對(duì)于高能量損傷導(dǎo)致的后交叉韌帶（posterior cruciate ligament, PCL）與后外復(fù)合體韌帶(posterolateral corner, PLC)損傷,，常常合并膝關(guān)節(jié)周圍骨折。有些骨折為撕脫骨折,，如PCL脛骨撕脫骨折,，腓骨頭撕脫骨折（PLC損傷），外側(cè)脛骨平臺(tái)的Segond骨折（ACL損傷的等位征）,，內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)的的反Segond骨折（提示PCL損傷）等等,。關(guān)節(jié)承重區(qū)的脛骨平臺(tái)骨折也較為常見(jiàn)，其中的一種特殊類型的骨折-韌帶組合損傷,，即“對(duì)角線損傷”，需要引起足夠的重視,。

一,、定義

臨床中發(fā)現(xiàn)，脛骨平臺(tái)前內(nèi)側(cè)壓縮骨折常合并后外復(fù)合體韌帶損傷,。膝關(guān)節(jié)承受過(guò)伸內(nèi)翻應(yīng)力,，導(dǎo)致后外側(cè)軟組織合頁(yè)受損，后外側(cè)關(guān)節(jié)間隙開(kāi)大,，股骨內(nèi)髁與脛骨平臺(tái)前內(nèi)側(cè)相互撞擊導(dǎo)致后者出現(xiàn)壓縮骨折或邊緣骨折,。由于致傷應(yīng)力和相應(yīng)損傷沿膝關(guān)節(jié)后外-前內(nèi)軸分布，筆者將這種骨折-韌帶復(fù)合損傷類型稱為“對(duì)角線”損傷,。

1,、臨床意義：

該損傷類型具有診斷、治療和預(yù)后三方面的臨床意義,。

1. 診斷意義：當(dāng)X線片上發(fā)現(xiàn)前內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)壓縮骨折,，即使壓縮并不嚴(yán)重，也可以提示PLC損傷,，防止漏診,；

2. 治療意義：對(duì)于塌陷嚴(yán)重的骨折，需要復(fù)位和固定骨性結(jié)構(gòu),。對(duì)合并的后外復(fù)合體損傷,，需要在處理骨折的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療（分期或同期），不應(yīng)單純修復(fù)或重建PLC韌帶,，否則會(huì)出現(xiàn)股骨髁嵌入塌陷區(qū)形成所謂的“engaging”現(xiàn)象,，導(dǎo)致修復(fù)或重建的韌帶失效（圖16-1,，圖16-2）。

“對(duì)角線損傷”病例

A. CT橫斷位顯示脛骨平臺(tái)前內(nèi)側(cè)壓縮骨折（白色箭頭）

B. MRI冠狀位顯示脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)壓縮骨折（白色箭頭）和后外側(cè)復(fù)合體損傷（紅色箭頭）

忽視骨折治療,，導(dǎo)致重建韌帶失效

A. 一期行人工韌帶重建后交叉韌帶,，可見(jiàn)脛骨前內(nèi)側(cè)平臺(tái)存在明顯的塌陷骨折，腓骨頭移位明顯的撕脫骨折都未經(jīng)處理,；

B. 二期進(jìn)行了腓骨頭復(fù)位修補(bǔ)手術(shù),，但仍然沒(méi)有處理脛骨平臺(tái)骨折，導(dǎo)致術(shù)后股骨髁陷入塌陷區(qū),，重建韌帶失效

3. 預(yù)后意義：該損傷為高能量傷,，關(guān)節(jié)受損嚴(yán)重，常合并關(guān)節(jié)脫位或半脫位,、血管神經(jīng)損傷,，前、后交叉韌帶損傷,，預(yù)后不佳,。

二、對(duì)角線損傷的臨床診斷

1,、放射學(xué)檢查包括X線平片,、CT、三維CT,、MRI等（圖16-3-16-5）,。

對(duì)角線損傷的CT表現(xiàn)

紅色箭頭顯示前內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)明顯的塌陷骨折，提示后外復(fù)合帶損傷

對(duì)角線損傷的MRI診斷：紅色箭頭顯示前內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)壓縮骨折

對(duì)角線損傷的MRI診斷

A. 后外復(fù)合體區(qū)域水腫,，腘肌腱,、外側(cè)副韌帶連續(xù)性中斷（紅色箭頭）

B. 前交叉韌帶（黃色箭頭）和后交叉韌帶（藍(lán)色箭頭）連續(xù)性中斷

2、關(guān)節(jié)鏡診斷

對(duì)角線損傷的關(guān)節(jié)鏡診斷：右膝前內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)壓縮骨折（黑色六角星）

3,、臨床查體

對(duì)角線損傷的查體診斷

A. 左膝脛骨明顯后沉,，提示后交叉韌帶損傷

B. 外旋撥號(hào)征（dial test）顯示左脛骨外旋大于對(duì)側(cè)13度，提示后外復(fù)合體損傷

臨床查體

左膝內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)3 ,，提示外側(cè)副韌帶完全損傷

4,、麻醉下檢查

對(duì)角線損傷的麻醉下應(yīng)力X線片檢查

A. 后抽屜應(yīng)力顯示脛骨后移32mm，診斷為PCL 3度損傷

B. 內(nèi)翻應(yīng)力顯示外側(cè)間隙張開(kāi)8.4mm,，診斷為外側(cè)副韌帶完全損傷

本文摘錄自由馮華教授和張輝教授主編的《后交叉韌帶與后外復(fù)合體損傷》一書,。