病史回顧

患者男,，52歲，因“反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛24年,，發(fā)現(xiàn)尿檢異常,、腎功能不全”入院。

24年前患者飲酒后出現(xiàn)右側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛,、不能行走,，數(shù)天后自行緩解。隨后每年關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作1～2次,，多在飲酒后發(fā)生,，疼痛逐漸累及雙踝、雙腕,、掌指等關(guān)節(jié),，疼痛發(fā)作時(shí)均有發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫等癥狀,，服用吲哚美辛數(shù)日后可緩解,。1997年起關(guān)節(jié)疼痛加重，手足及耳后出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié),，破潰后有白色糊狀物溢出,，在當(dāng)?shù)卦\為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”,，予多種止痛劑治療但一直未行血尿酸檢查。2005年3月,，關(guān)節(jié)腫痛再次發(fā)作,，伴面部浮腫，當(dāng)?shù)?查 尿 蛋 白 2 ,，尿 素 氮（BUN）16.85 mmol/L,，血清肌 酐（SCr）189 μmol/L，尿酸 760μmol/L,，收住我科,。

病程中曾長期服用大量止痛劑及中藥湯劑，夜尿增多（3～4 次/晚）1 年 余,。無特殊個(gè)人史及家族史。

體格檢查

體溫 38.8℃,，脈搏 95次/分,，呼吸18次/分，血壓135/85 mmHg,。神清,，抬入病房。貧血貌,，雙側(cè)眼瞼輕度水腫,，雙耳廓見米粒大小硬結(jié)（圖1）。雙下肢輕度浮腫,，雙手第一掌指關(guān)節(jié)明顯紅腫,，皮溫 升高，拒觸摸,。雙手掌指關(guān)節(jié),、雙足第一跖趾關(guān)節(jié)明顯變形，活動(dòng)受限,，雙手及雙足可見數(shù)個(gè)鴿蛋大小結(jié)節(jié),，質(zhì)軟（圖2）。

圖1 耳廓見米粒大小痛風(fēng)石

圖2 掌指關(guān)節(jié),、指間關(guān)節(jié)（A）,、第一跖趾關(guān)節(jié)（B）均明顯變形，多個(gè)痛風(fēng)石形成

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)示,，血紅蛋白（Hb）77 g/L,，中性粒細(xì)胞0.846，淋巴細(xì)胞 0.109,，網(wǎng)織紅細(xì)胞 1.52%,。 血沉127 mm/h,。

尿檢示，尿蛋白定量0.3 g,。尿蛋白譜：大分子11%,，中分子33.4%，小分子55.5%,。尿沉渣紅細(xì)胞1萬/ml,，尿 N-乙酰-β-D 氨基葡萄糖苷酶（NAG）/肌酐比值為45.5 U/g·Cr, 尿視黃醇結(jié)合蛋白51.89 mg/L，尿滲量 355 mOsm/kg·H2O,。尿 C3 2.68 mg/L,，α2巨球蛋白 3.61 mg/L，24小時(shí)尿尿酸4.62 mmol,。

血生化示 ,，白蛋白33.8 g/L，肝功能正常 ,。BUN 15 mmol/L,，SCr 200μmol/L，血尿酸720 μmol/L,；血鈣 1.98 mmol/L,。二氧化碳結(jié)合力 16.3 mmol/L，膽固醇 2.42 mmol/L,。

免疫學(xué)檢查示,，免疫球蛋白（Ig）及補(bǔ)體（C）均正常。類風(fēng)濕因子陰性,。T淋巴細(xì)胞F亞群 CD4/CD8為256/128個(gè)/μl,。抗核抗體（ANA）,、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）（-）等均陰性,。C反應(yīng)蛋白（CRP）165 mg/L。

影像學(xué)檢查

雙手X線示,，右中指及左食指,、掌骨及指骨可見增生硬化，掌指關(guān)節(jié)間隙變窄消失,。關(guān)節(jié)面毛糙,，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)呈鑿孔樣破壞。周圍軟組織腫脹明顯（圖3）,。

圖3 右中指及左食指掌指關(guān)節(jié)間隙變窄消失,。關(guān)節(jié)面不規(guī)則，周圍骨質(zhì)呈鑿孔樣破壞

雙腎B超示,，左腎 91 mm×50 mm×44 mm,，右腎91 mm×37 mm×44 mm,，結(jié)構(gòu)不清。胸片未見明顯異常,。肝膽B(tài)超示脾大,。心電圖示，竇性心動(dòng)過速,，室性早搏,。

腎組織病理

光鏡下可見10個(gè)腎小球，1個(gè)球性廢棄,，細(xì)胞數(shù)為100～120個(gè)/球,，系膜細(xì)胞1～3個(gè)/系膜區(qū)。

高碘酸/烏洛托品銀-馬松（PASM-Masson）染色示,，系膜區(qū)偶見嗜復(fù)紅物沉積,。小管－間質(zhì)中度病變。片狀小管萎縮,，基膜增厚,。未萎縮小管肥大，上皮細(xì)胞濁腫,，偶見粗顆粒變性,。間質(zhì)片狀增寬,、纖維化＋～＋＋,，少量浸潤細(xì)胞灶性聚集，以單個(gè)核細(xì)胞為主,，見中性粒細(xì)胞,，一處間質(zhì)見嗜堿性物質(zhì)，周圍見細(xì)胞反應(yīng),。間質(zhì)小動(dòng)脈內(nèi)滲出（圖4）,。

圖4 腎活檢示腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化（PASM-Masson X 200）

免疫熒光示,，免疫球蛋白G（IgG）,、IgA、IgM,、C3,、C4、C1q均陰性,。纖維蛋白（Fibrin）染色陰性,。

診斷與治療

診斷分析

入院初根據(jù)患者反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛及腎臟損害,曾考慮為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其腎損害。另外患者長期間斷服用吲哚美辛等非類固醇類抗炎藥（NSAID）,不能完全除外NSAID導(dǎo)致間質(zhì)性腎炎的可能,。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),患者的關(guān)節(jié)疼痛癥狀并不符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,。 關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯伴發(fā)熱,，并可見典型痛風(fēng)結(jié)節(jié)，類風(fēng)濕因子陰 性,，CRP,、血尿酸明顯升高，考慮為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可能性大,。

體檢發(fā)現(xiàn),，患者雙耳廓皮下可見米粒大小痛風(fēng)石，第一跖趾關(guān)節(jié),、掌指關(guān)節(jié)明顯紅腫疼痛,，可見數(shù)個(gè)鴿蛋大小結(jié)節(jié)，質(zhì)軟,，刺破后可流出白色牙膏樣物質(zhì),，顯微鏡下證實(shí)為針尖樣尿結(jié)晶。

雙手X線提示有明顯的關(guān)節(jié)面穿鑿樣改變,。根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)于1977年制定的標(biāo)準(zhǔn),，患者可診斷為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

病情穩(wěn)定后行腎活檢術(shù),，提示腎組織病理改變主要表現(xiàn)為小管間質(zhì)慢性化病變,，免疫熒光均陰性。

結(jié)合患者病史及實(shí)驗(yàn)室檢查,，診斷為繼發(fā)性腎臟?。阅I臟病3期）、痛風(fēng),、痛風(fēng)性腎病,。

治療轉(zhuǎn)歸

診斷明確后，即給予秋水仙堿試驗(yàn)性治療,。在服用秋水仙堿5 mg當(dāng)日晚間,，患者體溫即恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)疼痛腫脹癥狀明顯減輕,。

繼續(xù)給予小劑量秋水仙堿,、別嘌醇、小蘇打及其他保腎對(duì)癥治療,，患者關(guān)節(jié)腫痛緩解出院,。

出院后定期復(fù)診，患者未再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛,，復(fù)查SCr下降至150 μmol/L,，血尿酸降至406 μmol/L，Hb上升至10.2 g/dl，尿蛋白陰性,。

討論

隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變（特別是富含蛋白質(zhì)和嘌呤食物攝入的增加）,，高尿酸血癥（HUA）和痛風(fēng)的發(fā)病率逐年上升。研究顯示,，血尿酸是腎臟疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,，其危險(xiǎn)性甚至高過蛋白尿。因而,，重新認(rèn)識(shí)HUA與腎臟疾病的關(guān)系具有重要的臨床意義,。

臨床上，HUA有原發(fā)性,、繼發(fā)性之分,，也存在無癥狀、有癥狀（痛風(fēng)）HUA的不同,，造成的腎損害也有急性,、慢性等區(qū)別，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的不同病因,、不同狀態(tài)以及疾病的嚴(yán)重程度采取合理的預(yù)防,、治療措施。在治療HUA的過程中也應(yīng)盡量避免藥物的副作用,。

HUA腎臟損害

尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物,，由于嘌呤代謝紊亂使血尿酸生成過多或由于腎臟排泄尿酸減少均可使血尿酸升高。HUA的腎損害主要表現(xiàn)為急性尿酸性腎病,、尿酸腎結(jié)石和慢性痛風(fēng)性腎?。ㄍ达L(fēng)腎）三類。

急性尿酸性腎病 原發(fā)性痛風(fēng)急性梗阻性腎病,，較為少見,。起病急,，多見于惡性腫瘤放化療后,，血、尿酸突然明顯升高,，由于大量尿酸結(jié)晶廣泛阻塞腎小管腔,，導(dǎo)致少尿、無尿,，急性腎功能衰竭,。

尿酸腎結(jié)石 結(jié)石多呈砂石狀，較難被發(fā)現(xiàn),，只有在仔細(xì)檢查尿液時(shí)才會(huì)檢查出黃灰色或橘紅色的砂粒樣結(jié)石,。結(jié)石小者可無任何表現(xiàn)，大者可引起腎絞痛,。單純性尿酸結(jié)石在Ｘ線片上不顯影,，而混合性結(jié)石可在Ｘ線片上顯示出結(jié)石影,。

慢性痛風(fēng)性腎病 主要病理改變?yōu)槁蚤g質(zhì)性腎炎, 腎小管功能受損早于腎小球功能受損，即尿濃縮稀釋功能障礙出現(xiàn)較早,，早期僅表現(xiàn)夜尿增多,，多尿、尿比重降低,，少量蛋白尿（多數(shù)≤1.0 g/d）,，尿蛋白電泳檢查以小分子為主，有或無鏡下血尿,，晚期肌酐清除率下降,，血肌酐和血尿素氮升高，終末期可出現(xiàn)尿毒癥,。

尿酸與腎臟疾病關(guān)系密切,，除尿酸結(jié)晶沉積導(dǎo)致腎小動(dòng)脈和慢性間質(zhì)炎癥使腎損害加重外，尿酸可直接使腎小球入球小動(dòng)脈發(fā)生微血管病變,，導(dǎo)致慢性腎臟疾病,。最近的研究證實(shí)，血尿酸每升高1 mg/dl,，腎臟病風(fēng)險(xiǎn)增加71%,，腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)增加14%，血尿酸＞9 mg/dl時(shí)人群新發(fā)腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍,。長期HUA患者,，腎臟病理檢查幾乎均有損害，大約1/3的痛風(fēng)患者在病程中有腎臟病的臨床癥狀,。

HUA腎損害的治療

在治療HUA合并腎損害時(shí),，除積極控制血尿酸水平外，多飲水,、堿化尿液,、飲食控制等都十分重要。

急性尿酸性腎病多見于腫瘤放療,、化療后,，血、尿尿酸急劇升高,，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管,、集合管、輸尿管,，造成廣泛的尿路梗阻,，患者腎功能進(jìn)行性減退，甚至合并急性腎功能衰竭。治療時(shí)除使用別嘌醇積極降低血尿酸外,，必要時(shí)行腎替代治療,。

對(duì)于慢性尿酸性腎?。ㄍ达L(fēng)腎），在使用利尿劑時(shí)應(yīng)避免影響尿酸排泄的噻嗪類,、襻利尿劑,。降壓藥可以選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑 制 劑（ACEI）、氯 沙 坦等,。尿酸性結(jié)石為透光性（陰性結(jié)石）,，大部分患者經(jīng)治療后可溶解、自行排出,，體積大者可體外碎石或手術(shù)治療,。

結(jié)語

總之，HUA是臨床上常見的病癥,。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病,、血尿酸水平、臨床癥狀,，采取合理的干預(yù)措施,，以減少其對(duì)人體的危害。