jīng)痛：指坐骨神經(jīng)病變，沿坐骨神經(jīng)通路即腰,、臀部,、大腿后、小腿后外側(cè)和足外側(cè)發(fā)生的疼痛癥候群,。

臨床表現(xiàn)：疼痛常自腰部向一側(cè)臀部,、大腿后、腘窩,、小腿外側(cè)及足底放射,，呈燒灼樣或刀割樣疼痛，咳嗽及用力時(shí)疼痛可加劇,，夜間更甚,。病員為避免神經(jīng)牽拉、受壓,，常取特殊的減痛姿勢(shì),，如睡時(shí)臥向健側(cè)，髖,、膝關(guān)節(jié)屈曲,，站立時(shí)著力于健側(cè)。

體格檢查：Kernig征陽性,、直腿抬高試驗(yàn)（Lasegue征）陽性，而且坐骨神經(jīng)通路可有壓痛,，如腰旁點(diǎn),、臀點(diǎn)、腘點(diǎn)、踝點(diǎn)及跖點(diǎn)等,。跟腱反射減弱或消失,。

⑵ 馬尾腫瘤：起病緩慢，逐漸加重,。病初常為單側(cè)根性坐骨神經(jīng)痛,，逐漸發(fā)展為雙側(cè)。夜間疼痛明顯加劇,，病程進(jìn)行性加重,。并出現(xiàn)括約肌功能障礙及鞍區(qū)感覺減退腰椎穿刺有蛛網(wǎng)膜下腔梗阻及腦脊液蛋白定量明顯增高，甚至出現(xiàn)Froin征（腦脊液黃色,、放置后自行凝固）,，脊髓碘水造影或MRI可確診。

⑶ 腰椎管狹窄癥

1) 病史：發(fā)病緩慢,，呈進(jìn)行性加重,，病程長。

2) 疼痛部位：首先有腰痛,，逐漸延及一側(cè)或雙側(cè)臀部及下肢（與椎間盤突出鑒別）,，部分病人可有麻木或感覺減退，區(qū)域以股外側(cè)小腿外側(cè)及踝部多見,，休息減輕,。

3) 間歇性跛行為本病重要體征。

4) 直腿抬高試驗(yàn)常為陰性,。

5) 腰部活動(dòng)姿勢(shì)與腰腿疼關(guān)系明顯,。

6) 脊髓腔造影、X線檢查或CT掃描檢查,。

⑷ 腰骶神經(jīng)根炎：因感染,、中毒、營養(yǎng)代謝障礙或勞損,、受寒等因素發(fā)病,。一般起病較急，且受損范圍常常超出坐骨神經(jīng)支配區(qū)域,，表現(xiàn)為整個(gè)下肢無力,、疼痛、輕度肌肉萎縮,，除跟腱反射外,，膝腱反射也常減弱或消失。

⑸ 股外側(cè)皮神經(jīng)炎

 定義：指該神經(jīng)在其行走過程中受某些機(jī)械或化學(xué)因素的影響而引發(fā)的一系列癥狀,。

 病因：由于炎癥刺激或受到附近腫塊,、異物,、血腫等壓迫或纖維組織粘連影響等均可發(fā)生。

 臨床表現(xiàn)：大腿前面和外側(cè)面皮膚疼痛,、麻木很像坐骨神經(jīng)痛,，部分患者皮膚感覺過敏，嚴(yán)重時(shí)疼痛影響彎腰,、行走等活動(dòng),，疼痛常在活動(dòng)后加重，休息后減輕,。

鑒別診斷：椎間盤突出癥及椎管狹窄癥者在壓迫相應(yīng)脊神經(jīng)引起下肢疼痛的同時(shí),，還可出現(xiàn)腱反射減弱，下肢某部位運(yùn)動(dòng)功能障礙,，直腿抬高試驗(yàn)陰性,，且這些病例由明顯腰腿疼病史和腰椎相應(yīng)的椎旁壓痛點(diǎn)可與本病鑒別。

⑹ 臀上皮神經(jīng)綜合征

 定義：臀上皮神經(jīng)受牽拉或壓迫后可在其分支的臀部皮膚產(chǎn)生以疼痛為主要特征的一系列癥狀和體征,。

 解剖：臀上皮神經(jīng)由脊神經(jīng)后支的外側(cè)支組成,，為臀部皮膚的感覺神經(jīng)。該神經(jīng)越過髂嵴進(jìn)入臀部時(shí),，需經(jīng)過堅(jiān)強(qiáng)的骶棘肌,、腰背筋膜在髂嵴上緣的附著處所形成的骨纖維扁圓形隧道。

 臨床表現(xiàn)：臀部及下腰部疼痛,，并向臀部以下大腿放射,，少數(shù)可出現(xiàn)撕裂樣疼痛。

 鑒別診斷：腰椎間盤突出有相應(yīng)節(jié)段椎旁壓痛并向下肢放射,，直腿抬高試驗(yàn)陽性,，放射至足底。

⑺ 椎管內(nèi)疾?。褐饕獮樽倒軆?nèi)腫瘤

椎管內(nèi)腫瘤指生長于脊髓本身及椎管內(nèi)與脊髓相鄰近的組織結(jié)構(gòu)（如神經(jīng)根,、硬脊膜、椎管內(nèi)脂肪組織,、血管等）的原發(fā)性腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤的統(tǒng)稱,。

臨床上根據(jù)腫瘤與脊髓、硬脊膜的位置關(guān)系,，一般將椎管內(nèi)腫瘤分為髓內(nèi),、髓外硬膜內(nèi)和硬膜外3類，髓外硬膜內(nèi)腫瘤最多見,，其次是硬脊膜外腫瘤,，最少見為脊髓內(nèi)腫瘤。髓內(nèi)腫瘤占9%~18%,，髓外硬膜內(nèi)腫瘤占55%左右,，硬膜外腫瘤占25%左右,，啞鈴形椎管內(nèi)腫瘤約占8.5%。

椎管內(nèi)腫瘤的診斷應(yīng)明確以下幾個(gè)方面的問題：

①有無椎管內(nèi)腫瘤,。

②椎管內(nèi)腫瘤的早期診斷極為重要，一般椎管內(nèi)腫瘤基本的臨床表現(xiàn)是節(jié)段性神經(jīng)癥狀和受壓平面以下脊髓壓迫癥狀,。

③早期癥狀中以神經(jīng)根痛最為常見,，其次是運(yùn)動(dòng)障礙，如肢體肌肉萎縮,，肌力減退等以及感覺障礙,。

④腦脊液的動(dòng)力學(xué)改變和蛋白含量增高是椎管內(nèi)腫瘤早期診斷的重要依據(jù)，當(dāng)懷疑為椎管內(nèi)腫瘤時(shí),，應(yīng)盡早做奎肯試驗(yàn)及腦脊液檢查,。

椎管內(nèi)腫瘤在髓內(nèi)還是在髓外？

1) 髓內(nèi)腫瘤：常見臨床病理類型為神經(jīng)膠質(zhì)瘤（室管膜瘤,、星形細(xì)胞瘤）,。

2) 髓外腫瘤：常見臨床病理類型為神經(jīng)纖維瘤、脊膜瘤,；神經(jīng)根痛較常見,，且具有定位診斷的價(jià)值；感覺改變以下肢遠(yuǎn)端感覺改變明顯,，且由下往上發(fā)展,，無感覺分離現(xiàn)象；錐體束征出現(xiàn)較早且顯著,，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癥狀不明顯,，脊髓半切綜合征明顯多見；椎管梗阻出現(xiàn)較早或明顯,，腦脊液蛋白明顯增高,，放出腦脊液后由于髓外腫瘤下移而癥狀加重；脊突叩痛多見尤以硬膜外腫瘤明顯,，脊柱骨質(zhì)改變較多見,。

脊髓受壓平面的定位主要依靠以下幾個(gè)方面：

1) 脊髓受腫瘤壓迫部位所支配的區(qū)域出現(xiàn)根性疼痛或根性分布的感覺減退。

2) 感覺障礙所在的平面在脊髓完全受壓期診斷脊髓壓迫平面應(yīng)當(dāng)沒有困難,，但是已經(jīng)太遲了,。許多作者指出，神經(jīng)根痛既是常見的首發(fā)癥狀,，又對(duì)早期的定位診斷具有重要意義,。

神經(jīng)根受壓破壞后，造成局部性節(jié)段感覺缺失,。脊髓丘腦束受壓后,，由于它在脊髓內(nèi)呈層狀排列,，髓外腫瘤早期的感覺缺失平面并不真正指示腫瘤所在節(jié)段。如果神經(jīng)根痛與脊髓丘腦束癥狀同時(shí)存在,，而且兩者平面不一致時(shí),，神經(jīng)根痛有更肯定的定位價(jià)值。

3) 腫瘤壓迫區(qū)所支配的肌肉出現(xiàn)遲緩性癱瘓,，在運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中,，腫瘤壓迫及刺激脊髓灰質(zhì)前角或者脊神經(jīng)的前根，引起下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓,，這在頸膨大區(qū)更明顯,，具有較高的定位價(jià)值。

4) 與腫瘤所在節(jié)段有關(guān)的反射消失由于腫瘤所在平面的脊髓和脊神經(jīng)根受壓,，使反射弧中斷而致反射減弱或消失,。但是在此平面以下則會(huì)出現(xiàn)深反射增強(qiáng)、淺反射減弱或消失,、或伴有病理性反射,。

5) 自主神經(jīng)功能改變：腫瘤平面以下可無汗或少汗，但其定位不如感覺平面可靠,。且對(duì)頸脊髓腫瘤意義不大,。

結(jié)論：本例患者神經(jīng)根痛較為彌散，通過對(duì)以上各種可能疾病的鑒別,，發(fā)現(xiàn)本例在臨床表現(xiàn)及體征上很難做出明確診斷,，借助必要的輔助檢查如CT、MRI才有可能得出明確診斷,。

后來對(duì)該病例的CT片仔細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn)該患者存在-椎管內(nèi)腫瘤,。