王某,，女,，29歲,，6月13日初診。

主訴: 痛經(jīng)15年,，加重半年,。

現(xiàn)病史: 患者自述從14歲月經(jīng)初潮開(kāi)始就有痛經(jīng)。以前聽(tīng)老人們說(shuō),，結(jié)婚生了孩子后就不會(huì)再痛了,，于是這一忍就忍了十來(lái)年，期間也治療過(guò),，吃藥就好一點(diǎn),，不吃就又不行了，也沒(méi)有治本,，反復(fù)發(fā)作,。去年小產(chǎn)了，出血量很多,，持續(xù)了好幾天,，后來(lái)做刮宮手術(shù)才把血給止住 。從此以后出現(xiàn)了月經(jīng)不調(diào),，有時(shí)一個(gè)半月才來(lái)一次月經(jīng),，平時(shí)也很容易疲勞。每次來(lái)月經(jīng)時(shí)，就感覺(jué)小腹疼痛空墜脹,，嚴(yán)重時(shí)痛的要吃西藥的止疼藥,，不能上班，要請(qǐng)假在家休息,。近半年痛經(jīng)越來(lái)越嚴(yán)重了,，聽(tīng)親戚說(shuō)經(jīng)常吃西藥止痛有一定的副作用，也不能治本,，所以介紹到我處就診?，F(xiàn)癥: 來(lái)月經(jīng)的第2-3天出現(xiàn)隱隱作痛，喜揉喜按,，月經(jīng)量少,，顏色淡，質(zhì)清稀,，面色蒼白,，神疲乏力，頭暈心悸,，失眠多夢(mèng),，舌淡，苔薄,，脈細(xì)無(wú)力,。

診斷: 痛經(jīng)。

辨證: 氣血虛弱證,。

治法: 補(bǔ)氣養(yǎng)血,，調(diào)經(jīng)止痛。

方藥:黃芪建中湯加減,。

黃芪30克,，白芍20克，桂枝10克,，炙甘草6克,，大棗6枚，生姜10克,，飴糖30克,，當(dāng)歸10克，黨參15克,，阿膠10克,，益母草20克，香附10克,，川芎10克,，炒白術(shù)10克,，茯苓10克，熟地15克,，遠(yuǎn)志10克,，茯神10克,，酸棗仁15克,，延胡索10克，雞血藤10克,。7劑水煎服,，日一劑,，早中晚服用。

二診:患者自述服用中藥后,，痛經(jīng)減輕,，睡眠比之前好些，面色也好些,，原方去遠(yuǎn)志服用10劑,，水煎服，日一劑,，早中晚服用,。處方如下:黃芪30克，白芍20克,，桂枝10克,，炙甘草6克，大棗6枚,，生姜10克,，飴糖30克,，當(dāng)歸10克,，黨參15克，阿膠10克,，益母草20克,，香附10克，川芎10克,，炒白術(shù)10克,，茯苓10克，熟地15克,，茯神10克,，酸棗仁15克，延胡索10克,，雞血藤10克,。

三診: 患者自述喝了中藥后,，感覺(jué)睡眠好多了，氣色好很多,，精氣神也好多了,，原方去延胡索繼續(xù)服用10劑，水煎服,，日一劑,，早中晚服用。處方如下:

黃芪30克,，白芍20克,，桂枝10克，炙甘草6克,，大棗6枚,，生姜10克，飴糖30克,，當(dāng)歸10克,，黨參15克，阿膠10克,，益母草20克,，香附10克，川芎10克,，炒白術(shù)10克,，茯苓10克，熟地15克,，茯神10克,，酸棗仁15克，雞血藤10克,。

后來(lái)患者來(lái)電說(shuō)這次來(lái)月經(jīng)沒(méi)有疼痛感,，只是稍微有點(diǎn)要來(lái)月經(jīng)的隱隱感覺(jué)，一會(huì)就過(guò)去了,，整個(gè)來(lái)月經(jīng)期再?zèng)]有痛,，其他癥狀也很好，還介紹一個(gè)朋友到我處治療,?；颊哒f(shuō)這個(gè)方子效果好，月經(jīng)干凈以后,，又間斷的喝了幾個(gè)小療程,，半年后隨訪都沒(méi)有再痛經(jīng)，說(shuō)這半年來(lái)再也不用吃西藥的止痛藥了,，感覺(jué)太好了,，也不用經(jīng)期請(qǐng)假休息了,，現(xiàn)在來(lái)月經(jīng)都是正常上班。

1.1 非癥瘕類(lèi)痛經(jīng)常用的經(jīng)方

①原發(fā)性痛經(jīng)：溫經(jīng)類(lèi)方（溫經(jīng)湯、當(dāng)歸四逆湯,、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯,、吳茱萸湯、麻黃附子細(xì)辛湯）,，建中類(lèi)方（桂枝湯,、桂枝加芍藥湯、小建中湯,、黃芪建中湯,、當(dāng)歸建中湯、歸芪建中湯,、黃芪桂枝五物湯,、大建中湯），理中類(lèi)方（理中湯,、附子理中湯）,、四逆類(lèi)方（四逆湯、四逆加人參湯）,，調(diào)氣類(lèi)方（四逆散）,、血水同調(diào)類(lèi)方（當(dāng)歸芍藥散）。

②盆腔炎癥或?qū)m頸炎等引起的痛經(jīng)：柴胡類(lèi)方（小柴胡湯,、大柴胡湯）,，黃芩類(lèi)方（黃芩湯），承氣類(lèi)方（桃核承氣湯,、大黃牡丹皮湯,、大承氣湯、小承氣湯,、調(diào)胃承氣湯）,。

1.2 癥瘕類(lèi)痛經(jīng)常用的經(jīng)方 癥瘕類(lèi)痛經(jīng)一般是在非癥瘕類(lèi)痛經(jīng)選方用藥的基礎(chǔ)上再加用以下處方。常加用的經(jīng)方：桂枝茯苓丸,、薏苡附子敗醬散,、抵當(dāng)湯、下瘀血湯,、鱉甲煎丸,、大黃蟄蟲(chóng)丸。

 辨證機(jī) 

痛經(jīng)的辨證總體上可以分為2大類(lèi)：“不通則痛”,、“不榮則痛”,。根據(jù)疼痛的規(guī)律、性質(zhì),、部位,、月經(jīng)的期量色質(zhì)、舌象,、脈象等總結(jié)了10大辨證要點(diǎn),，以及寒熱虛郁瘀5大證型，即氣滯血瘀證,、寒凝血瘀證,、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、氣血虛弱證,、肝腎虧損證,。

辨體質(zhì)

根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定》標(biāo)準(zhǔn),，對(duì)中國(guó)人分成9種體質(zhì)即：平和質(zhì),、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì),、陰虛質(zhì),、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì),、血瘀質(zhì),、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì),。

臨床發(fā)現(xiàn),，痛經(jīng)患者的體質(zhì)以氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì),、氣郁質(zhì),、血瘀質(zhì)為多見(jiàn)，重癥患者尤以陽(yáng)虛質(zhì)最多,。原因可能與其喜飲冷,，喜食生的蔬菜、水果,，夏季過(guò)度使用空調(diào),，服裝暴露，經(jīng)期穿涼鞋不穿襪子等生活習(xí)慣有關(guān),。如果飲食不節(jié)或飲食偏嗜,，恣食冷飲，如冰汽水,、冰激凌,、冰鎮(zhèn)啤酒等，直接損傷中焦脾陽(yáng),，使脾胃陽(yáng)氣日漸衰退,，日久導(dǎo)致脾的運(yùn)化功能減弱，繼而臟腑功能逐漸減弱，長(zhǎng)此以往,，便形成了陽(yáng)虛型體質(zhì),。因此，在對(duì)此類(lèi)痛經(jīng)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)時(shí),，要加強(qiáng)防范寒邪,、風(fēng)邪的意識(shí),，防止不良生活方式傷及體內(nèi)陽(yáng)氣,。

建議患者，經(jīng)前1周和行經(jīng)期避免吃冷飲和水果等生冷食物,，行經(jīng)期穿襪子,，避免穿涼鞋，注意防寒保暖,，避免露臍裝,，注意經(jīng)期衛(wèi)生。

經(jīng)前1周還可服用生山楂,、紅糖或小茴香,、紅糖或生姜、紅糖,，煮水作飲料,。不喜酸或胃反酸者不用山楂。不喜辣不用生姜,。服用期間不吃水果和冷飲等生冷食物,。

 臨證思路

臨床上遇到痛經(jīng)患者，根據(jù)以上4個(gè)維度,，綜合使用經(jīng)方,，具體步驟：

第1步，明確診斷：根據(jù)病史（包括月經(jīng)史,、孕產(chǎn)史,、家族史及手術(shù)病史），疼痛的發(fā)生發(fā)展與月經(jīng)和剖宮產(chǎn),、人流術(shù),、輸卵管通液術(shù)等關(guān)系，結(jié)合婦科檢查,，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查,，必要時(shí)可以行腹腔鏡檢查，作出明確診斷,。

第2步,，病機(jī)辨證：根據(jù)臨床證據(jù)，確定病性、病位,，確認(rèn)病機(jī),。

第3步，確定周期：根據(jù)婦科調(diào)周理論,，確定患者當(dāng)前處于哪個(gè)期,，根據(jù)周期規(guī)律考慮用藥，尤其要重視排卵期,、行經(jīng)期和經(jīng)前期的調(diào)理,。

第4步，參考體質(zhì)：根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)理論,，對(duì)患者進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí),，以指導(dǎo)用藥、預(yù)后轉(zhuǎn)歸,、健康教育,、治未病等，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的健康教育,。

6 結(jié)論

 從4個(gè)維度綜合使用經(jīng)方治療疾病,，將其稱(chēng)為“4維療法”，主要特色在于思維方式,，這不同于目前的辨證論治和方證相應(yīng),。

辨證論治的優(yōu)勢(shì)與局限性 臨證時(shí)將病人的癥狀、體征等臨床所見(jiàn),，歸納成病機(jī),，確立治法，然后選方擇藥或臨時(shí)自擬處方,。其特征是以理法方藥為模式的推理式辨證方法,。以古代宮廷醫(yī)派，現(xiàn)代學(xué)院派,，以及理論功底扎實(shí),、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的老中醫(yī)為代表。優(yōu)勢(shì)：靈活,，副作用小,，最適合復(fù)雜性疾病、慢性病的調(diào)治以及養(yǎng)生保健,。局限性：繁瑣多變,，過(guò)于靈活，難以復(fù)制,，經(jīng)驗(yàn)不易于總結(jié)傳承,，初學(xué)者很難領(lǐng)會(huì)其精髓,。

 方證相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)與局限性 臨證時(shí)將病人的癥狀、體征等臨床所見(jiàn),，與醫(yī)生已掌握方劑的適應(yīng)癥相對(duì)照,，辨別二者是否對(duì)應(yīng)，再酌情加減或不加減,。其特征是針對(duì)特定的癥狀或癥候群用方,。

以經(jīng)方派，日本漢方為代表,。優(yōu)勢(shì)：精準(zhǔn),，速效，最適合急危重癥,，有利于經(jīng)驗(yàn)傳承,、新藥研發(fā),，適宜中醫(yī)初學(xué)者快速入門(mén),。局限性：主觀性強(qiáng)，過(guò)于機(jī)械,，選錯(cuò)方時(shí)副作用明顯,，面對(duì)復(fù)雜疾病或多病集于一身時(shí)，應(yīng)對(duì)乏效,。

 4維療法的優(yōu)勢(shì) 辨證論治和方證相應(yīng),，前者靈活卻不精準(zhǔn)，后者精準(zhǔn)卻不靈活,。筆者臨床上通過(guò)辨病癥,、辨證機(jī)、辨時(shí)間,、辨體質(zhì)4個(gè)維度應(yīng)用經(jīng)方,，集二者優(yōu)勢(shì)于一身，精準(zhǔn)又不失靈活,，且較二者適用范圍更廣,，實(shí)用性更強(qiáng)。

首先是辨病癥,。

以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為基礎(chǔ),，結(jié)合中醫(yī)特色診斷，目的是提高選方用藥的精準(zhǔn)度,。以本病為例,，傳統(tǒng)的辨證論治不能精細(xì)區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性痛經(jīng)，尤其對(duì)膜樣痛經(jīng)認(rèn)識(shí)不足,，臨床效果難以令人滿(mǎn)意,。同樣是膜樣痛經(jīng),，無(wú)完全與之對(duì)應(yīng)的經(jīng)方。筆者根據(jù)中醫(yī)病癥診斷特色,，將這兩大類(lèi)痛經(jīng)按照癥瘕類(lèi)和非癥瘕類(lèi)進(jìn)行區(qū)分,，將膜樣痛經(jīng)的治療介于二者之間，臨床上便可以執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,，這對(duì)于婦科專(zhuān)科而言,，深入總結(jié)專(zhuān)病專(zhuān)方專(zhuān)藥尤其重要。

第二是辨證機(jī),。

教科書(shū)對(duì)于辨證分型的認(rèn)識(shí)過(guò)于機(jī)械,，無(wú)法適應(yīng)于復(fù)雜的臨床實(shí)際。本方法將辨證分為辨病性和辨病位兩端,，病位和病性可以自由而有機(jī)的組合,，而不是教條的固定證型，這里以確認(rèn)病機(jī)為目的,，進(jìn)而得到當(dāng)下最符合患者實(shí)際的辨證結(jié)論,。此法可以提高辨證論治的精準(zhǔn)性，同時(shí)又?jǐn)[脫了方證相應(yīng)的機(jī)械性,，特別適合疑難雜癥或一般辨證困難時(shí)使用,。

第三是辨時(shí)間。

時(shí)間性是辨證論治與方證相應(yīng)最容易忽視的,，也是婦科病最大的特色,。臨床上，醫(yī)生使用傳統(tǒng)的辨證論治與方證相應(yīng)的方法,，通常對(duì)患者只能開(kāi)出一張?zhí)幏?。而根?jù)月經(jīng)周期的特點(diǎn)，應(yīng)該更有針對(duì)性地選方用藥,。將經(jīng)方與月經(jīng)周期相結(jié)合,，對(duì)于痛經(jīng)，明確提出要重視排卵期,、行經(jīng)期和經(jīng)前期的調(diào)理,。尤其是排卵期的調(diào)理，這也是辨證論治與方證相應(yīng)完全忽略但卻至關(guān)重要的時(shí)機(jī),。甚至在辨證論治與方證相應(yīng)療效不佳時(shí),，如果能參考周期特點(diǎn)，靈活應(yīng)對(duì),，則能大大提高療效,，解決諸多臨床困惑。

第四是辨體質(zhì),。

慢性病的產(chǎn)生,、發(fā)展與變化常常建立在某種體質(zhì)的基礎(chǔ)之上,。例如本病，陽(yáng)虛血瘀體質(zhì)的人極為常見(jiàn),。醫(yī)生在選用經(jīng)方時(shí)就可有的放矢,，有時(shí)甚至可以根據(jù)體質(zhì)直接選方，調(diào)理體質(zhì)即可治愈痛經(jīng),。另外,，患者服藥的同時(shí)，如果不注意生活方式,，衣食住行仍然暴露在寒涼之下,，其病肯定是不能被治愈的。所以,，在開(kāi)方的同時(shí),，一定要告誡患者避寒涼，最好予以個(gè)性化的健康教育,，這跟服藥同樣重要,。

入藥部位：植物的干燥根,。

性味：味苦,、酸,，性微寒。

歸經(jīng)：歸肝,、脾經(jīng),。

功效：養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗,，柔肝止痛,，平抑肝陽(yáng)。

主治：用于血虛萎黃,，月經(jīng)不調(diào),，自汗，盜汗,，脅痛,，腹痛，四肢攣痛,，頭痛眩暈,。

相關(guān)配伍：

治婦人脅痛：香附子四兩(黃子醋二碗，鹽一兩,，煮干為度),，肉桂、延胡索(炒),、白芍藥,。為細(xì)末，每服二錢(qián),，沸湯調(diào),，無(wú)時(shí)服。(《朱氏集驗(yàn)醫(yī)方》芍藥湯)

1,、養(yǎng)血,。芍藥的主要功效之一就是養(yǎng)血，最著名的有補(bǔ)血第一方“四物湯”——川芎,、當(dāng)歸,、熟地、白芍,，不僅補(bǔ)血,，而且活血，是治療婦科病的常用方,。四物湯再加上活血化瘀的桃仁,、紅花就是桃紅四物湯，更偏重于活血化瘀,，是臨床治療婦科病的最常用方劑之一,。

2,、止痛。芍藥有很好的柔肝,、緩急,、止痛的作用?！秱摗分杏幸粋€(gè)名方“芍藥甘草湯”,，只有芍藥和甘草兩味藥，可解痙止痛,。臨床上,，痙攣性腹痛、胃痛,，女性痛經(jīng),、乳房脹痛、乳頭疼痛等,，都可以用芍藥甘草湯來(lái)治療,。

3、散瘀通絡(luò)：芍藥具有疏通經(jīng)絡(luò),、促進(jìn)血液循環(huán)的功能,，同時(shí)還可以促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝，常用來(lái)治療痛經(jīng),、閉經(jīng),、跌打損傷等癥狀，可以起到散瘀通絡(luò)的功效,。

4,、美容：由于芍藥中含有芍藥苷、氧化芍藥苷等成分,，可以促進(jìn)皮膚的新陳代謝，從而起到美容的功效,。

相關(guān)論述:

1,、《本經(jīng)》：'主邪氣腹痛，除血痹,，破堅(jiān)積,，治寒熱疝瘕，止痛,，利小便,，益氣。'

2,、《別錄》：'通順血脈,，緩中,，散惡血，逐賊血,，去水氣,，利膀胱、大小腸,，消癰腫,，(治)時(shí)行寒熱，中惡腹痛,，腰痛,。'

3、《日華子本草》：'治風(fēng)補(bǔ)癆,，主女人一切病,，并產(chǎn)前后諸疾，通月水,，退熱除煩,，益氣，治天行熱疾,，瘟瘴驚狂,，婦人血運(yùn)，及腸風(fēng)瀉血,，痔瘺發(fā)背,，瘡疥，頭痛,，明目,，目赤，胬肉,。'