56歲的吳先生痛風13年，吳先生身寬體胖,，事業(yè)有成,。說來也奇怪，一年一次痛風發(fā)作,，都是在春天,。剛開始他還緊張，后來就無所謂了,。每次發(fā)作就在住所附近的門診開點止痛藥,，長久下來，倒也并無不妥,。

半年前,，吳先生腸胃不適，去醫(yī)院檢查才發(fā)現(xiàn)胃潰瘍,。醫(yī)生指著檢查報告單叮囑他：

“您這是長期吃止痛藥鬧出來的病,，治痛風還是得規(guī)范降尿酸。消炎止痛藥吃多了畢竟不好,?！?/p>

吳先生聽了醫(yī)生的話，找到我看病,。用藥加上其他治療,，尿酸總算從634μmol/L降到了432μmol/L,，這才花了兩個月時間,。可是兩個月后來復查,，發(fā)現(xiàn)肌酐升高,。吳先生就有些不樂意降尿酸了：

“劉醫(yī)生，我這肌酐升上來,，是不是因為吃了降尿酸藥?。咳羰遣怀越的蛩岬乃?，可以嗎,？有什么辦法能降肌酐呢？”

對痛風患者而言,，需要監(jiān)測痛風對腎臟是否造成損害就要多看看肌酐值

肌酐真與肌肉代謝有關,，腎功能檢查少不了肌酐檢測

肌酐（Ccr）是什么？不僅痛風患者常常在乎這個數(shù)值,，普通人做檢查也會在乎肌酐值,。簡單地說，肌酐就是人體肌肉代謝的產(chǎn)物,，通過腎小球濾過,，隨尿排出,；復雜地解釋，肌酐是肌肉組織中的肌酸,，經(jīng)過脫水反應代謝形成的小分子物質(zhì),，釋放進入血液后，經(jīng)過腎臟濾過排出體外,。

肌酐的代謝以及血肌酐濃度,、尿素氮濃度與腎功能的關系

肌酐是檢測腎功能的重要指標之一，檢測肌酐包括血肌酐和尿肌酐,，常用的數(shù)據(jù)是血肌酐數(shù)據(jù),。不同的人肌酐數(shù)據(jù)不同：

• 男性正常肌酐在54~106μmol/L；
• 女性正常肌酐在44~97μmol/L,；
• 幼兒正常肌酐在24.9~69.7μmol/L,。

當然，一般來說,，因為不同的測定方法,，不同的醫(yī)院肌酐參考值也有區(qū)別，還是以檢驗報告為準,。如果血清肌酐數(shù)值高,，就需要引起重視。

一位痛風患者檢測報告上的肌酐值明顯升高

當痛風患者的尿酸性腎病或者尿酸性腎結(jié)石導致腎功能受損時,，就可能引起腎小球濾過率,、血肌酐、尿素氮等水平上升,。痛風患者的腎功能損害率有多高呢,？研究數(shù)據(jù)表明，痛風患者腎臟損害率在86.3%,，慢性痛風性腎病患病率在15.1%,，尿酸性腎結(jié)石患病率在20%。

痛風性腎病常常的檢測值和臨床表現(xiàn)如何呢,？痛風性腎病的臨床分期主要包括以下四期：

• ①無臨床表現(xiàn)的痛風性腎?。?/strong>肌酐清除率（Ccr）＞50%，血肌酐（Scr）小于133μmol/L,。這一期的痛風患者一般癥狀較輕,，平時很少有痛風性關節(jié)炎發(fā)作，沒有腎病的臨床癥狀,，尿常規(guī)檢查正常,，各項腎功能檢查也在正常范圍。
• ②早期痛風性腎病：Ccr在25%~50%,，Scr在133~221μmol/L,。該期患者也少見明顯臨床癥狀，尿常規(guī)檢查可以發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿,，且呈間歇性特點,；尿中白蛋白與β2-微球蛋白明顯增加，表明有早期腎小球與腎小管功能受損,；部分患者會出現(xiàn)夜尿增多,，尿比重低等臨床表現(xiàn)。

腰痛不等于腎功能有問題,，需要區(qū)別對待

• ③中期痛風性腎?。?/strong>Ccr在10%~25%，Scr在221~442μmol/L,。該期患者尿常規(guī)檢查有明顯改變,，蛋白尿變?yōu)槌掷m(xù)性，尚可發(fā)現(xiàn)紅細胞或管型,；患者還可以出現(xiàn)輕度水腫及低蛋白血癥,，部分患者還會出現(xiàn)高血壓、腰酸,、乏力,、頭暈、頭痛等癥狀,。相關腎功能檢查可以發(fā)現(xiàn)輕度至中度腎功能減退,，血中尿素氮與肌酐水平明顯升高。
• ④晚期痛風性腎?。?/strong>Ccr＜10%,，Scr＞442μmol/L,。該期患者水腫,、高血壓、低蛋白血癥等明顯,，可以出現(xiàn)貧血,。該期突出表現(xiàn)是逐漸加重的腎衰竭，尿量逐漸減少,，血尿素氮,、肌酐持續(xù)升高，出現(xiàn)明顯的氮質(zhì)血癥,，甚至發(fā)展為尿毒癥,。

難怪大家都這么在乎肌酐值！但是，肌酐數(shù)據(jù)其實并不敏感,，一般只有在腎功能受損在50%以上時,，才會發(fā)現(xiàn)血肌酐迅速升高。所以對于檢查發(fā)現(xiàn)肌酐偶有升高的患者,，還需要進行腎小球濾過率（GFR）計算,。利用血肌酐應用公式計算腎小球濾過率是目前推薦的方法。腎功能根據(jù)腎小球濾過率分為5期：

劉醫(yī)生門診上,，常常有些患者一看自己肌酐升高,，就會緊張萬分。但是我奉勸大家的是：如果是痛風患者的腎功能受損,，還是需要綜合看腎小球濾過率,、血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率,、尿素氮等數(shù)值,，此外還需要做腎臟彩超等相關影像學檢查。

血肌酐與腎小球濾過率的關系

肌酐升高有五個原因,，不一定是藥物引起的腎損害

痛風患者常常懼怕自己在治療期間肌酐增高,，主要還是怕吃藥導致腎損傷。有些痛風患者甚至還認為肌酐值越低就表示腎功能越佳,。老劉在這里要糾正一個誤區(qū)：并非肌酐值越低就代表腎功能越好,，也并非腎功能損傷都是因為吃藥“鬧”出來的。

如果沒有通過檢查,，有時候出現(xiàn)這些情況也可能是肌酐升高：水腫,，尤其是下肢水腫；體重不明原因迅速增加,；上腹部或后背上腰部疼痛,；血尿或者尿中泡沫多，而且泡沫久久不能消除,；尿量驟減,，尤其每日尿量低于400ml。以上這些情況就要注意可能腎臟出現(xiàn)了問題,，需要去檢查腎功能情況,。

根據(jù)肌酐值、內(nèi)生肌酐清除率等對腎功能進行的臨床分期

那么,，痛風患者肌酐升高就是因為降尿酸藥物造成的嗎,？其實這是一個比較大的誤區(qū)。老劉告訴大家：肌酐升高不一定是藥物影響,，肌酐升高也不一定是腎有損害,，肌酐升高更不一定會得尿毒癥,。

肌酐的生成因人而異，年齡,、性別,、飲食、藥物,、運動,、感染等各個方面都影響著血肌酐的水平。導致肌酐升高的原因有五個主要原因,，我們可以一起來看看：

• ①年齡影響肌酐值：前面我們談到不同年齡和性別,，肌酐值不同，成年男女與幼兒的肌酐正常值都有區(qū)別,，老年人的肌酐也會高于正常值,。老年人腎功能會出現(xiàn)生理性減退，血肌酐升高也屬于情理之中,，有統(tǒng)計顯示,，70歲老年人的血肌酐可以達到120μmol/L。

不同性別,、不同年齡代謝綜合征患者尿微量白蛋白,、肌酐比值水平分布

• ②運動影響肌酐值：肌酐是肌肉組織代謝的產(chǎn)物，尤其在劇烈運動后,，肌肉組織組織磷酸肌酸會出現(xiàn)短時間內(nèi)產(chǎn)生過多的情況,。一些肌肉發(fā)達的、劇烈運動以后的運動員肌酐會略高,，但是尿常規(guī),、尿蛋白定量等指標正常，這也并不代表腎臟有問題,，一般也會自行降低,。
• ③飲食影響肌酐值：飲食尤其高蛋白飲食比如大量吃肉也會導致肌酐增多，而腎臟的內(nèi)生肌酐清除率是一定的,，過多的肌酐無法排出進入血液會大致血肌酐升高,。一般來說大量攝入肉類或蛋白質(zhì)后肌酐增高幅度不會太大，攝入2~4小時后會到達頂峰,。

慢性腎疾病中涉及的蛋白質(zhì)與氨基酸代謝途徑

• ④腎病影響肌酐值：肌酐由腎小球濾過排出,，但是不被腎小管重吸收，所以肌酐值一般就是反映腎小球濾過功能,。病理性肌酐增高常見于慢性腎小球腎炎、腎病綜合征,、腎結(jié)石,、痛風、高尿酸血癥、糖尿病,、高血壓,、高血壓腎病、紅斑狼瘡腎病,、腎感染,、慢性腎衰竭等。但是在疾病早期或者腎小球功能輕度受損,，肌酐一般正?；蛘咻p度升高；在這些疾病后期,，肌酐升高就代表腎小球有50%喪失了功能,。
• ⑤藥物影響肌酐值：有些藥物，尤其是經(jīng)過腎臟排泄或者對腎實質(zhì)或腎小球有不良影響的藥物,，會對腎臟造成藥物性腎損害,，也會讓血肌酐出現(xiàn)急性升高。比如非甾體抗炎藥長期使用,，就會對消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)造成損害,；比如苯溴馬隆是通過抑制腎小管對尿酸的重吸收促進尿酸從腎排泄，容易在腎小管中造成尿酸濃度增加,，使用不當也會導致血肌酐升高,。

總的來說，如果痛風患者在治療痛風降尿酸過程中,，某次復診或復查發(fā)現(xiàn)肌酐升高,。先不要自我判定是因為藥物造成的，還是建議進行復查,，排除生理性升高,，看是病理性升高還是藥物性升高，這樣才能有的放矢和對癥施治,，從病因出發(fā)進行治療,。

腎臟的結(jié)構(gòu)與功能

如何才能降肌酐？五種方法讓肌酐回落至正常水平

如果痛風患者在檢查中發(fā)現(xiàn)了肌酐升高,，其實也不必要擔心,。我們要清楚，高尿酸血癥及痛風是導致腎損害的基礎,，尿酸鹽結(jié)晶的直接作用,、高尿酸血癥對內(nèi)皮細胞功能的影響、COX-2及RAs系統(tǒng)的激活,、炎癥因子的損害,、誘導腎小球產(chǎn)生嚴重的血管病變,、高尿酸血癥引發(fā)的代謝異常、尿酸鹽轉(zhuǎn)運蛋白等,，都能對腎臟造成影響,。

如果是高尿酸血癥及痛風引起的急性尿酸性腎病,、慢性尿酸性腎病或尿酸性腎石病造成的肌酐上升,、肌酐清除率下降等情況，如果早期給予恰當?shù)闹委?，那么腎臟病變可以減輕或停止發(fā)展,。這一點是和其他不可逆性腎病有區(qū)別的地方。

當然,，降肌酐和降尿酸一樣,，沒有特效藥但是也有可以治療的藥物。一般來說只要肌酐沒有超過443μmol/L且腎臟纖維化程度較低,，一般通過正規(guī)治療可以讓肌酐降低或者到相對正常的水平,。降低肌酐值主要有五種方法，我們可以一起來看一看：

• ①急性抗感染藥物抗生素降肌酐：如果是因為自身免疫系統(tǒng)異常出現(xiàn)免疫功能下降,，比如頻繁感染導致蛋白尿等情況的出現(xiàn),，那么腎功能很容易出現(xiàn)損傷，這時候可以采用抗感染治療,?？垢腥局委熤饕遣捎每股剡M行治療，尤其針對泌尿系統(tǒng)感染的情況不可缺少,；但是選擇抗生素時需要避開有腎毒性的藥物,。
• ②注射葡萄糖或生理鹽水降肌酐：如果是因為腎臟內(nèi)血容量不足、血路減少導致毒素濃縮出現(xiàn)肌酐迅速升高,，那么可以進行補液治療,。注射葡萄糖或生理鹽水可以改善腎臟缺氧及體內(nèi)水分不足的情況，讓腎臟內(nèi)血液流速加快,、毒素代謝恢復正常,，那么肌酐會出現(xiàn)回落。

腎小球濾過率降低是開始腎臟替代治療,，但我們不希望走到透析治療那一步

• ③激素或免疫制劑降肌酐：如果是因為原發(fā)性尿酸性腎病,、尿酸性腎結(jié)石急性發(fā)作或者是急性尿酸性腎病等情況，導致蛋白尿漏出和腎臟有嚴重的免疫炎癥反應,，血肌酐升高到200μmol/L以上,，那么就需要免疫治療。這時候及時服用環(huán)孢素,、他克莫司等激素及免疫抑制藥,，可以抑制腎臟內(nèi)炎癥反應和降低蛋白尿水平,，肌酐也能恢復到正常水平,。
• ④沙坦類或普利類降壓藥降肌酐：腎臟功能異常常常與高血壓緊密聯(lián)系,，高血壓患者因為腎臟的生理性濃縮作用減弱尿鈉排泄，增強腎小管對鈉的重吸收,；血壓的波動也會導致腎功能損傷,。因此肌酐和血壓都異常的患者，需要進行降壓治療,。常用的有沙坦類藥物和普利類藥物降蛋白和延緩腎功能,；但是對于痛風伴發(fā)高血壓的患者而言，一般是采用氯沙坦,、纈沙坦,、厄貝沙坦等兼具降血壓和促尿酸排泄作用的藥物。

部分降壓藥,、降糖藥也兼具保護腎臟功能的作用

• ⑤中醫(yī)中藥治療降肌酐：如果是因為腎臟出現(xiàn)出血或缺氧狀態(tài)導致腎臟排毒功能下降,，那么也可以采用中醫(yī)中藥的方法進行治療。一般來說臨床上采用補腎,、清熱祛濕化石,、活血化瘀等聯(lián)合使用，同時也會采用健運脾胃,、補肺行氣等方法來配合,；中醫(yī)療法包括督灸、推拿,、足浴等也能疏通經(jīng)絡,、改善血液流通。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,、血緊張素II受體阻滯劑在腎功能不全患者使用的隨訪

痛風患者日常學會護腎,，從五個方面避免肌酐異常

對于痛風及高尿酸血癥患者而言，在開始降尿酸治療前,、中,、后都需要檢測肝腎功能，以便醫(yī)生對降尿酸藥物治療進行及時的調(diào)整,。一般需要定期復查的內(nèi)容包括：血尿酸,、轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐,、大便常規(guī),、潛血、血壓,、血脂,、血糖,、電解質(zhì)、骨密度以及腎臟彩超等,。在這其中,，肌酐是比較重要的一項檢測內(nèi)容。

腎臟功能和結(jié)構(gòu)改變診斷方法

如果您在剛開始進行痛風治療時,，肌酐正常,；或者在進行治療后，出現(xiàn)肌酐異常的情況,。劉醫(yī)生的建議是,，您可以先通過日常生活的調(diào)理保護好腎功能，尤其是注意治療相關的并發(fā)癥,。在這其中,，降血壓、降尿酸,、降蛋白尿等是避免或延緩腎功能下降的主要措施之一,，一般來說，建議患者日常做到這五個方面,，以避免肌酐升高或異常：

• ①調(diào)理代謝：高血壓,、高血糖和高血脂等代謝綜合征都能導致體內(nèi)水、酸堿平衡的作用失衡,，出現(xiàn)體內(nèi)代謝紊亂和腎臟受損,；尤其是持續(xù)的血壓升高以及大量蛋白尿是導致腎功能惡化的基礎。通俗來說,，保腎就要讓血壓,、血糖和血脂受到控制。

蛋白尿如何損傷腎臟

• ②控制尿酸：慢性尿酸性腎病主要由高尿酸血癥引起的,，因此降低血尿酸并使其維持在300μmol/L以下是其主要治療措施,。控制尿酸的方法包括飲食治療,、降尿酸治療,、堿化尿液治療、利尿治療以及中醫(yī)中藥治療等,。
• ③控制肌酸：有些補充劑比如殼聚糖補充劑雖然可以幫助降低肌酐水平,，但是有些補充劑可能讓肌酐變得更高，尤其是現(xiàn)在流行的蛋白粉等可以讓肌肉根據(jù)耐力的補充劑,。但是如果這些補充劑攝入過多,，而未被肌肉充分轉(zhuǎn)化為能量，那么就有可能轉(zhuǎn)化為肌酐。尤其痛風合并腎損傷的患者,，應該避免使用肌酸或肌酸補充劑,。
• ④控制藥物：在服用抗生素、消炎止痛藥,、解熱鎮(zhèn)痛藥等藥物時要遵醫(yī)囑服用,；在降尿酸時需要根據(jù)腎功能情況合理采用藥物，別嘌醇和非布司他兩種抑制尿酸合成的藥物需要根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥,；苯溴馬隆不適用于腎功能明顯減退或有腎結(jié)石的患者,，通常使用時需要堿化尿液防止腎結(jié)石和尿路結(jié)石的形成,；降肌酐藥物也請勿自行服用,，需要在醫(yī)生指導下用藥。

不同降尿酸藥物的治療機制

• ⑤控制飲食：合理選擇蛋白質(zhì)植物來源,，如堅果和豆制品可能對降低肌酐水平有作用,；但是要避免攝入過多的蛋白質(zhì)，尤其是煮熟的豬肉,、牛肉和羊肉等,，這些肉類中天然含有肌酸會導致肌酐升高；合理增加膳食纖維,，尤其是是含糖量低的水果,、蔬菜、粗糧和谷物等,；避免飲用啤酒,、白酒、黃酒等酒類以及含果糖的飲料,，同時避免吸煙,；注意根據(jù)肌酐水平攝入水分，保持每日尿量在2000ml以上,，促進腎臟排泄功能,；但是如果有慢性尿酸性腎病，攝入飲水量需要根據(jù)腎功能情況具體調(diào)整,，避免心力衰竭和急性腎功能衰竭,。

根據(jù)CKD不同分期，成人的飲食和營養(yǎng)素推薦攝入量