  “每一天麻醉醫(yī)生，超負(fù)荷工作,，就像在風(fēng)暴里,，拉著一條生與死的風(fēng)箏線，我不斷提醒自己,，再累也要清醒”···· 可能有人看過這部劇,，《麻醉風(fēng)暴》是當(dāng)今麻醉醫(yī)生的真實(shí)寫照。 每周二分享《麻醉糾紛案例的司法判決及醫(yī)學(xué)思考》 每周一個(gè)病例,，歡迎大家群內(nèi)討論 吸毒是當(dāng)今全球性公害,。近年來，我國(guó)毒品吸食者數(shù)量仍在持續(xù)上升,，大概每100人中就有一個(gè)吸毒者,。 吸毒患者的麻醉，你遇到過嗎,？隨著社會(huì)上吸毒人員數(shù)量的不斷上升,，需要手術(shù)治療的吸毒患者也會(huì)增加，作為一名麻醉醫(yī)生,，你不得不對(duì)此有所熟悉和準(zhǔn)備,。 吸毒者除了神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變外，心血管系統(tǒng),、內(nèi)分泌系統(tǒng),、免疫系統(tǒng)等也可發(fā)生很大的變化，因此對(duì)于吸毒者行擇期 或急診麻醉時(shí),，麻醉醫(yī)生需要對(duì)其復(fù)雜性引起高度重視,，不然很容易出現(xiàn)各種意外情況和糾紛。 曹某疑似吸毒后產(chǎn)生幻覺,，送至戒毒中心,，途中曹某咬傷民警，將其左手食指末節(jié)部分咬斷并吞入腹中,，后公安局將曹某緊急送至醫(yī)院,。公安局向醫(yī)院提出手術(shù)取出斷指的要求。 當(dāng)日19:45在靜脈麻醉內(nèi)下內(nèi)鏡取異物術(shù),，當(dāng)晚19:50-20:00患者突發(fā)呼吸停止,。20:10行氣管插管，20:12心電圖一條直線,。 尸體解剖鑒定：曹某患有冠狀動(dòng)脈粥樣性心臟病的基礎(chǔ)上,，在甲基苯丙胺,、外傷并失血及靜脈麻醉的共同作用下引起急性呼吸、循環(huán)功能衰竭而死,。 曹某家屬認(rèn)為公安局強(qiáng)行將其送進(jìn)醫(yī)院行內(nèi)鏡取異物術(shù),，造成身體嚴(yán)重受損。醫(yī)院在其身體極其虛弱和不穩(wěn)定狀況下,，未對(duì)曹某進(jìn)行任何術(shù)前檢查,，也未采取心電監(jiān)護(hù)和搶救措施，強(qiáng)行手術(shù),，術(shù)后采用會(huì)抑制呼吸的藥物,，導(dǎo)致曹某術(shù)后突發(fā)呼吸暫停死亡。 1.一審判決及主要依據(jù) 常州鑒定意見：醫(yī)院對(duì)曹某的診療過程存在一定的過錯(cuò)行為,，該過錯(cuò)行為與曹某死亡后果之間存在一定的因果關(guān)系,，醫(yī)方過錯(cuò)在后果中原因力大小為輕微因素。 家屬不滿意,，向江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)提出鑒定,。 江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定書： 1.曹某長(zhǎng)期吸毒病史，麻醉醫(yī)生應(yīng)預(yù)見心跳驟停高度可能,，存在過錯(cuò),。沒有麻醉記錄單，圍術(shù)期監(jiān)測(cè)呼吸循環(huán)的記錄,，發(fā)生情況未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,； 2.缺少胃鏡知情同意和胃鏡操作記錄； 3.呼吸暫停記載不清,，無記錄,。 判決：醫(yī)院對(duì)死亡承擔(dān)50%賠償 2.二審判決及主要依據(jù) 醫(yī)院不服,，上訴 法院認(rèn)為1.曹某的死亡是多種因素共同作用導(dǎo)致,，但并不意味各種因素所一起作用是均等的，醫(yī)方的過錯(cuò)與患者死亡存在一定的因果關(guān)系,。 駁回上訴,，維持原判  To cure sometimes, To relieve often, To comfort always. ---------E.L.Trudeau 德魯多醫(yī)生 1.吸毒患者的麻醉藥謹(jǐn)慎對(duì)待 醫(yī)院后續(xù)的醫(yī)療行為確實(shí)存在很大的缺陷，主要體現(xiàn)在四個(gè)方面
天王邁克爾杰克遜死于丙泊酚及長(zhǎng)期藥物濫用,，丙泊酚只是壓死駱駝的最后一根稻草。 2.吸毒患者的麻醉藥嚴(yán)守規(guī)范 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要權(quán)衡利弊,，在不能保證手術(shù)操作安全的前提下,，不能一味順從公安機(jī)關(guān)的請(qǐng)求。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及執(zhí)業(yè)醫(yī)師要以確保什么安全為第一責(zé)任,，特別是對(duì)于麻醉醫(yī)生而言,，要嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作常規(guī)，盡快完善必要的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備,，選擇合適的麻醉方式,、嚴(yán)密術(shù)中監(jiān)測(cè)和管理、術(shù)后進(jìn)行仔細(xì)的觀察和復(fù)蘇,。當(dāng)然,，詳盡規(guī)范的麻醉文書記載自然是規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)所必不可少的。 吸毒患者不會(huì)主動(dòng)告知吸毒史,，甚至還會(huì)刻意隱瞞,。但只要仔細(xì)觀察，往往能發(fā)現(xiàn)一些癥狀或跡象,，如打哈欠,、流淚、頭暈,、皮膚瘙癢,，四肢淺靜脈、上臂三角肌皮膚,、腹股溝部位等留存反復(fù)注射的痕跡,。 對(duì)于承認(rèn)有吸毒史的患者，應(yīng)重點(diǎn)詢問吸毒時(shí)間,、吸毒方式,、毒品種類及頻率，尤其是近期內(nèi)毒品的使用情況,，以便選擇適宜的麻醉方法,、麻醉藥物種類、劑量等。 對(duì)大量長(zhǎng)期吸毒者要注意心,、肝,、腎功能情況，完善術(shù)前的檢驗(yàn)檢查,，做出詳細(xì)的評(píng)估,。 3.吸毒患者的麻醉要深入研究 目前的研究很少，主要分為三方面重點(diǎn)內(nèi)容 1.吸毒患者的機(jī)體功能變化及對(duì)麻醉耐受性的影響,。 應(yīng)對(duì)其麻醉及手術(shù)耐受性進(jìn)行量化的評(píng)估研究,，或出臺(tái)詳細(xì)的臨床指南。 2.吸毒患者對(duì)全麻藥物的敏感性變化,。 機(jī)體對(duì)阿片類藥物產(chǎn)生耐受和交叉耐受性,，對(duì)疼痛的敏感性增加，導(dǎo)致術(shù)中使用正常劑量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥可能無效,，麻醉用藥量明顯增加,，而且可能麻醉效果不滿意，但風(fēng)險(xiǎn)卻明顯增加,。 目前,，很多癮君子多混合使用多種毒品，加上毒品摻雜成分的復(fù)雜性,，毒性之間可能相互作用產(chǎn)生“協(xié)同效應(yīng)”,，混合型毒品的中樞作用對(duì)全麻藥的影響會(huì)顯得極其復(fù)雜，所需的全麻藥劑量難以預(yù)測(cè),，需要在術(shù)中監(jiān)測(cè)來進(jìn)行個(gè)體化劑量調(diào)控,。 3.圍術(shù)期戒斷癥狀的防控。 術(shù)中,、術(shù)后能有效控制戒斷癥狀,，如焦慮、流淚,、出汗,、呼吸道分泌物增加、呼吸加深,、脈搏加快,、躁動(dòng)等,。 若麻醉效果欠佳,，極易出現(xiàn)戒斷，出現(xiàn)難以控制的躁動(dòng)和掙扎,，讓手術(shù)麻醉醫(yī)生十分被動(dòng),。  對(duì)于麻醉醫(yī)生而言，從術(shù)前訪視、知情同意書的簽署,、麻醉實(shí)施到術(shù)后鎮(zhèn)痛,、術(shù)后隨訪每一步都必須認(rèn)真嚴(yán)格按醫(yī)療常規(guī)實(shí)施診療，同時(shí)不斷提高自己的專業(yè)技術(shù)水平,，豐富麻醉實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),，則是避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或增強(qiáng)承受力的技術(shù)保證。 |
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