使用維生素C,，維生素B1，氫化可的松治療膿毒癥的Meta分析

醫(yī)貳叁Doc 2021-11-09

展開全文

來自美國University of Florida 的Yazan Zayed 對使用維生素C,，維生素B1,，氫化可的松治療膿毒癥的效果進行了研究,，相關(guān)研究結(jié)果發(fā)表在2021年的Journal of Intensive Care Medicine 上,。DOI: 10.1177/0885066620987809

研究背景

盡管在治療方面進行了多年的研究，但膿毒癥和感染性休克仍然是重癥監(jiān)護病房 (ICU) 入院的最常見原因之一,。這對醫(yī)療保健系統(tǒng)來說是一個巨大的負擔,，每1000人住院就有18.6 例膿毒癥患者，感染性休克患者的死亡率超過 50%,。膿毒癥被定義為由宿主對感染的反應失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙,，感染后SOFA分變化超過2分。感染性休克被定義為盡管進行了充分的液體復蘇,，但仍需要血管加壓藥以維持平均動脈壓大于65 mmHg ,，且乳酸水平 >2 mmol/L,。先前的假說認為，危重患者缺乏維生素C,，并且認為其抗氧化作用可以減少炎癥負擔和由此導致的器官功能障礙,。先前的研究已經(jīng)探討了作為輔助治療措施維生素 C治療膿毒癥的效果，但結(jié)果都未顯示對臨床預后有任何改善,。最近的一項薈萃分析顯示,，在混合 ICU 人群中使用維生素C 時死亡率沒有改善。最近的臨床試驗研究了使用維生素C,、維生素B1和氫化可的松的組合治療膿毒癥患者,。這種治療組合首先由 Marik 等人提出，用于治療感染性休克患者,，他們的假設(shè)基于維生素 C 和維生素B1強大的抗氧化作用,，從而減少炎癥。當與皮質(zhì)類固醇聯(lián)合治療感染性休克時,，推測他們會產(chǎn)生協(xié)同效應,，從而改善免疫調(diào)節(jié)和線粒體氧化功能。隨后的其他研究支持了膿毒癥患者人群維生素缺乏導致炎癥反應增加的觀點,。最近發(fā)表了多項評估這種聯(lián)合治療效果的RCT,。我們的目的是進行系統(tǒng)的文獻回顧和薈萃分析，以探討這種聯(lián)合治療對伴有或不伴有感染性休克的膿毒癥患者的影響,。

研究方法

入選標準：我們僅納入了評估用維生素 C,、維生素B1和氫化可的松治療有或沒有感染性休克的成人膿毒癥患者的隨機對照試驗。我們排除了僅將維生素 C 作為干預措施進行評估的研究,。此外,，回顧性研究、研究前后以及沒有英文版本的文章也被排除在外,。
預后指標：我們的主要結(jié)局是長期死亡率,，定義為每項研究提供的最長隨訪期間的死亡率。次要終點包括兩組之間 72 小時 SOFA 評分變化的平均差異 (MD),、ICU 死亡率,、急性腎損傷 (AKI) III 期的發(fā)生率，住院時間,、ICU 入住時間和第28 天的非ICU 住院天數(shù),。

研究結(jié)果

在文獻綜述的結(jié)果詳見圖 1。符合我們納入標準的 7 項研究中有 6 項被納入定量綜合,。一項研究被排除在外,，因為它沒有報告我們預先指定的結(jié)果。最終分析共包括 839 名患者（平均年齡 64.2 + 18 歲；SOFA 評分 8.7 + 3.3,；46.6% 為女性）,。納入的三項研究顯示出高風險的實施偏倚和測量偏倚，因為它們?nèi)狈⑴c者,、人員和結(jié)果評估的盲法,。僅在一項研究中測量了基線時的維生素 C 水平，并且兩組之間的水平相似,。四項研究將維生素 C,、維生素B1和氫化可的松與安慰劑進行了比較，但仍然允許在對照組中使用氫化可的松,。一項研究干預組中使用維生素 C,、維生素B1和氫化可的松，對照組中僅使用氫化可的松,。另一項研究在干預組中使用了硫胺素和維生素 C,，但由于干預組和對照組中超過 50% 的患者接受了氫化可的松，因此我們將這項研究納入了主要分析,。敏感性分析是通過排除它來檢查它是否影響結(jié)果,。三項研究僅包括感染性休克患者，而其他 3 項研究包括膿毒癥和/或感染性休克患者,。表 1 顯示了納入研究的特征,，表 2 顯示了患者人群的基線特征。

在長期死亡率方面,，維生素 C,、硫胺素和氫化可的松治療組與對照組之間沒有顯著差異（29.5% vs 28%，RR 1.05,；95% CI 0.85-1.30,；P =0.64)、ICU 死亡率（17.7% vs 17.2%,；RR 1.03,；95% CI 0.73-1.44；P = 0.87）,，AKI III 期發(fā)生率（24.9% vs 23.2%,；RR 1.05；95% CI 0.80-1.37,；P= 0.75）（圖 3）,。然而，與對照組相比,，維生素 C、硫胺素和氫化可的松組在隨機化后第 3 天的 SOFA 評分從基線顯著降低（MD - 0.92；95% CI 1.43-0.41 ; P < 0.05) (圖 4),。此外,，在第 28 天的住院時間、ICU 住院時間或非ICU住院天數(shù)方面,，兩組之間沒有顯著差異（圖 5）

討論

在這項薈萃分析中,，維生素 C、維生素B1和氫化可的松的使用與長期死亡率和 ICU 死亡率,、ICU 或住院時間或 AKI III 期發(fā)生率的顯著降低無關(guān),。我們的結(jié)果與納入的 RCT 一致，最近發(fā)表的 ACTS試驗,，招募了 200 多名感染性休克患者,，維生素 C、氫化可的松和硫胺素的聯(lián)合治療未顯示以下方面的降低：死亡率,、SOFA 評分,、非 ICU住院天數(shù)、無休克天數(shù)或無呼吸機天數(shù),。然而,，另外2 項試驗表明，在隨機分組后第 3 天,，接受維生素 C,、維生素B1和氫化可的松治療的患者 SOFA 評分顯著降低。一個與我們結(jié)果一致的發(fā)現(xiàn)表明,，兩組之間第 3 天的 SOFA 評分比基線降低了1分,。盡管具有統(tǒng)計學意義，但必須謹慎解釋 SOFA 評分的變化,，因為僅對 ICU 中第 3 天存活的患者進行了分析,，并排除了早期從 ICU 出院或死亡的患者。這種降低在我們的匯總分析中對各種臨床結(jié)果沒有顯著影響,，并且在日常實踐中可能沒有臨床意義,。與我們的研究結(jié)果相反的是一些回顧性研究，這些研究表明接受這種組合治療的患者死亡率降低,。盡管這些研究是回顧性的,，但兩組之間的基線特征或疾病嚴重程度沒有顯著差異.此外，通過 APACHE II或 SOFA 評分衡量,，這些研究中包括的患者與我們的薈萃分析中包括的患者相比,，疾病嚴重程度相似。鑒于研究的回顧性性質(zhì),，提示可能存在混雜變量,。最近的 RCT 和回顧性研究無法復制這些研究結(jié)果,，支持存在混雜變量的可能。

結(jié)論

在伴有或不伴有感染性休克的膿毒癥患者中,，維生素 C,、維生素B1和氫化可的松的治療與患者死亡率、AKI 發(fā)生率,、住院時間,、ICU 住院時間或非ICU住院天數(shù)的顯著降低無關(guān)。隨機化后第 3 天 SOFA 評分有統(tǒng)計學顯著降低,。在試驗序列分析中發(fā)現(xiàn),，研究結(jié)果在排除缺乏臨床獲益方面是不確定的。需要對更多患者進行進一步研究,，以明確維生素 C,、維生素B1和氫化可的松治療伴有或不伴有膿毒性休克的膿毒癥患者的潛在效果。