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肱骨大結(jié)節(jié)骨折常與肩關(guān)節(jié)脫位或肱骨外科頸骨折同時發(fā)生,，系撕脫性骨折,，但僅因?qū)霞⊥蝗皇湛s所致的單獨大結(jié)節(jié)撕脫骨折則甚為少見。因直接外力作用于大結(jié)節(jié)所發(fā)生的骨折多為嵌入性或粉碎性,，移位不顯著,。結(jié)節(jié)撕脫骨折在肱骨頭復(fù)位后常能獲得解剖復(fù)位，可用非手術(shù)方法治療，傷后用三角巾懸吊患肢2周,，并盡早開始患肢的功能鍛煉,。一、肱骨大結(jié)節(jié)骨折的病因和發(fā)病機制肩關(guān)節(jié)由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂和肱骨頭組成,，因肱骨頭大,，關(guān)節(jié)盂小，并且是橢圓形,，僅覆蓋肱骨頭的1/3左右,，形成一個杵臼關(guān)節(jié)，所以在四肢關(guān)節(jié)中,，是活動范最廣泛而靈活的關(guān)節(jié),。 
關(guān)節(jié)周圍有纖維軟骨來維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并由喙肱韌帶,、盂肱韌帶及其周圍的肌肉來增加其關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,，而這些韌帶和肌肉不僅參與關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，更重要的是參與關(guān)節(jié)的活動,，特別是肱骨大結(jié)節(jié)是由上肌,、下肌和小圓肌在肱骨上端匯集成共同的腱袖抵達(dá)其上。
因為這些解剖特點,，在肩關(guān)節(jié)遭受外傷時,，特別是當(dāng)上肢外展外旋著地時，這3個肌肉和肩袖的強烈收縮,，極易造成肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折,，骨折片多發(fā)生嚴(yán)重的移位。雖然這種骨折沒有波及肩關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu),，但肱骨大結(jié)節(jié)骨折片復(fù)位的好壞,，直接影響著這些肌肉的長度、張力和彈性以及收縮力的改變,，對肩關(guān)節(jié)的外展,、外旋甚至內(nèi)收、后伸功能都會造成一定的影響,。
目前，學(xué)者們根據(jù)致傷的暴力及合并傷將肱骨大結(jié)節(jié)骨折分為4種類型：1.無移位的單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折此種骨折多為直接暴力撞擊于肱骨大結(jié)節(jié),，即當(dāng)?shù)箷r肩部外側(cè)著地引起骨折,，骨折塊很少有嚴(yán)重移位或無移位。
2.合并肩關(guān)節(jié)前脫位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折此骨折系肩關(guān)節(jié)前脫位時,，大結(jié)節(jié)撞擊于肩胛盂前下緣所致,，因大結(jié)節(jié)與肱骨的骨膜未斷裂，當(dāng)肩關(guān)節(jié)前脫位整復(fù)后，肱骨大結(jié)節(jié)亦即自行復(fù)位,。
此種骨折多為間接暴力引起,，即當(dāng)?shù)箷r，上肢外展外旋著地,，岡上下肌,、小圓肌及肩袖突然猛力收縮牽拉肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，如為完全撕脫骨折,，骨折塊可縮至肱骨頭的關(guān)節(jié)面以上,。
4.合并肱骨外科頸骨折的大結(jié)節(jié)骨折多為間接暴力引起，如跌倒時手或肘部著地,，暴力沿上肢向肩部沖擊,，可引起肱骨外科頸及大結(jié)節(jié)骨折。
另外,，根據(jù)Mutch分類方法可將肱骨大結(jié)節(jié)分為3種類型：撕脫型,、壓縮型和劈裂型。
三,、肱骨大結(jié)節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)及如何準(zhǔn)確診斷,？肩部外側(cè)疼痛，大結(jié)節(jié)部有壓痛和腫脹,，患側(cè)上肢不能外展外旋,，被動地內(nèi)旋時則使疼痛加重，上臂外展小于70°,。一般根據(jù)外傷史,、臨床表現(xiàn)和X線檢查即可診斷。攝X線片如發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位或肱骨外科骨折時,，應(yīng)考慮合并大結(jié)節(jié)骨折,。診斷單純大結(jié)節(jié)骨折比較困難，須依靠X線片協(xié)助診斷,。
四,、對于肱骨大結(jié)節(jié)骨折，手法復(fù)位or手術(shù),？治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折,，首先應(yīng)爭取手法復(fù)位，使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，盡量爭取避免手術(shù)切開復(fù)位,，因手術(shù)切開復(fù)位,，增加患者的痛苦和感染機會。若不能達(dá)到解剖復(fù)位時,，還是以手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定為好,，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。不需特殊處理,，采用三角懸吊2周即可,，并盡早開始患肢功能鍛煉合并肩關(guān)節(jié)前脫位者，關(guān)節(jié)整復(fù)后,，大結(jié)節(jié)多同時復(fù)位,，可按肩關(guān)節(jié)前脫位治療。1)在血腫內(nèi)局麻,，取坐位,，患側(cè)上肢外展90°、外旋60°,、前屈40°位,。 2)患肢外展，術(shù)者用拇指將岡上肌向肱骨大結(jié)節(jié)方向推壓,，使骨折塊復(fù)位,。
3)復(fù)位良好者用石膏條將外展架及患肢固定4周。
（肱骨大結(jié)節(jié)骨折手法復(fù)位方法）(2)切開復(fù)位和內(nèi)固定：如有移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折手法復(fù)位失敗,，或當(dāng)撕脫的結(jié)節(jié)移位＞1cm時,，需要做切開復(fù)位和內(nèi)固定。手術(shù)入路：自肩峰向下沿肱骨長軸取5cm切口,，切開皮膚及皮下組織,。沿肌纖維走行方向劈開三角肌，顯露肩峰下滑囊,，注意切口遠(yuǎn)端保護腋神經(jīng),。切開肩峰下滑囊及關(guān)節(jié)囊，顯露肱骨上外側(cè)部,。
骨折復(fù)位與固定具體操作過程：在岡上肌肌腱止點腱骨交界處縫置縫線,，牽拉縫線復(fù)位大結(jié)節(jié)，克氏針臨時固定,，透視檢查骨折復(fù)位滿意,。
固定方法選擇：骨質(zhì)疏松患者可用張力帶固定，可選擇8字縫法或結(jié)合螺釘固定,。骨質(zhì)較好的患者可選擇1~2枚空心螺釘加壓固定大結(jié)節(jié)骨折片,。
不論是大結(jié)節(jié)或是小結(jié)節(jié)撕脫骨折,，均可采用標(biāo)準(zhǔn)的三角肌胸大肌切口或肩峰成形術(shù)切口，根據(jù)骨折塊大小,、粉碎程度或骨質(zhì)情況選擇螺絲釘,、可吸收螺釘、鋼絲或縫線小心地將結(jié)節(jié)整復(fù)至其原來位置并固定,。若結(jié)節(jié)部有移位或回縮,，同時也明顯存在肩袖撕裂損傷的機制，則應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)和修復(fù)肩袖的缺損,，才能獲得滿意的結(jié)果,。當(dāng)大結(jié)節(jié)骨折是肱骨近端骨折的一部分時，可按Neer分類,，按相應(yīng)原則進行處理,。肩關(guān)節(jié)的活動范圍在四肢關(guān)節(jié)中是最大的和最靈活的，周的肌肉帶較多,，因此骨折片復(fù)位后不管是用石膏固定,，還是外展架固定，固定時間不宜太長,，否則會導(dǎo)致肌肉的粘連,，張力和彈性下降，韌帶的攣縮等,，影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),。一般認(rèn)為固定時間在4～6周，解除外固定后進行X線攝片檢查,，若無骨痂生長,，再用三角懸吊前臂,，開始肩關(guān)節(jié)功能練習(xí),，若有骨生長，應(yīng)主動積極進行關(guān)節(jié)功能練習(xí),。[1]Bing Lu,Pan Liu,Aimin Xian,Yue Wang. The Treatment of the Shoulder Anterior Dislocation Companied the Fracture of Great Tuberosity[A]. 山西省醫(yī)學(xué)會,、山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院.2017中國（太原）第四屆世界骨科大會暨山西省第十九屆骨科學(xué)術(shù)年會會刊[C].山西省醫(yī)學(xué)會、山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院:百奧泰國際會議(大連)有限公司,2017:1. [2]武翔,李飛,尹靜,陳斌,蘇煜軒,孫海鈺.空心釘與接骨板內(nèi)固定治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折療效的Meta分析[J].中國骨傷,2021,34(02):180-190. [3]Frombach AA, Brett K, Lapner P. Humeral Head Replacement and Reverse Shoulder Arthroplasty for the Treatment of Proximal Humerus Fracturesm. Open Orthop J. 2017 Sep 30;11:1108-1114. doi: 10.2174/1874325001711011108. PMID: 29152005; PMCID: PMC5675999. [4]居家寶,劉洋,陳建海,馬明太,張一翀,張子宵,張殿英.復(fù)雜性肩關(guān)節(jié)脫位術(shù)后功能分析[J].中華肩肘外科電子雜志,2021,9(02):154-158. [5]Padegimas EM, Zmistowski B, Lawrence C, Palmquist A, Nicholson TA, Namdari S. Defining optimal calcar screw positioning in proximal humerus fracture fixation. J Shoulder Elbow Surg. 2017 Nov;26(11):1931-1937. doi: 10.1016/j.jse.2017.05.003. Epub 2017 Jul 5. PMID: 28688933. 聲明：本文為原創(chuàng)內(nèi)容,，作者骨殤,，僅用于學(xué)習(xí)交流！
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