肥胖是指機(jī)體總脂肪含量過多和/或局部脂肪含量增多及分布異常,，是由遺傳和環(huán)境等因素共同作用而導(dǎo)致的慢性代謝性疾病。肥胖已成為一種全球性“流行病”,，全球人口的平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,，BMI）正逐漸增加。2016年,，全球超過19億18歲以上的成人超重,，其中超過6.5億人肥胖，18歲及以上的成人中有39%超重,、13%肥胖[6],。《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》顯示,，我國超過一半成人超重/肥胖,，6～17歲、6歲以下兒童和青少年超重/肥胖率分別達(dá)到19.0%和10.4%[7],。超重/肥胖造成的并發(fā)疾病與死亡風(fēng)險密切相關(guān),，成為可預(yù)防疾病及失能的首要原因。

肥胖可導(dǎo)致較高的早期死亡風(fēng)險,，并增加總體死亡率,。由于過多脂肪組織的質(zhì)量效應(yīng)或其直接的代謝效應(yīng)，還與各種慢性病發(fā)生相關(guān),，包括糖尿病,、腦卒中,、冠狀動脈疾病、高血壓,、呼吸系統(tǒng)疾病,、阻塞性睡眠呼吸暫停、骨關(guān)節(jié)炎和膽結(jié)石等,。肥胖甚至還與多種腫瘤的發(fā)生相關(guān),。此外，已知肥胖對個體可能產(chǎn)生不良心理和社會后果,。多項調(diào)查研究顯示有超過200種與肥胖相關(guān)的共存疾病,，同時，即使小幅度減重也能改善這些共存疾病,?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》顯示，我國慢性病人群仍將不斷擴(kuò)大,，因慢性病死亡的比例也會持續(xù)增加[7],。2019年我國因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%，其中心腦血管疾病,、腫瘤,、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例為80.7%。肥胖與新型冠狀病毒肺炎的不良結(jié)局（包括死亡）密切相關(guān)且是其獨立危險因素,，較高的BMI與新型冠狀病毒肺炎較差的結(jié)局成正比[8],。

肥胖的流行以其高昂的醫(yī)療費用為國民經(jīng)濟(jì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。臨床數(shù)據(jù)表明肥胖與個人年醫(yī)療支出呈顯著正相關(guān),，除增加31.8%的直接醫(yī)療成本外,，還增加61.8%的間接負(fù)擔(dān)，特指因肥胖引起的機(jī)會成本損失,，包括日常活動能力下降,、工作生產(chǎn)力喪失,、勞動時間減少和家庭收入降低[9]。

全生活方式管理是指對超重/肥胖者同時實施多種生活方式干預(yù)策略,，主要包含飲食管理,、體育鍛煉和行為干預(yù)3個要素。超重/肥胖者可采用自身能堅持的飲食方式配合體力活動,，每周進(jìn)行不少于150 min的運動,，并通過適當(dāng)?shù)男袨楦深A(yù)，如自我檢測,、目標(biāo)設(shè)定等方式,，以個人或小組面對面交談的形式開展干預(yù),，是減重綜合管理的有效方式。保持6個月內(nèi)不少于14次隨診并持續(xù)1年,，可使超重/肥胖者平均減重8 kg[4],。全生活方式管理優(yōu)于單純的飲食干預(yù)或運動干預(yù)，發(fā)揮良好的減重作用,。一項為期8年的大型隨機(jī)對照試驗（randomized cont-rolled trial,，RCT）招募了5145例患有糖尿病的超重/肥胖者，隨機(jī)進(jìn)行長期常規(guī)管理（對照組）或強(qiáng)化生活方式干預(yù)（干預(yù)組）,，結(jié)果顯示干預(yù)組中有4.6%的患者達(dá)到＞5%的減重目標(biāo),，而對照組中這一比例僅為2.1%[10]。糖尿病預(yù)防計劃（Diabetes Prevention Program,，DPP）研究也得出這一結(jié)論[11],。除減重作用外，全生活方式管理還能為超重/肥胖者帶來多重健康效應(yīng)[12],。

限能量膳食（calorie restrict diet,，CRD）是指在目標(biāo)能量攝入基礎(chǔ)上每日減少能量攝入500～1000 kcal（男性為1200～1400 kcal/d，女性為1000～1200 kcal/d）,，或較推薦攝入量減少1/3總能量,，其中碳水化合物占每日總能量的55%～60%，脂肪占每日總能量的25%～30%[13,14],。越來越多的研究表明,，CRD是有效的體重管理方法，能夠減輕肥胖者體重,、減少體脂含量,，進(jìn)而減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)、降低代謝綜合征組分,、減少心血管疾病危險因素[15-19],，改善睡眠質(zhì)量[20]并緩解焦慮癥狀[21]。

高蛋白膳食（high protein diet，HPD）包括相對數(shù)量（蛋白質(zhì)供能比）和絕對數(shù)量（蛋白質(zhì)攝入量）的界定,，多數(shù)HPD指每日蛋白質(zhì)攝入量超過每日總能量的20%或1.5 g/（kg·d）,，但一般不超過每日總能量的30%或＞2.0 g/（kg·d）的膳食模式。多項研究證實,，HPD能減輕饑餓感,，增加飽腹感和靜息能量消耗。由于攝入的蛋白質(zhì)不能被人體儲存而需立即進(jìn)行代謝和利用（包括肽合成,、新蛋白質(zhì)合成,、尿素生成和糖異生），代謝過程需要消耗大量三磷酸腺苷（adenosine triphosphate,，ATP）,。多項研究顯示，HPD能減輕體重,，改善一系列心血管疾病的危險因素,，包括葡萄糖穩(wěn)態(tài)和血脂改善等。Santesso等[27]報道基于74項RCT的系統(tǒng)評價,，與常規(guī)蛋白質(zhì)膳食相比,，HPD更能顯著減輕體重、縮小腰圍,。

低碳水化合物飲食（low carbohydrate diets,，LCDs）通常指膳食中碳水化合物供能比≤40%，脂肪供能比≥30%,，蛋白質(zhì)攝入量相對增加,，限制或不限制總能量攝入的一類飲食[45,46]。極低碳水化合物飲食（very low carb-o-hy-dr-atediets,，VLCDs）以膳食中碳水化合物供能比≤20%為目標(biāo),。生酮飲食是VLCDs的極特殊類型。近年來,，越來越多的RCT研究和Meta分析報道短期應(yīng)用LCDs的減重效果顯著,，卻較少評估長期應(yīng)用的不良后果是否會引起微量營養(yǎng)素缺乏。一項納入10項RCT的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示,，任何類型的LCDs,，其維生素A、維生素E,、維生素B1,、葉酸、鎂,、鈣,、鐵和碘的攝入量均減少，故應(yīng)額外增加攝入[47],。

間歇性能量限制（inter-mit-tent energy restriction，IER）是按照一定規(guī)律在規(guī)定時期內(nèi)禁食或給予有限能量攝入的飲食模式,。多項研究發(fā)現(xiàn)IER不僅對于減重有效,，且對代謝性疾病也具有重要作用。目前常用的IER方式包括：隔日禁食法（每24小時輪流禁食）,、4∶3或5∶2 IER（在連續(xù)/非連續(xù)日每周禁食2～3 d）等,。在IER的禁食期，能量供給通常在正常需求的0～25%[64],。Yan等[65]在匯總25項RCT的Meta分析中發(fā)現(xiàn),，IER組受試者體重、BMI,、瘦體重,、體脂含量均顯著降低，腰圍顯著縮小,。但Schwingshackl等[66]研究發(fā)現(xiàn),，與持續(xù)能量限制（continuous energy restriction，CER）相比,，IER的優(yōu)勢并不明顯,。而不同類型的IER模式的減重效果也并無顯著差異。Davis等[67]的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)當(dāng)IER與CER的總能量限制保持相似時，IER的減重效果與CER相當(dāng),。

低血糖指數(shù)（glycemic index，GI）食物具有低能量,、高膳食纖維的特性,，可使胃腸道容受性舒張，增加飽腹感,，有利于降低總能量攝入,。低GI飲食可降低餐后血糖峰值，減少血糖波動,、胰島素分泌的速度和數(shù)量,，從而降低餐后血糖和胰島素應(yīng)答，促進(jìn)脂肪酸合成和儲存,，阻止脂肪動員和分解,，降低游離脂肪酸水平和拮抗激素的反應(yīng)，增加胰島素敏感性。一項納入6項RCT的系統(tǒng)評價顯示,，與高GI或低脂飲食相比,，接受低GI飲食者的體重、BMI,、總脂肪含量下降更顯著[87],。另一項納入101項研究共8527名參與者的系統(tǒng)評價顯示，低GI飲食對減重有良好效果[88],。一項納入14項RCT的系統(tǒng)評價也證實低GI飲食可改善胰島素抵抗[89],。研究顯示，高GI飲食可能觸發(fā)成癮癥狀的神經(jīng)化學(xué)和行為反應(yīng),，引起血糖和胰島素水平快速變化,，類似于成癮物質(zhì)的藥代動力學(xué)[90]。葡萄糖和胰島素會向中腦邊緣系統(tǒng)發(fā)送信號,，改變多巴胺濃度,，可能是肥胖的病因之一。肥胖者的脂肪組織增大可伴隨炎癥反應(yīng),，如吞噬細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞浸潤,，脂肪因子分泌增多，出現(xiàn)胰島素抵抗和系統(tǒng)炎癥反應(yīng)[91],。一項針對青少年超重/肥胖的研究顯示,，低GI飲食者的高敏C反應(yīng)蛋白、白介素-6（interleukin-6,，IL-6）水平均顯著降低[92],。

2.6.1?終止高血壓飲食?終止高血壓飲食（dietary approaches to stop hypertension,，DASH）（即DASH飲食）是從美國大型高血壓防治計劃發(fā)展而來的膳食模式，強(qiáng)調(diào)增加蔬菜,、水果,、低脂（或脫脂）奶,、全谷類食物攝入，減少紅肉,、油脂,、精制糖及含糖飲料攝入，進(jìn)食適當(dāng)?shù)膱怨?、豆類,，從而提供豐富的鉀、鎂,、鈣等礦物質(zhì)和膳食纖維，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和不飽和脂肪酸攝入,，減少脂肪尤其是飽和脂肪酸和膽固醇攝入[95],。

2.6.2?地中海飲食?Keys等[100]于20世紀(jì)60年代首次確定并提出地中海飲食模式,，基于大規(guī)模前瞻性研究,，納入11 579例研究對象，隨訪15年發(fā)現(xiàn)生活在地中海區(qū)域的人群具有相對低的全因死亡率和冠心病死亡率,，進(jìn)一步病因?qū)W分析揭示其歸因于地中海飲食模式,。其膳食結(jié)構(gòu)特點：以植物性食物為主，包括全谷類,、豆類,、蔬菜、水果,、堅果等,；魚、家禽,、蛋,、乳制品適量，紅肉及其產(chǎn)品少量,；食用油主要是橄欖油,；適量飲紅葡萄酒。其營養(yǎng)特點：脂肪供能比為25%～35%,，其中飽和脂肪酸攝入量低（7%～8%）,，不飽和脂肪酸攝入量較高,。

代餐食品是為滿足成人控制體重期間一餐或兩餐的營養(yǎng)需要,，代替部分膳食,，專門加工配制而成的一種控制能量食品。中國營養(yǎng)學(xué)會發(fā)布的首個《代餐食品》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)（T/CNSS 002-2019）,，對于代餐食品的原料,、感官、營養(yǎng)成分,、標(biāo)簽,、名稱等做出了明確要求[106]。Astbury等[107]納入23項研究8253例超重/肥胖成人的系統(tǒng)評價表明,，采用代餐食品減重在1年內(nèi)的減重效果更好,，可作為社區(qū)和衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)管理肥胖的有效選擇。Davis等[108]對90名肥胖成人為期40周的RCT研究表明,，代餐組受試者減重效果更顯著,，且在第16周和第40周體重下降＞5%的受試者更多，體成分,、生化指標(biāo)均顯著改善,，并在維持階段改善炎癥和氧化應(yīng)激。Kruschitz等[109]對奧地利1237名超重/肥胖者給予代餐食品治療,，干預(yù)12個月時分別有61%,、36%、19%的受試者體重減輕大于基礎(chǔ)體重的5%,、10%,、15%。Coleman等[110]對310名超重/肥胖者的24周系統(tǒng)回顧隊列分析表明,，代餐食品可通過減少食物種類,、控制食物份量，達(dá)到可持續(xù)性減重效果,，改善肥胖相關(guān)疾病的危險因素,，并能最小化瘦體重?fù)p失，從而保持力量和身體功能及長期維持體重,。

然而,，由于代餐食品長期應(yīng)用的有效性并不確定,，許多指南并未提及或不建議將代餐食品用于超重/肥胖者的日常管理,。

時間限制進(jìn)食法（time-res-t-ricted feeding,，TRF）是指限制每天進(jìn)食時間,，禁食在3～21 h，在白天或夜間禁食均可的一種飲食方式[126],。常見有4 h,、6 h、8 h進(jìn)食3種限制類型,。與CRD,、HPD等相比，TRF只限定進(jìn)食時間,，不限定進(jìn)食種類和數(shù)量,，實踐更輕松，更易讓人接受和堅持,。研究顯示,，短期應(yīng)用TRF干預(yù)可減輕體重[126-129]，但關(guān)于TRF對體成分產(chǎn)生的影響結(jié)果不一,。Pellegrini等[126]的系統(tǒng)評價納入6項為期4～8周的觀察性研究結(jié)果,，顯示TRF組受試者體重下降更多,，但同時減少了更多的瘦體重。另一項納入20名肥胖者為期12周的試驗也發(fā)現(xiàn),，TRF可有效減少體脂含量和內(nèi)臟脂肪含量,，但也減少了瘦體重，其中主要是下肢肌肉[127],。也有研究認(rèn)為TRF對體成分沒有明顯影響,。Gabel等[129]在46例肥胖者的RCT研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過12周的8 h TRF干預(yù),，TRF盡管有輕微的限熱量攝入,、體重減輕和改善收縮壓的作用，但對體脂含量,、瘦體重和內(nèi)臟脂肪含量無明顯影響,。目前尚無足夠證據(jù)證明TRF對減重的長期效果。

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重除了關(guān)注總能量和宏量營養(yǎng)素比例外，微量營養(yǎng)素缺乏也同樣需要引起重視,。Pereira-Santos等[132]經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn),，肥胖者維生素D缺乏風(fēng)險較正常體重人群高35%，較超重人群高24%,。對肥胖者進(jìn)行低能量膳食干預(yù)時,，由于食物總攝入量減少或種類受限，營養(yǎng)素缺乏的風(fēng)險上升,。Gardner等[133]對4種不同能量和宏量營養(yǎng)素占比的減重飲食方案的研究發(fā)現(xiàn),，在減重者中存在維生素和微量元素攝入不足的風(fēng)險,。

近年來研究表明腸道微生物在代謝調(diào)節(jié)和食物消化中發(fā)揮作用,，并且腸道菌群與肥胖存在密切聯(lián)系[146,147],。腸道菌群的代謝活動能夠影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收，可通過促進(jìn)飲食成分的能量代謝并在能量存儲和消耗中影響能量平衡[148,149],。肥胖的發(fā)病機(jī)制中也包含腸道菌群對能量代謝調(diào)節(jié)和全身性炎癥的影響,。與肥胖相關(guān)的代謝性疾病，如T2DM和心血管疾病也都與腸道菌群有關(guān)[150-152],。近年來,，益生菌、益生元以及糞菌移植等針對腸道微生態(tài)用于減重的臨床研究逐漸開展[153-157],。但由于剛剛起步,，在評判減重臨床結(jié)局指標(biāo)方面仍以體重、BMI,、體脂,、腰圍等指標(biāo)作為主要結(jié)局,，將血脂,、血糖、炎性因子等作為輔助指標(biāo),，尚未將評判腸道菌群改變作為影響減重的結(jié)局指標(biāo),。

營養(yǎng)教育將各種能促進(jìn)營養(yǎng)信息交流的教育策略進(jìn)行組合，輔以環(huán)境支持,，從個人,、社區(qū)和政策等多種層面在多種場合以多種形式開展，以便參與者充分了解營養(yǎng)教育活動的目的,，培養(yǎng)或引導(dǎo)個體及群體自愿采用有益健康的食物以及采取其他與食品,、營養(yǎng)相關(guān)的行為[168]。對受試者進(jìn)行訪談,、填寫問卷,、營養(yǎng)咨詢、營養(yǎng)教育有助于改善飲食模式和減輕體重,；通過在學(xué)生中開展同伴營養(yǎng)咨詢模式,，可以預(yù)防青少年肥胖[169]。由專業(yè)人士以小組形式進(jìn)行烹飪體驗和營養(yǎng)教育課程,，以增加水果和蔬菜攝入為重點,，可以改變膳食纖維攝入量，從而降低BMI和體重[170],。多項研究表明,，營養(yǎng)教育能增加個體與群體的營養(yǎng)相關(guān)知識[171]，改變其飲食結(jié)構(gòu),、飲食習(xí)慣和飲食依從性[172],，降低能量攝入[172]，增加運動量[173],，降低血脂[173],、血壓[173]，改善血糖、HbA1c水平和胰島功能[174],，進(jìn)而達(dá)到減輕體重,、降低BMI和肥胖發(fā)病率[171,172]的目的。另外,，營養(yǎng)教育能顯著改善社會心理相關(guān)指標(biāo)[174],，對肥胖者予以營養(yǎng)教育，能顯著降低其抑郁評分[175],。

行為輔導(dǎo)是指一系列運用心理學(xué)和健康行為學(xué)原理塑造良好的個體健康行為,，矯正不良生活方式的干預(yù)措施[181],，即用行為科學(xué)分析肥胖者攝食行為的特征和運動類型，并以此為基礎(chǔ),，合理培養(yǎng)正確行為,，幫助肥胖者建立支持性環(huán)境，提供實施持續(xù)的行為改變,，最終達(dá)成減重的目的[181,182],。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重除了關(guān)注體重等生理指標(biāo)外，也應(yīng)將膳食依從性的行為指標(biāo)納入主要結(jié)局之一[183-186],。飲食干預(yù)應(yīng)基于個人喜好,、文化、生活等背景信息進(jìn)行個性化,，且需包含多方面策略,，并適時納入社會支持[187-189],。

行為輔導(dǎo)過程的核心訓(xùn)練技能包括自我監(jiān)測,、目標(biāo)設(shè)定、問題解決,。目標(biāo)設(shè)定是與患者共同制訂可達(dá)成的目標(biāo)體重,，并明確行為目標(biāo)，進(jìn)而形成一個具體的行動計劃并嘗試執(zhí)行[182,186,189-193],。目標(biāo)需要具體,、可測量、現(xiàn)實可行和有時間范圍的特征。問題解決是指提前設(shè)想或事后及時探討發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的難題與障礙,，通過腦力激蕩和互動溝通找到可以解決問題的新方法,，對預(yù)防復(fù)重也有幫助[183,186,190]；保證減重患者獲得持續(xù)性支持對其長期堅持健康行為非常重要[189],，持續(xù)性支持的實踐有助于醫(yī)患溝通并建立及時反饋和調(diào)整策略,。可通過定期的團(tuán)隊活動,、知識學(xué)習(xí),、健康行動競賽、興趣組等多樣化方式來鼓勵患者持續(xù)堅持良好的膳食和減重相關(guān)行為[182,194,195],。

2016年版美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會（American Association of Clinical Endocrinologists,， AACE）和美國內(nèi)分泌學(xué)會（American College of Endocrinology，ACE）發(fā)布的肥胖癥診療指南和2014年內(nèi)分泌學(xué)會臨床實踐指南中的肥胖癥藥物減重治療部分提到,，BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2合并肥胖相關(guān)并發(fā)癥之一的患者,，建議在生活方式和行為干預(yù)基礎(chǔ)上應(yīng)用藥物減重治療[217,218]?？紤]到種族差異并結(jié)合我國人口特點,，2016年版共識指出，建議中國人群中BMI≥28 kg/m2且經(jīng)過3個月的生活方式干預(yù)仍不能減重5%,，或BMI≥24 kg/m2合并高血糖,、高血壓、血脂異常,、NAFLD,、負(fù)重關(guān)節(jié)疼痛、睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關(guān)并發(fā)癥之一的患者,，在生活方式和行為干預(yù)基礎(chǔ)上推薦應(yīng)用藥物減重治療,，本指南建議維持該適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration,，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)長期應(yīng)用的減重藥物（≥12周）包括phentermine和topiramate緩釋膠囊,、bupropion hydrochloride-naltrexone hydroch-loride和liraglutide 3.0 mg，短期應(yīng)用的減重藥物（＜12周）包括diethylpropion,、phendimetrazine,、phentermine、benzphetamine等,。我國目前批準(zhǔn)應(yīng)用的減重藥物有奧利司他,。2021年6月，司美格魯肽2.4 mg注射劑是全球首個用于肥胖癥體重管理的每周注射1次的GLP-1受體激動劑,。

減重與代謝手術(shù)，通過外科或者內(nèi)鏡方式改變胃腸道的解剖和/或連接關(guān)系,，以調(diào)整營養(yǎng)攝入,、吸收和代謝轉(zhuǎn)化，從而減輕體重,，逆轉(zhuǎn)肥胖相關(guān)的代謝紊亂,，降低心腦血管事件發(fā)生率，最終改善生活質(zhì)量,、延長預(yù)期壽命,。目前具有較多臨床證據(jù)且獲得多個國家級學(xué)會正式認(rèn)可的減重手術(shù)治療方式包括胃袖狀切除術(shù)（sleeve gastrectomy，SG）,、Roux-en-Y胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass,，RYGB）等或聯(lián)合術(shù)式,。

有研究表明超重/肥胖成人平均4個月可有效減輕體重的13%，但21個月時約有48%的人發(fā)生體重反彈[280],。造成體重反彈的因素主要包括不受抑制的進(jìn)食行為,、負(fù)面情緒和壓力以及對減重困難的消極反應(yīng)等[281]。減重維持與內(nèi)在動機(jī),、社會支持,、更好的應(yīng)對策略和處理生活壓力的能力、自我效能感,、對生活的責(zé)任感以及整體上更強(qiáng)的心理強(qiáng)度和穩(wěn)定性有關(guān),。因此，減重成功后仍需參與長期的綜合減重維持計劃,，并采用傳統(tǒng)面對面或互聯(lián)網(wǎng)等方式進(jìn)行隨訪管理[282,283],。

隨著智能信息技術(shù),、遺傳學(xué)等現(xiàn)代科技的發(fā)展，通過收集基于個體基因,、環(huán)境,、生活習(xí)慣等信息數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整合，實現(xiàn)真正意義上的個體,、動態(tài)化營養(yǎng)方案稱為精準(zhǔn)營養(yǎng)[295],。根據(jù)國際營養(yǎng)遺傳學(xué)與營養(yǎng)基因組學(xué)會（International Society of Nutrigenetic/Nutrigenomics，ISNN）的建議[295],，精準(zhǔn)營養(yǎng)應(yīng)包括3個層級：群體層面,，考慮傳統(tǒng)的年齡、性別等因素,；個體化層面,，根據(jù)個體的人體測量、生化代謝數(shù)據(jù),、身體活動等營養(yǎng)狀況表型信息給予營養(yǎng)建議,；基因營養(yǎng)層面，根據(jù)個體不同基因?qū)κ澄锂a(chǎn)生不同反應(yīng)等信息給予營養(yǎng)建議,，精準(zhǔn)營養(yǎng)方案可通過結(jié)合飲食習(xí)慣,、食物行為、身體活動,、營養(yǎng)基因組學(xué),、代謝組學(xué)、微生物,、深度表型等方面綜合考慮的精準(zhǔn)營養(yǎng)羅盤指導(dǎo)實施[296],。一項小規(guī)模RCT對74例超重/肥胖者分別實施標(biāo)準(zhǔn)減重方案和個體化減重方案32周后，個體化減重方案減重效果更好[297],。另一項Meta分析探究相比于常規(guī)教育,，有營養(yǎng)師介入的個體化干預(yù)體重下降更顯著[298],。

近年通過定向營養(yǎng)素和疾病相關(guān)基因檢測或給予能改善有益腸道菌群的特定膳食可更加精準(zhǔn)指導(dǎo)飲食從而增強(qiáng)減重效果。Ramos-Lopez等[299]分析了基因表型和環(huán)境因素對232例超重西班牙人群低能量飲食的應(yīng)答,，分別給予低脂和高蛋白兩種CRD,，實施16周，最終多元線性回歸模型結(jié)果顯示,，使用加權(quán)后的單核苷酸多態(tài)性構(gòu)建模型可將高蛋白組受試者的腰圍下降預(yù)測值由6%～10%提高至21%,。另一項研究納入了50例減重失敗者，并進(jìn)行19個基因中24個變異位點的基因檢測,，同時將43例未進(jìn)行基因檢測的人群納入對照組,，兩組人群均接受地中海飲食體重管理,，營養(yǎng)師根據(jù)個人基因檢測結(jié)果調(diào)整飲食方案,。300 d后基因檢測組人群的平均BMI下降更顯著[300]。但是憑借單基因型指導(dǎo)減重并不理想,，尚需更多的證據(jù)支持[301],，而整合多基因型、表型分析等多種因素用于指導(dǎo)減重更具應(yīng)用前景,。

缺乏身體活動是超重/肥胖的重要危險因素之一,，運動的作用是通過增加能量消耗達(dá)到負(fù)能量平衡。Cheng等[308]對11項臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧和Meta分析,，結(jié)果顯示運動可使超重/肥胖女性體重顯著降低,。Kim等[309]納入64項RCT研究、5025例肥胖者,，結(jié)果顯示,，運動干預(yù)對肥胖者BMI、腰圍的影響可能較體重,、體脂含量更大,。Mora-Rodriguez等[310]對160例超重/肥胖者進(jìn)行為期16周的運動干預(yù)，結(jié)果顯示運動組受試者體重,、腰圍均顯著下降,。由此可見,，運動應(yīng)作為醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重治療的重要基石。

流行病學(xué)調(diào)查顯示雙相情感障礙患者的超重/肥胖患病率約為30%，精神分裂癥和抑郁障礙患者的超重/肥胖患病率則分別為30%～70%和20%～50%[5,328,329],。部分抑郁障礙患者可能通過反復(fù)進(jìn)食來暫時緩解心情低落,，長此以往會使患者攝入營養(yǎng)過剩而促進(jìn)其體重增加，而肥胖癥所導(dǎo)致的體型和外觀變化及其軀體并發(fā)癥又會帶來自卑,、自責(zé)等負(fù)性心理感受,，誘發(fā)抑郁障礙的同時也會進(jìn)一步加重患者的過量進(jìn)食行為[330-334]。焦慮癥狀也認(rèn)為與肥胖相關(guān)性較高,，但研究的異質(zhì)性較大[330,335-337],。另一類與肥胖相關(guān)性較高的精神異常是暴食癥，這是一種以長達(dá)數(shù)月反復(fù)發(fā)作難以主觀自控的暴食行為（每周1次以上）為主要表現(xiàn)的飲食失調(diào)類精神疾病，常伴有自責(zé),、罪惡感等心態(tài),，也常與雙相障礙、抑郁障礙和焦慮障礙等共病[338],。WHO對14個中高收入國家暴食癥的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,，有41.7%的暴食癥患者達(dá)到肥胖程度[339]。我國的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn),，肥胖癥人群中有25.4%者伴有暴食癥[340],。

心理治療通過改善患者不健康飲食習(xí)慣的心理因素，能夠更好地貫徹減重飲食方案和行為訓(xùn)練,，從而對控制體重和降低BMI發(fā)揮增效作用,。很多國家的減重指南均已將心理治療納入常規(guī)的減重措施[5,341]。

在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重的臨床實踐過程中,，經(jīng)常面對各種宣稱具有輔助減重和改善相關(guān)指標(biāo)的保健成分,。雖然當(dāng)前我國保健食品市場存在質(zhì)量參差不齊、魚龍混雜的情況,，但是保健食品在改善人民體質(zhì),、減少公共醫(yī)療費用開支、促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展等方面,，仍發(fā)揮著不可替代的作用,。因此，在較高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持下,，保健成分應(yīng)當(dāng)在臨床實踐中被理性地認(rèn)識和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貞?yīng)用,。本指南針對魚油、中鏈甘油三酯（medium-chain triglyceride，MCT）,、左旋肉堿,、抗性淀粉（resistant starch，RS）4種保健成分,，全面檢索了其在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重中的相關(guān)臨床研究,，進(jìn)行資料提取、分析與證據(jù)評級,，以期能夠為合理選擇和應(yīng)用保健成分提供依據(jù),。

2.19.1?魚油?魚油是從魚或魚副產(chǎn)物中提取的脂質(zhì)成分，因其富含二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid,，EPA）和二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid,，DHA）等多種長鏈多不飽和脂肪酸（polyun-saturated fatty acid，PUFA）而受到廣泛關(guān)注[357],。EPA和DHA是人體必需脂肪酸,，缺乏EPA和DHA會對人體造成損害或?qū)е鹿δ苄哉系K。人體可通過飲食攝入或補充α-亞麻酸后在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化為DHA與EPA,，但通常轉(zhuǎn)化率較低,。因此，人體可通過補充適量的魚油以達(dá)到最佳的健康獲益,、維持正常的細(xì)胞代謝和生理功能[358],。近年來，研究人員對魚油的作用進(jìn)行了深入研究,，發(fā)現(xiàn)適量補充魚油可以預(yù)防心血管疾病[359],、糖尿病[360]、癌癥,、精神疾病,、關(guān)節(jié)炎等健康問題。

2.19.2?MCT?與長鏈甘油三酯（long-chain trigly-ceride,，LCT）相比，MCT具有獨特的生理生物學(xué)特性[372],。MCT通過門靜脈系統(tǒng)被吸收,，不會在腸細(xì)胞中重新合成甘油三酯,，并且它在線粒體內(nèi)轉(zhuǎn)運不需要線粒體β-氧化的限速酶——肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶（carnitine palmitoyltransferase，CPT）[373],，更易被β-氧化,，從而不易在脂肪組織和肝組織中累積。MCT主要存在于椰子油（占比約58%）,、棕櫚仁油（占比約54%）等[374],。

2.19.3?左旋肉堿?左旋肉堿是一種具有生物活性的類維生素營養(yǎng)素，化學(xué)名稱為左旋-3-羥基-4-三甲胺丁酸鹽,。除在肝臟和腎臟合成外,，膳食中主要從動物性食物中攝取，其中紅肉類和乳制品是左旋肉堿的良好來源,。研究表明,，左旋肉堿可通過將長鏈脂肪酸轉(zhuǎn)運至線粒體而在脂質(zhì)代謝中發(fā)揮重要作用[378]，還可能直接作用于下丘腦,，從而降低食欲和食物攝入量[379,380],。我國《食品營養(yǎng)強(qiáng)化劑使用標(biāo)準(zhǔn)GB14880-2012》規(guī)定左旋肉堿為食品營養(yǎng)強(qiáng)化劑，可將其應(yīng)用于果蔬汁飲料,、含乳飲料,、固體飲料等飲料類產(chǎn)品。

2.19.4?RS?RS是一類無法被小腸吸收利用,，但在結(jié)腸可被大腸菌群發(fā)酵或部分發(fā)酵的營養(yǎng)物質(zhì)[384,385],，主要包括5種類型：RS1、RS2,、RS3,、RS4和RS5。某些天然食物含有RS,，如馬鈴薯,、玉米、蓮子、大米等,，其中高直鏈玉米淀粉含RS高達(dá)60%,。在芽孢桿菌產(chǎn)生的環(huán)糊精葡萄糖基轉(zhuǎn)移酶作用下，直鏈淀粉可生成一系列環(huán)狀低聚糖,，總稱α-環(huán)狀糊精,，能與膳食脂肪形成一種穩(wěn)定的復(fù)合物，降低脂肪的吸收和生物利用度[386],。

2.20.1?咖啡與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重?咖啡因是天然存在的生物堿,，低至中等劑量的咖啡因可能通過增加去甲腎上腺素和多巴胺釋放,，進(jìn)而刺激幾個腦區(qū)的神經(jīng)元活動[391]，也可能通過抑制磷酸二酯酶和拮抗腺苷對去甲腎上腺素釋放來增加脂肪氧化[392],。綠咖啡豆是指未烘焙的成熟或未成熟的咖啡豆,，是多酚的豐富來源，含有大量的綠咖啡豆提取物（green coffee extraction,，GCE）,。綠原酸（chlorogenic acid，CGA）是GCE中具有抗氧化特性的主要酚類成分,，食用GCE或CGA可能產(chǎn)生抑制脂肪累積[393],、降低體重和血壓的作用，并通過減少腸道吸收來調(diào)節(jié)餐后葡萄糖代謝[394],。甘露寡糖是咖啡的另一種提取物,，可能通過減少內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪以利于身體成分的改善[395]。

2.20.2?甜味劑與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重?過量糖攝入是現(xiàn)代社會導(dǎo)致肥胖的飲食因素之一,。蔗糖的替代品較以往任何時候都受到更多的關(guān)注,。開發(fā)經(jīng)濟(jì),、安全的甜味劑來取代糖是非常必要的。

BMI≥37.5 kg/m2時（或存在合并疾病的情況下BMI≥32.5 kg/m2）稱為重度肥胖,，健康風(fēng)險會隨體重增加而升高,。減輕體重有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[408,409]。重度肥胖個體應(yīng)接受包括強(qiáng)化的綜合性生活方式干預(yù),、藥物治療和代謝手術(shù)在內(nèi)的積極治療,。盡管代謝手術(shù)仍然是減重和維持減重效果以及改善合并癥和死亡率的最有效方法[410,411]，但仍建議將生活方式干預(yù)作為實現(xiàn)減重和治療與肥胖相關(guān)合并癥的基礎(chǔ)方法,。由于重度肥胖者可能存在多種合并癥,，如高血壓、高脂血癥,、糖尿病,、痛風(fēng)、睡眠呼吸暫停綜合征等,，應(yīng)由MDT團(tuán)隊共同參與,，評估其整體風(fēng)險、治療意愿,、既往減重病史、膳食習(xí)慣,、運動習(xí)慣與活動能力以及心理/精神狀態(tài),，制訂個體化治療計劃。多項研究證實在MDT管理下,，6～24個月內(nèi)超過22%的重度肥胖者可以減重5%以上[412,413],。在一項納入32項RCT研究的系統(tǒng)評價中,，將體重管理計劃與常規(guī)護(hù)理或主動控制進(jìn)行了比較，證實主動控制干預(yù)組重度肥胖者減重效果最佳并具有成本效益[414],。

中國育齡女性超重率和肥胖率分別達(dá)到25.4%和9.2%。其中僅有34.9%的女性能夠正確自我判定超重或肥胖,，僅17.1%的女性采取體重控制措施[433],。孕前肥胖會增加早期流產(chǎn)和反復(fù)流產(chǎn)的風(fēng)險[434,435]，同時母親孕前和孕期肥胖均增加孕期并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局風(fēng)險[219],。對超重/肥胖孕婦進(jìn)行生活方式干預(yù)可改善孕期增重和妊娠結(jié)局[436],。合理的飲食干預(yù)可以減少孕期增重[437,438]，但對妊娠結(jié)局的改善作用并不一致[439-442],，孕前減重是改善肥胖女性生育能力的有效手段,，能有效提高自然受孕率[443]，但短時間大幅度減重并不能增加活產(chǎn)率[444],。肥胖女性孕前減重后接受輔助生殖治療的妊娠率和活產(chǎn)率均有所提高[445,446],。

《中國兒童肥胖報告》指出我國兒童的超重/肥胖率不斷攀升。1985—2005年,，我國大城市0～7歲兒童肥胖檢出率由0.9%增至3.2%,；1985—2014年,，7歲以上學(xué)齡兒童肥胖率由0.5%增至7.3%。若不采取有效干預(yù)措施,，2030年我國0～7歲兒童肥胖檢出率將達(dá)到6.0%,，肥胖兒童數(shù)將增至664萬人；7歲及以上學(xué)齡兒童超重/肥胖檢出率將達(dá)到28.0%,，超重/肥胖兒童數(shù)將增至4948萬人,。兒童肥胖可能出現(xiàn)包括心血管系統(tǒng)、皮膚,、內(nèi)分泌系統(tǒng),、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng),、骨骼系統(tǒng),、心理和肺部健康的異常。持續(xù)的飲食管理和有效運動是肥胖兒童的長期管理模式,。營養(yǎng)治療為肥胖兒童和青少年首選的一線治療方式,，但管理模式不同于成人，在限能量的同時還要保障其正常生長發(fā)育,，肥胖兒童和青少年減重膳食三大營養(yǎng)素比例建議按照《中國居民膳食指南（2016）》推薦飲食結(jié)構(gòu),，碳水化合物50%～60%，脂肪20%～30%,，蛋白質(zhì)15%～25%,，由MDT團(tuán)隊（包括內(nèi)分泌醫(yī)生、營養(yǎng)醫(yī)生/營養(yǎng)師,、運動專家,、心理醫(yī)生等）以及更多的家庭、學(xué)校及社會參與,。

截至2019年底，我國65歲及以上人口達(dá)17 603萬,，占總?cè)丝诘?2.6%[470],。隨著年齡增長，人體成分會發(fā)生較大變化,，脂肪越來越多地沉積在骨骼肌和肝臟,，骨骼肌質(zhì)量和力量逐漸衰退，更容易發(fā)生少肌性肥胖,。老年少肌性肥胖可定義為與年齡相關(guān)的骨骼肌力量降低,、質(zhì)量減少、功能減退及肥胖為主要特點的老年常見綜合征[471],。有文獻(xiàn)報道,，我國老年人少肌性肥胖患病率為4%～20%[472]。在少肌性肥胖的發(fā)病機(jī)制中,，肌肉減少與肥胖密切相關(guān),，共同引發(fā)多種并發(fā)癥。研究表明,，與單純肥胖和肌少癥相比,，少肌性肥胖的老年人更易患身體殘疾和平衡障礙，并增加摔倒的風(fēng)險[473],。一篇納入12項前瞻性研究,、35 287例老年人的Meta分析表明,，少肌性肥胖者的全因死亡風(fēng)險增加24%[474]。因此,，老年少肌性肥胖者適度減重對提高生活質(zhì)量和健康至關(guān)重要,。

PCOS是女性最常見的內(nèi)分泌疾病,，影響8%～13%的育齡女性，其中50%以上的患者合并肥胖[498],。95%的超重PCOS女性存在胰島素抵抗和代償性高胰島素血癥。Lim等[498]納入了15項RCT,、498例超重/肥胖PCOS女性的系統(tǒng)評價表明,，生活方式干預(yù)可以改善超重/肥胖PCOS女性游離雄激素指數(shù)，降低體重,、BMI和胰島素水平,，縮小腰圍以及改善生活質(zhì)量。Jiskoot等[499]研究發(fā)現(xiàn)生活方式干預(yù)可以改善超重/肥胖PCOS女性抑郁,，提高身體形象評分并增強(qiáng)自尊心,。

2019年我國預(yù)估有1.16億糖尿病患者,，位居全球第一[512]。成人糖尿病患病率高達(dá)11.2%,，而超重/肥胖T2DM患者約占糖尿病總患者的58.3%[513,514],。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療能夠有效幫助超重/肥胖糖尿病患者達(dá)到并維持目標(biāo)體重，同時可以預(yù)防或緩解糖尿病,。包括糖尿病患者健康行動研究,、DiRECT研究、DPP研究等多項基于人群強(qiáng)化生活方式干預(yù)的前瞻性研究，均證實營養(yǎng)干預(yù)對于糖尿病患者減重和并發(fā)癥防治具有重要衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義[29,195,515],。

代謝性脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease,，MAFLD）,，既往稱為NAFLD，是危害我國人民健康的主要肝臟疾病之一,，我國約有2.4億MAFLD患者,，其中約3000萬為脂肪性肝炎患者[525]。超重/肥胖是MAFLD最常見的危險因素之一[526],，MAFLD患者通過改善生活方式或減重手術(shù)減輕體重后肝病情況也能得到不同程度的改善[527,528],。

在正常嘌呤飲食狀態(tài)下,，非同日兩次空腹血尿酸濃度＞420 μmol/L可定義為高尿酸血癥[540],。在許多大型流行病學(xué)研究中，高BMI已被確定為痛風(fēng)的危險因素,。Aune等[541]的Meta分析納入10項研究,、215 739例參與者,，其中27 944例為痛風(fēng)患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn),，BMI每升高5個單位,，痛風(fēng)的總體相對風(fēng)險為1.55。肥胖會促進(jìn)胰島素抵抗,，進(jìn)而減少腎尿酸排泄,，從而導(dǎo)致高尿酸血癥[542]。肥胖患者減輕體重可以降低尿酸水平,，減少痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[543,544],。一項納入20項研究的Meta分析表明，減重手術(shù)后第1個月血尿酸水平增加,，從術(shù)后第3個月血尿酸水平開始下降并持續(xù)至術(shù)后第3年,。術(shù)后BMI與血尿酸水平呈正相關(guān)，血尿酸水平隨BMI下降而降低[545-547],。Nguyen等[548]的一項納入11 896例研究對象的隊列研究表明，體重下降＞5%的受試者反復(fù)痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險降低40%,，而體重升高＞5%的受試者反復(fù)痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險增加60%,。