肱骨近端骨折常見于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者,，其發(fā)生率有逐漸增高的趨勢,。目前在常見的脆性骨折中，其發(fā)生率排第三位,，約占 65 歲以上老年人骨折數(shù)量的 10%,。雖然這種骨折也可見于一些高能量的年輕患者，但其中 70% 的病例仍源于 70 歲以上的老年人上肢伸直時摔倒等低能量損傷,。近期 Grilli 等人在 Tech In Shoulder And Elbow 上就肱骨近端骨折治療的相關(guān)概念做了回顧,。

雖然肱骨近端骨折在臨床中非常常見，但有高達 80% 患者因骨折并未發(fā)生移位或骨折較為穩(wěn)定而可以采用保守治療,。而其他一些需要手術(shù)干預(yù)的病例對于醫(yī)生而言則是不小的挑戰(zhàn),。不僅由于骨質(zhì)條件欠佳,，而且在肩袖的作用下易發(fā)生移位。我們常說的三部分和四部分骨折僅占肱骨近端骨折的 10%,，但在開放復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）手術(shù)時仍然面臨很多困難,。不僅更易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，效果也并不總是盡如人意,。因此,，縝密的術(shù)前計劃和細致的手術(shù)操作對于手術(shù)的成功缺一不可。

解剖

肱骨近端骨折獨特的解剖特點決定了其不僅易于骨折,，而且更易發(fā)生移位,。不同部位其骨密度差異較大。密度最高的部位在軟骨下,，而肱骨近端的其他部分則相對較為疏松,，因此，非常類似「蛋殼」的結(jié)構(gòu),。當(dāng)軟骨下骨及其表面的關(guān)節(jié)軟骨撞擊堅硬的關(guān)節(jié)盂時,，極易發(fā)生鄰近松質(zhì)骨的塌陷。

發(fā)生骨折以后,，周圍肌肉組織會牽拉骨折塊向特定的方向移位,。小結(jié)節(jié)在肩胛下肌的作用下向前內(nèi)側(cè)移位，大結(jié)節(jié)則在岡上肌,、岡下肌和小圓肌的作用下向上,、內(nèi)、后方移位,，肱骨干則在胸大肌和背闊肌的作用下向內(nèi)側(cè)移位,。由于肱骨近端骨不連可能造成肩峰撞擊或肩袖張力減低而導(dǎo)致功能受限，因此將骨折塊解剖復(fù)位就顯得非常重要,。

在決定肱骨近端骨折是否采用 ORIF 的時候,，肱骨頭的血供是需要重點考慮的方面。腋動脈分別向肱骨的前后方發(fā)出旋肱前,、后動脈,。傳統(tǒng)觀點認為，肱骨頭的血供主要來自旋肱前動脈的前外側(cè)升支（即弓狀動脈）,。80% 以上的三部分和四部分的肱骨近端骨折,，其血運都會遭到破壞，但只有 0%～34% 的病例會進展至骨壞死,。

Hettrich 等的進一步研究發(fā)現(xiàn),，肱骨頭 64% 的血供來源于旋肱后動脈。旋肱后動脈的分支在關(guān)節(jié)囊反折處進入肱骨頭的后下方，這也解釋了外翻嵌插或骨折累及干骺端內(nèi)側(cè)的病例骨壞死比例很低的原因,。還有學(xué)者研究認為,，肱骨頭骨折線向干骺端方向延伸（或肱骨距）長度小于 8 mm、內(nèi)側(cè)軟組織鉸鏈撕裂大于 2 mm 以及解剖頸骨折時,，肱骨頭發(fā)生缺血性壞死的風(fēng)險超過 97%,。

診斷和分型

對于疑似肱骨近端骨折的病例需要進行包括肩關(guān)節(jié)正位、腋位和 Y 式位在內(nèi)的標準放射學(xué)檢查,。如果因為疼痛而無法行腋位檢查,，可拍攝肩關(guān)節(jié)改良腋位（Velpeau 位）。CT 檢查有助于明確骨折的具體類型,，而三維重建則特別適用于復(fù)雜的三部分和四部分骨折,。

肱骨近端骨折常采用 Neer 分型，主要的骨折塊包括：肱骨干,、肱骨頭,、大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié),，如果骨折塊移位超過 1 cm 或成角大于 45 度即認為是一個「部分」,。

肱骨頭的移位也是評估的重要內(nèi)容。如前所述,，肱骨頭輕度移位的外翻壓縮骨折通常血供良好,。在發(fā)生骨折-脫位的情況下，老年患者的關(guān)節(jié)囊發(fā)生撕裂,，肱骨頭難以存活,。年輕患者則常出現(xiàn) Bankart 或 Hill-Sachs 損傷，此時的關(guān)節(jié)囊附著部位和血供仍然完好,，這意味著肱骨頭可以考慮保留而無需行關(guān)節(jié)置換手術(shù),。

適應(yīng)證與禁忌證

ORIF 的適應(yīng)證包括：結(jié)節(jié)骨塊發(fā)生移位（0.5～1 cm）、關(guān)節(jié)邊緣骨折移位超過 2 mm,、外科頸骨折完全移位和部分外翻壓縮骨折,。根據(jù)前述的方法，對肱骨頭的血運進行評估,，對很可能發(fā)生骨壞死的病例首先考慮行人工關(guān)節(jié)置換,。另外，還需根據(jù)患者的年齡,、骨質(zhì)量和合并癥情況,，個體化地選擇治療方案。

ORIF 的禁忌證包括：無移位或輕度移位的骨折,、大多數(shù)肱骨頭劈裂性骨折,、無法耐受手術(shù)以及關(guān)節(jié)面受累超過 40%。老年人的解剖頸骨折和骨折-脫位是相對禁忌證。固定方式則應(yīng)根據(jù)病例個體情況確定,。

對于三部分和四部分骨折,，作者會根據(jù)患者的生理年齡、骨折類型,、活動要求和水平以及骨骼質(zhì)量來確定治療方案,。大多數(shù)的三部分和四部分骨折會選擇內(nèi)固定治療，而 70 歲以上的老年患者因為對活動要求不高且骨質(zhì)量欠佳,，通常不會選擇 ORIF,，而會考慮保守治療或反肩關(guān)節(jié)置換。關(guān)節(jié)面無法重建,、結(jié)節(jié)骨質(zhì)條件較好且相對年輕的患者,，可以考慮行半肩關(guān)節(jié)置換。

如果肢體腫脹不甚嚴重的話,，骨折內(nèi)固定的時機通常在傷后 24 小時內(nèi),。否則可將手術(shù)延至傷后 7～10 天以待腫脹消退。

手術(shù)方法

1. 體位

患者取沙灘椅位,，臥于普通手術(shù)床并稍向外,，直至手術(shù)臺的邊緣不會阻擋 C 臂機并確保患肢可以自由活動,。將頭部和頸椎固定于中立位,。可先試行透視確認 C 臂機位置滿意,。影像增強器置于患肢的上方,，監(jiān)視儀位于手術(shù)臺的對側(cè)，患肢置于無菌的 Mayo 支架上,，以利于隨時調(diào)節(jié)肩關(guān)節(jié)的外展角度,，通過旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)，即分別可從兩個不同的平面觀察骨折的情況,。

圖 1 患者取沙灘椅位,，患肢置于可調(diào)節(jié)的 Mayo 支架上，監(jiān)視器在對側(cè),，C 臂機在手術(shù)床的頭側(cè)

2. 入路

可通過標準的胸大肌三角肌間隙入路來顯露肱骨近端,，于三角肌和胸大肌之間分離時可探及頭靜脈，將頭靜脈向外側(cè)牽拉后分離胸鎖筋膜,，可用電刀將胸大肌止點的近端松解 1～1.5 cm 以便于骨折復(fù)位,。但對于年輕的患者，不可過多松解胸大肌止點,，可選擇將止點松解 1 cm 后再于手術(shù)結(jié)束時修復(fù),。

以骨膜剝離子鈍性分離肩峰下和三角肌下的間隙,，Hohmann 拉鉤置于喙肩韌帶的下方，同時將 Fukuda 拉鉤置于外側(cè),。找到聯(lián)合肌腱的肌肉邊緣,，將聯(lián)合肌腱外側(cè)的筋膜切開，鈍性分離所有的粘連,，注意在喙突遠端 3～8 cm 會有肌皮神經(jīng)進入喙肱肌的內(nèi)側(cè),。

使用 Kolbel 自動拉鉤將三角肌牽向外側(cè)，將聯(lián)合肌腱牽向內(nèi)側(cè),。將所有的肩峰下和三角肌下的滑囊切除,，并在結(jié)節(jié)間溝中找到肱二頭肌腱。一般情況下,，此時會見到大量的血腫,，以骨膜剝離子將血腫清除，仔細辨認肱骨干,、大小結(jié)節(jié)及其他骨折塊的解剖特點,。

用組織剪將二頭肌腱鞘和肩袖間隙分離，以便顯露大小結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)面,。大結(jié)節(jié)骨折塊通常位于結(jié)節(jié)間溝的后方,。需要注意的是，旋肱前動脈經(jīng)結(jié)節(jié)間溝進入肱骨頭,，因此不要過多的剝離,。

3. 復(fù)位技術(shù)

首先確認大結(jié)節(jié)的位置,，對該骨塊進行復(fù)位時通常需要將上肢置于外展內(nèi)旋位,，用多股 5 號縫線于結(jié)節(jié)的腱骨結(jié)合處穿過肩袖組織。大結(jié)節(jié)上通常有部分的岡上肌,、岡下肌和小圓肌肌腱的附著,，因此除了將骨塊向下方牽拉復(fù)位以外，還可以通過將縫線打結(jié)實現(xiàn)復(fù)位,。

小結(jié)節(jié)也可以通過類似的方式進行復(fù)位,。由于肩胛下肌在小結(jié)節(jié)上的止點較寬，小結(jié)節(jié)所在的骨折塊一般不會過于粉碎,。對于骨質(zhì)疏松的病例,，肌腱的強度往往比骨折塊更為可靠，此時可通過牽引,、打結(jié)肌腱上標記的縫線來初步實現(xiàn)骨折塊的復(fù)位,。

對于四部分骨折，可將骨膜剝離器或弧形釘棒通過骨折間隙來抬高肱骨頭并復(fù)位大小結(jié)節(jié)（圖 2）,，并通過直視或 C 臂機來監(jiān)視骨折復(fù)位的效果,。而三部分骨折則可通過縫線或多把點狀復(fù)位鉗來把持大小結(jié)節(jié)所在的骨折塊,。最后通過透視確認結(jié)節(jié)的復(fù)位情況（圖 3A，B）,。

圖 2 術(shù)中使用的復(fù)位工具：弧形釘棒和大號的點狀復(fù)位鉗

圖 3 A 術(shù)前三維 CT 提示肱骨近端三部分骨折,；B 植骨并骨折復(fù)位后的術(shù)中透視影像，可見有點狀復(fù)位鉗維持固定

將大小結(jié)節(jié)與肱骨頭復(fù)位后,，在肱骨近側(cè)干骺端?？梢姽琴|(zhì)缺損，此時應(yīng)給予植骨來實現(xiàn)對肱骨近端的結(jié)構(gòu)性支撐,，這樣不僅有利于維持復(fù)位,，更有利于骨折的愈合。植骨材料需要具有骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)的特性,。我們常使用松質(zhì)骨條和混有骨髓穿刺液的商品化的液態(tài)骨,。先在器械臺上將植骨材料混合好，在 C 臂機透視下借助頂棒充填至骨缺損處,。需要時刻注意保持大小結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位和正確的頸干角（圖 4,，5）。

作者也曾使用過腓骨,、尺骨干,、橈骨干和髂骨等結(jié)構(gòu)性植骨材料，但因為會影響以后的可能需要進行的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù),，所以現(xiàn)在已不再用于急性骨折,，而僅僅用于存在骨不連的年輕病例。

完成植骨后,，再用縫線經(jīng)骨縫合來完成大小結(jié)節(jié)的復(fù)位,。然后對肱骨干進行復(fù)位，可以用骨膜剝離器和頂棒來維持肱骨頭和肱骨干的關(guān)系,。對于骨質(zhì)條件較差的病例,，有時可先將肱骨干斷端和肱骨頭外翻嵌插，再通過外翻嵌插鋼板技術(shù)來實現(xiàn)復(fù)位,。輔助復(fù)位的手段還包括克氏針和復(fù)位鉗,，結(jié)節(jié)間溝、克氏針的位置以及大結(jié)節(jié)骨折線都是復(fù)位時可供參照的標志,。

圖 4 術(shù)中透視提示肱骨近端四部分骨折

圖 5 術(shù)中透視所見,，通過釘棒技術(shù)抬起肱骨頭

4. 固定

固定最常用到鎖定鋼板技術(shù)，相關(guān)的產(chǎn)品選擇很多,。大多數(shù)鋼板都是放在結(jié)節(jié)間溝的后方,，預(yù)留的空間有利于克氏針從前方輔助固定。

鋼板的長度則取決于骨折類型,。通常情況下,，肱骨近端骨折的病例需要在骨折部位的遠端保持 6 層皮質(zhì)的固定才能提供足夠的強度,。鋼板在肱骨干部分有 3 個釘孔即已足夠。如果骨折線累及肱骨距甚至肱骨干的更遠端,，則需要使用更長的鋼板甚至雙鋼板固定,。

鋼板近端應(yīng)位于大結(jié)節(jié)的下方，這樣不僅有足夠的螺釘能夠把持股骨頭,，還能用螺釘固定肱骨距,，同時避免鋼板近端和肩峰發(fā)生撞擊。正位透視下確認鋼板的位置良好,，用克氏針臨時固定鋼板,。

為了不影響鋼板遠端的位置，可將諸如前方三角肌部分止點等肱骨干上的軟組織進行適當(dāng)?shù)乃山?。在確定鋼板的長度和位置后,，可先將鉆頭放置于鋼板最近端的釘孔，通過正側(cè)位透視確認鉆頭朝向在肱骨頭內(nèi)的位置正確,，以避免誤穿入關(guān)節(jié)腔,。確認無誤后，將鉆頭鉆入至軟骨下骨數(shù)毫米,，選擇比測量長度短 4～6 mm 的單皮質(zhì)鎖定螺釘并擰入,。

由于這種類型的骨折在愈合過程中會發(fā)生塌陷，故選擇較短長度的螺釘可以最大程度的減少其穿入關(guān)節(jié)內(nèi)的可能,。然后在肱骨干擰入 1 枚雙皮質(zhì)非鎖定螺釘固定,。

對上肢進行牽引有利于保持正確的頸干角，也可在肱骨頭和鋼板之間以大號的點狀復(fù)位鉗夾持固定來維持角度,。牽拉貫穿肩袖上方的縫線也有助于避免骨折部位的內(nèi)翻成角,，還可以通過鋼板和肱骨干部位的加壓來輔助骨折復(fù)位。肱骨頭內(nèi)至少需要在正側(cè)位透視下打入 5 枚單皮質(zhì)螺釘,，螺釘?shù)陌踩L度一般在 45～55 mm,，如果螺釘過長則可能穿入關(guān)節(jié)內(nèi)，尤其是位于后上方的螺釘最為常見,。

位于肱骨距的螺釘對于充分有效支撐、對抗內(nèi)翻應(yīng)力非常重要,。但需要注意的是,，內(nèi)側(cè)肱骨距螺釘?shù)闹巫饔檬墙⒃诠钦劢馄蕪?fù)位的基礎(chǔ)上，否則不能發(fā)揮對抗內(nèi)翻成角的作用,。在置入其他的肱骨干螺釘?shù)臅r候,，必須注意避免內(nèi)固定剛度過高。對于老年病例,，我們使用的螺釘為非鎖定為主,，再輔以 1 枚左右鎖定螺釘,，同時避免在鋼板最遠端的釘孔擰入鎖定螺釘，否則可能造成應(yīng)力集中,。

內(nèi)固定安裝完畢后,，從多個角度透視確認骨折塊復(fù)位、頸干角恢復(fù)和內(nèi)固定位置的情況（圖 6A 和 B）,。充分旋轉(zhuǎn)上肢以排除螺釘穿出的可能,，必要時可進行一定的調(diào)整。手指通過肩袖間隙探查或直視觀察也可作為補充的檢查手段,，但由于該間隙顯露范圍較為有限,，還是需要通過透視來進行最終的確認。

圖 6 固定完成后術(shù)中透視的正位（A）和側(cè)位（B）影像

貫穿后上方肩袖的縫線可在穿過鋼板后和前方的肩胛下肌以 8 字張力帶的方式縫合,，這不僅可以有助于復(fù)位大小結(jié)節(jié),，還可以增加固定的強度。我們常規(guī)使用 2 號 縫線,，在恢復(fù)內(nèi)側(cè)肱骨距的情況下,，還可以用縫線加強固定，通過對抗肩袖牽拉的力量來減少肱骨頭塌陷,。

術(shù)中對骨折固定的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動范圍進行評估,，并進行最后的透視確認。肱二頭肌腱既可以保留,，也可以在關(guān)節(jié)內(nèi)松解后重新固定于肩袖間隙或胸大肌的腱性部分上,。所有這些方法中并沒有哪一種是完美的解決方案，需要術(shù)者根據(jù)情況酌情決定,。

留置引流管后逐層關(guān)閉切口,，術(shù)后給予支具懸吊并立即于復(fù)蘇室拍攝標準的正側(cè)位片。

5. 術(shù)后處理

術(shù)后第 1 天早晨拔出引流管,。年輕患者通常于術(shù)后第 2 天即可出院,，而其他合并其他內(nèi)科疾病的患者則需要轉(zhuǎn)至有經(jīng)驗的護理或康復(fù)機構(gòu)。

骨質(zhì)條件較好的年輕患者,，術(shù)后即可開始關(guān)節(jié)被動活動,。而骨質(zhì)條件欠佳的老年人或骨折粉碎的病例，肩關(guān)節(jié)被動活動的時間可延至術(shù)后 7～10 天,。術(shù)后即刻開始進行患肢肘,、腕、手各關(guān)節(jié)的活動并控制腫脹,。術(shù)后 6 周內(nèi)每 2 周復(fù)查 X 線來確認骨折的位置,。術(shù)后 6 周內(nèi)應(yīng)減少患肢被動前屈和外旋，尤其禁止患肢內(nèi)旋,。

目標是在術(shù)后 6 周隨訪時,，患肢被動前屈達到 140 度,，患肢內(nèi)收位時外旋達到 40 度。此后,，患者可以進行完全的主被動活動,。術(shù)后 3 個月時可在患者可接受的范圍內(nèi)進行患肢力量鍛煉。所有患者至少隨訪至術(shù)后 1 年,，但對于發(fā)生骨壞死的病例還需要繼續(xù)定期隨訪,。

結(jié)果

由于目前關(guān)于肱骨近端三部分和四部分骨折臨床研究的證據(jù)等級僅為 Ⅲ 級和 Ⅳ 級，由于其骨折類型,、結(jié)果指標和人群基線的不同,，尚難以對這種骨折的治療效果得到明確的結(jié)論。

很多研究都提到,，鎖定鋼板非常適合用于這種復(fù)雜類型的骨折,。每一枚鎖定螺釘在疏松的骨質(zhì)內(nèi)可以起到類似「腳手架」的微型角鋼板作用。因此,，鎖定鋼板和角鋼板,、髓內(nèi)釘相比具有更好的剛度和扭轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。目前的鎖定鋼板有多軸鎖定螺釘和縫線微孔來改善固定的效果,。根據(jù)基于美國聯(lián)邦醫(yī)保數(shù)據(jù)的研究顯示,，這種內(nèi)固定在術(shù)后 2 年的生存率可以達到 95.3%。

對于技術(shù)熟練的醫(yī)生來說,，采用 ORIF 術(shù)后骨愈合率很高,，且 Constant 評分也要顯著高于半肩置換。也有研究指出,，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢前屈,、外展和內(nèi)旋功能明顯遜色于內(nèi)固定的病例。雖然不同患者的治療結(jié)果有一定差異,，但骨折解剖復(fù)位和內(nèi)側(cè)肱骨距重建情況和術(shù)后 DASH 評分,、Constant 評分和 UCLA 肩關(guān)節(jié)評分密切相關(guān)。

影響 ORIF 術(shù)后療效的并發(fā)癥包括肱骨頭缺血性壞死,、內(nèi)翻塌陷和關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘穿出（9.7%～39%）以及術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬,。肱骨頭缺血性壞死的發(fā)生率在 0%～30% 之間，但不是所有病例會表現(xiàn)出癥狀,。還有研究發(fā)現(xiàn),，即使受傷時肱骨頭局部缺血，大部分病例（8/10）術(shù)后也并未進展為骨壞死,。這說明骨折解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定的情況下仍可能恢復(fù)肱骨頭的血供。

如果內(nèi)固定周圍骨質(zhì)疏松嚴重,，可能會發(fā)生內(nèi)翻畸形,，其發(fā)生率在 3%～12% 之間,。除了要恢復(fù)肱骨頸干角以外，固定牢靠的內(nèi)下方螺釘,、使用皮質(zhì)骨板結(jié)構(gòu)性植骨也可能減少這種并發(fā)癥,。有學(xué)者認為，可以通過肱骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)厚度來判斷骨質(zhì)量,。

最后,，雖然螺釘穿出是最常見的并發(fā)癥，但大部分和骨折內(nèi)翻成角有關(guān),，這其中有相當(dāng)部分源于術(shù)中骨折斷端殘留內(nèi)翻畸形,。Lowe 等的研究則認為，可通過 9 個特定體位的術(shù)中透視來徹底排除螺釘穿出的可能,。

結(jié)論

隨著人口的老齡化,，肱骨近端的三部分和四部分骨折會越來愈多。在患者身體條件允許的前提下,，醫(yī)生對這類骨折實施 ORIF 會面臨很多復(fù)雜的情況,，此時嚴格遵守包括抬高肱骨頭、頭下充分植骨,、利用固定肩袖和鋼板的縫線對于手術(shù)的成功至關(guān)重要,。穩(wěn)健的術(shù)后康復(fù)計劃對于骨折最終愈合也必不可少。