|
Lisfranc 損傷指跖跗關(guān)節(jié)和楔間關(guān)節(jié)的骨質(zhì)或韌帶損傷，包括穩(wěn)定損傷,、部分扭傷,、中足嚴(yán)重移位、不穩(wěn)定骨折或骨折脫位,。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷漏診并不少見,，而首診漏診導(dǎo)致治療的延誤，促成了關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)畸形等不良預(yù)后,，文獻(xiàn)中報道Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者首診行X線檢查時,，20%～50%的跖跗關(guān)節(jié)圖像表現(xiàn)為正常。隨著CT及MRI應(yīng)用的推廣,，Lisfranc損傷的診斷率有所提高,，本文將充分解讀Lisfranc損傷的解剖和讀片診斷知識，希望提高大家對該疾病的認(rèn)識,。 中足三柱理論于1986年由Myserson提出,， 內(nèi)側(cè)柱：由第1跖骨與內(nèi)側(cè)楔骨及其間的關(guān)節(jié)組成，活動度介于中間柱和外側(cè)柱之間,； 中間柱：由第2,、3跖骨和中間、外側(cè)楔骨及其中間的關(guān)節(jié)組成,，活動性最?。?/p> 外側(cè)柱：第4,、5跖骨與骰骨及其間的關(guān)節(jié)組成,，活動性較大，對創(chuàng)傷后的不穩(wěn)定性和耐受性較強(qiáng),。
內(nèi)側(cè)柱的運動在冠狀面和矢狀面內(nèi)介于5°~10°之間,，中柱僅表現(xiàn)出最小的運動，外側(cè)柱在冠狀面和矢狀面內(nèi)顯示10°~20°的運動。由于兩個原因,，外側(cè)柱的活動度具有臨床意義：1）正是這種機(jī)動性使個人能夠在不平坦的地面上進(jìn)行活動,；2）這種活動性被認(rèn)為是可以容忍側(cè)柱間的不穩(wěn)定性而不發(fā)生有癥狀的側(cè)柱關(guān)節(jié)炎的原因。 圖3 冠狀面足CT顯示足弓的形狀和楔形形狀,。 內(nèi)側(cè)和中間柱的剛度在臨床上具有重要意義,，因為它允許足在正常步態(tài)中有效地充當(dāng)杠桿臂；它還在步態(tài)的足跟上升階段承擔(dān)最大的力,。 復(fù)雜的韌帶和關(guān)節(jié)囊可保持中足穩(wěn)定性,。韌帶的過程,、數(shù)量和插入有極大的可變性（圖4）。MRI 可以在不同的掃描平面和脈沖序列直接展示韌帶（圖5,、6）,。韌帶的結(jié)構(gòu)基于它們的方向：橫向、縱向或斜向,，并且它們根據(jù)其位置具有不同的組成部分：背側(cè),、骨間或足底。橫韌帶連接相鄰的骨頭：跗骨間骨,、楔骨間骨和跖骨間骨,。沒有韌帶連接第一和第二跖骨?？v韌帶從跗骨延伸到跖骨,。斜韌帶連接相鄰的射線；最重要的組成部分是從 C1 到 M2 的 Lisfranc 韌帶復(fù)合體,。 雖然Lisfranc韌帶復(fù)合體由上述組成；它的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是適當(dāng)命名的 Lisfranc 韌帶,。這個“Y”形骨間韌帶是一種足底結(jié)構(gòu),，從內(nèi)側(cè)楔骨的外側(cè)延伸到第二跖骨基底的內(nèi)側(cè)。這條韌帶的強(qiáng)度很大,，其斷裂將導(dǎo)致足內(nèi)側(cè)和中間柱的穩(wěn)定性發(fā)生改變,。 圖 6 冠狀面T2加權(quán)脂肪飽和圖像很好地顯示了骨間韌帶（箭頭）、背側(cè)韌帶（白色箭頭）和 Lisfranc 韌帶,。 圖 9 T1 加權(quán)快速自旋回聲圖像顯示 Lisfranc 足底韌帶的兩個束（箭頭）,，插入 M2 的深束和插入 M3 的淺束。 但是，如果患者在初始損傷后 6 周或更長時間首次出現(xiàn)疼痛,，則可以認(rèn)為損傷是慢性的,，應(yīng)推薦MRI。對于常規(guī)X片和CT正常但癥狀持續(xù)的患者,，應(yīng)推薦MRI來評估 Lisfranc 韌帶以及TMT關(guān)節(jié),。如果任何步驟的任何異常放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)都滿足，則診斷為不穩(wěn)定的 Lisfranc 損傷,。如果所有檢查均為陰性,，則可以診斷出中足扭傷或穩(wěn)定的Lisfranc損傷。 臨床高度懷疑為純韌帶Lisfranc損傷的患者的首選算法 圖10 中足正常放射解剖的X片,。（a）前后位平片顯示正常跖骨線：第一跖骨線外側(cè)和內(nèi)側(cè)至M1（綠色）; M2的第二行內(nèi)側(cè)邊界應(yīng)與C2的內(nèi)側(cè)邊界（紅色）對齊,。M3的第三行側(cè)邊與C3的側(cè)邊對齊（藍(lán)色）; M4的內(nèi)側(cè)邊界與長方骨的外側(cè)邊界（粉紅色）對齊M5的底座不應(yīng)移位（藍(lán)色箭頭）。骨間隙應(yīng)對稱C1-C2,，C1-M2和M1-M2,。 （b）側(cè)向負(fù)重片。請注意,，跗跖關(guān)節(jié)背緣沒有臺階（白色箭頭）;距跖骨角度應(yīng)<10°,。C1的足底邊緣（白線）應(yīng)位于M5基底部的足底邊緣的背側(cè)。（c）斜位片是評估M3,，M4與C3對齊以及長方體骨的最佳選擇,。M1內(nèi)側(cè)緣和C1內(nèi)側(cè)緣應(yīng)平滑連續(xù)（綠線）; C2-M2和C3-M3（藍(lán)線和紅線）的橫向邊緣也應(yīng)對齊。第四和第五跖骨與長方骨（黃線）相連,。 常規(guī)X片常用測量技術(shù)的總結(jié)如圖11和圖12所示,。通過傳統(tǒng)射線照相評估 Lisfranc 的最常用技術(shù)可以通過關(guān)節(jié)對齊或距離測量進(jìn)行分類,。雖然每個切面都應(yīng)檢查 TMT 關(guān)節(jié)的對齊情況,，但 AP 切面中第二跖骨內(nèi)側(cè)緣和楔骨中間的對齊情況是最穩(wěn)定和常用的參數(shù)。 圖11 使用平片評估 Lisfranc 關(guān)節(jié)的常用測量方法 圖12 使用平片評估 Lisfranc 關(guān)節(jié)的三種最常用的測量方法（a,、c,、e）。a：測量第一和第二跖骨之間的距離（M1-M2 距離）,。b：急性 Lisfranc損傷患者,。c：測量內(nèi)側(cè)楔骨和中間楔骨之間的距離（C1-C2 距離）。d：急性 Lisfranc損傷患者,。e：測量內(nèi)側(cè)楔骨和第二跖骨之間的距離（C1-M2 距離）,。f：急性 Lisfranc 損傷患者。g：Lisfranc 韌帶撕脫骨折,，稱為“斑點征”,。h：在一名 36 歲的急性 Lisfranc 損傷患者中觀察到明顯的斑點征。 通常測量三個距離來評估 Lisfranc 關(guān)節(jié),，其在正常足中的測量值如下： M1-M2距離,、非負(fù)重X片：1.3~2.6mm；負(fù)重增大到2.9mm,。 M1-M2 距離在非負(fù)重和負(fù)重條件下分別為4.1和5.0mm,。 C1-M2 距離非負(fù)重條件下長度應(yīng)<2mm，負(fù)重條件下可增加至3.5 mm,。 因此,，如果滿足下述條件之一懷疑 Lisfranc 損傷： (1) 非負(fù)重條件下 M1-M2 距離>4 mm，負(fù)重條件下> 5 mm，或相對于對側(cè)正常側(cè)的差異> 1 mm,； (2) C1-M2距離在非負(fù)重狀態(tài)下>3mm,，在負(fù)重狀態(tài)下>mm，與對側(cè)正常側(cè)相差>1mm,。 CT研究最常通過標(biāo)準(zhǔn)視圖(冠狀位,、矢狀位和軸向位)評估跖骨邊緣與相鄰跗骨之間的排列(圖13)，斜軸位(平行于足背)的可清楚地顯示了TMT關(guān)節(jié)對齊,。有研究報道了所有跖骨和/或跗骨共存骨折的發(fā)生率,，包括Lisfranc關(guān)節(jié)撕脫骨折(通常稱為斑點征)(圖13)。跖骨骨折和跗骨骨折分別以第二跖骨和長方體骨折最為常見,。
圖13 11 歲女孩急性 Lisfranc 損傷的病例,。a：具有C1-M2 距離和 C1-C2 距離增加的AP位X片（粗白色箭頭）。b：軸向和c：冠狀位 CT 圖像顯示跗跖骨排列不正（粗白色箭頭）,。d：撕脫傷引起的 Lisfranc 間隔內(nèi)有小骨性斑點的冠狀位 CT 成像（細(xì)白箭頭） 直接評估Lisfranc韌帶損傷,，特別是在慢性或不完全損傷時，最好采用MRI,，而不是傳統(tǒng)的x線攝影,、超聲或CT。然而,，當(dāng)臨床高度懷疑不完全或慢性 Lisfranc 損傷,，僅當(dāng)放射學(xué)結(jié)果正常時才推薦MRI。盡管具有高靈敏度和特異性,，但與傳統(tǒng)的 X 片,、超聲和CT相比，MRI 有一些顯著的缺點：1）MRI相對昂貴且不總是容易得到,；2）解釋錯誤可能導(dǎo)致對 Lisfranc 損傷嚴(yán)重程度的高估或低估,；3）不能在負(fù)重條件下進(jìn)行MRI。 MRI應(yīng)在矢狀面,、長軸面（沿跖骨軸）和斜冠狀面（垂直于 C1）中進(jìn)行,，以顯示韌帶復(fù)合體（圖14）。建議使用 T1 加權(quán)和液體敏感序列（T2 加權(quán)或脂肪抑制質(zhì)子加權(quán)或短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列）,。3D-SPACE序列可以為多平面重建提供薄片,，有研究發(fā)現(xiàn)3D-SPACE序列比常規(guī)3個正交的脂肪抑制質(zhì)子加權(quán)序列可更好地評估Lisfranc損傷,。雖然隱匿性骨折可以通過MR檢測到并且可能會顯示出細(xì)微的韌帶損傷，但它不會改變復(fù)雜骨折的管理,。
圖14 矢狀面圖像的 MRI 掃描,。軸向平面跟隨跖骨的長軸。冠狀面稍傾斜,，垂直于C1,。 MR 對于低能量 Lisfranc 損傷的診斷和處理非常重要，建議在第一柱和第二楔骨之間的分離很小,，或在正常 X 光片的情況下臨床高度懷疑 Lisfranc 損傷時使用,。MR 顯示 Lisfranc 韌帶的明顯背側(cè)和足底束，可診斷部分或完全撕裂（圖15）,。通常韌帶完全撕裂與 C1-C2,、C1-M2 > 2 mm 的擴(kuò)張有關(guān)。部分撕裂的處理仍有待確定,。小的 Lisfranc韌帶撕裂可能很隱匿,，偶爾韌帶可以拉伸（拉長）但不會撕裂。韌帶周圍液體的存在應(yīng)引起對 Lisfranc 損傷的懷疑,，特別是如果韌帶插入部位存在相關(guān)的骨髓水腫,、挫傷或骨折。在慢性期,，由于纖維化愈合反應(yīng)（圖16）,，受傷韌帶可能存在不規(guī)則性和信號異質(zhì)性,，因此診斷更加困難,。
圖15 Lisfranc 細(xì)微損傷。（a, b）T2加權(quán)脂肪飽和圖像顯示 Lisfranc 韌帶（箭頭）和足底韌帶淺層（星號）的伸長和軟組織水腫,，伴有骨髓水腫和小的未移位M3 底部骨折（箭頭）,。
圖16 外傷后 3 年慢性 Lisfranc 韌帶斷裂的橫向T2加權(quán)脂肪飽和圖像圖像。韌帶增厚,，C1 和 M2 的插入不規(guī)則,。注意 C2-M2、C3-M3 的退行性變化,。 |
|
|
