膿毒癥3.0

膿毒癥（Sepsis）是感染導(dǎo)致器官功能障礙的臨床綜合征。

2016年2月,，在第45屆危重病醫(yī)學(xué)年會上,，美國重癥醫(yī)學(xué)會與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會（Society of Critical Care Medicine and European Society of IntensiveCare Medicine (SCCM/EISCM) ）聯(lián)合發(fā)布新的膿毒癥定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)（The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock(Sepsis-3)，JAMA. 2016 February 23; 315(8): 801–810.）,。

因?yàn)闅v史上對膿毒癥有過兩次定義,，這一次的定義被稱為膿毒癥3.0 (Sepsis-3),。

SOFA

和以前的定義不同,，新的膿毒癥以器官功能障礙（OD，Organ Dysfunction）為核心,。

由于宿主對感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙是臨床最為關(guān)注的,，經(jīng)過比較各種對多臟器功能障礙的評分系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，SOFA評分（Sequential (sepsis-related) OrganFailure Assessment ，序貫性器官功能衰竭評估）普遍被大家所接受,，也是反映病情嚴(yán)重程度相對精確的量表,。

SOFA≥2可認(rèn)為存在臟器功能障礙（OD）。

Correlation of Total Score and HospitalMortality

膿毒癥（Sepsis）

新的膿毒癥定義中,，感染 SOFA≥2即為膿毒癥,。

其整體死亡風(fēng)險(xiǎn)為10%。

而且,，新的膿毒癥定義中,，僅保留了膿毒性休克的概念，不僅取消了SIRS的概念,，同時(shí)也取消了重癥膿毒癥的概念,。

膿毒性休克（Septic shock）

膿毒性休克（Septic shock）定義為：在膿毒癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)充分液體復(fù)蘇無法糾正的低血壓以及血乳酸水平>2 mmol/L。也就是說,，膿毒癥出現(xiàn)休克者需經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要升壓藥物才能維持平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg,，并且血乳酸>2mmol/L。

膿毒性休克患者的病死率>40%,。

qSOFA

SOFA計(jì)算復(fù)雜,，需經(jīng)較為全面的化驗(yàn)檢查才能評分，適用于住院患者尤其是入住ICU的患者,。對醫(yī)院外,、非ICU病房的患者，如何做到對膿毒癥的快速篩查呢,？

研究發(fā)現(xiàn),，三項(xiàng)危險(xiǎn)因素（呼吸頻率≥22次/min、Glasgow昏迷評分≤15分及收縮壓≤100mmHg）對膿毒癥發(fā)生的預(yù)測價(jià)值較高,，于是,，提出了快速SOFA（quickSOFA/qSOFA）概念。

qSOFA標(biāo)準(zhǔn)：

• 呼吸頻率≥22次/分,；

• 意識改變（Glasgow Coma Score <15）；

• 收縮壓≤100mmHg,。

感染患者符合以上2條即為膿毒癥,。

診斷流程

膿毒癥定義的歷史

Sepsis 1.0

1991年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)和美國危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)對膿毒癥（Sepsis）定義為感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome ,，SIRS）,。

符合以下2條及以上，即為SIRS（From Bone et al.）：

• 體溫 >38°C 或<36°C,；

• 心率 >90/min,；

• 呼吸頻率 >20/min 或 PaCO2<32 mm Hg (4.3 kPa) ,；

• 外周血WBC計(jì)數(shù) >12 000/mm3或 <4000/mm3 或 >10% 幼稚細(xì)胞。

因此,，感染 SIRS≥2即為膿毒癥,。

當(dāng)Sepsis患者出現(xiàn)器官功能障礙時(shí)定義為重癥膿毒癥(severe sepsis)。

膿毒性休克則是重癥膿毒癥的特殊類型或亞型,，即重癥感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭,，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的低血壓和組織低灌注。

Sepsis 2.0

2001年,，SCCM/ ESICM/ACCP/ATS/SIS共識提出了包括感染或可疑感染,、一般指標(biāo)、炎癥反應(yīng)指標(biāo),、器官功能障礙,、血流動力學(xué)參數(shù)或組織灌注參數(shù)等指標(biāo)在內(nèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

在膿毒癥1.0基礎(chǔ)上 以下器官功能障礙指標(biāo)中至少2條,，即為膿毒癥,。

器官功能障礙指標(biāo)：

• 低氧血癥（氧合指數(shù)（PaO2/FiO2×100）< 300 mmHg,；

• 急性少尿（尿量< 0.5 ml/kg-1·h-1或45 mmol/L的滲透壓至少2小時(shí)）,；

• 血肌酐增加≥ 5 mg/L；

• 凝血異常（INR） > 1.5或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT) > 60s,；

• 腹脹（腸鳴音消失）,；

• 血小板減少（血小板計(jì)數(shù)< 100×109/L;

• 總膽紅素升高（> 40mg/L或70 mmol/L）,。

重癥膿毒癥：是指膿毒癥伴有器官功能障礙,、組織灌注不良或低血壓,；

膿毒性休克：指重癥膿毒癥患者在經(jīng)過充分液體復(fù)蘇后仍然表現(xiàn)為無法糾正的持續(xù)性低血壓,。

一方面，膿毒癥2.0的診斷標(biāo)準(zhǔn)過于復(fù)雜,，阻礙了其臨床應(yīng)用。另一方面,，由于SIRS的原因除了感染,，還有其他原因如創(chuàng)傷,，而且SIRS不足以客觀,、特異地體現(xiàn)感染引起的機(jī)體反應(yīng)，導(dǎo)致其對Sepsis診斷的敏感性和特異性下降,。2015年,，《N Engl J Med》發(fā)表的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示,，若采用SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn),，將有12.5%的重癥膿毒癥患者被遺漏。澳大利亞及新西蘭發(fā)表在Lancet的調(diào)查結(jié)果表明,，入住ICU的重癥感染伴有器官衰竭的患者,，有1/8不符合2條及以上的SIRS標(biāo)準(zhǔn)。

Sepsis 3.0的局限（從略）：

參考文獻(xiàn)（略）