2020年,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布了正常分娩指南，旨在更新和規(guī)范產(chǎn)科圍分娩期處理,，強(qiáng)調(diào)以母胎為中心的照護(hù),，優(yōu)化孕婦在產(chǎn)程和分娩中的體驗(yàn)。

本文將帶大家一起解讀其中關(guān)于產(chǎn)程的時(shí)限及處理的內(nèi)容,，明確產(chǎn)程中的觀察重點(diǎn)及處理要點(diǎn),，希望能夠指導(dǎo)更多助產(chǎn)同仁在臨床中的應(yīng)用。

01|關(guān)于產(chǎn)程時(shí)限問題

我國指南在產(chǎn)程時(shí)限上的定義與國際上多數(shù)國家的指南大致一致,，見下表,。

02|產(chǎn)程處理的問題

a.潛伏期管理

與舊產(chǎn)程相比，新產(chǎn)程對(duì)潛伏期時(shí)限的設(shè)定更為寬泛,，在保證母兒安全前提下,，給予孕婦充分試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。

潛伏期管理的重點(diǎn)不是積極干預(yù)促進(jìn)產(chǎn)程,，而是觀察及支持治療,，包括完整的入院評(píng)估、飲食管理,、自由體位的選擇,、給予孕婦精神安慰及鎮(zhèn)痛支持。

對(duì)入院孕婦進(jìn)行快速評(píng)估,，包括孕婦的生命體征,、胎心率、宮縮,、胎位,、胎兒大小,、羊水等情況，評(píng)估是否存在產(chǎn)科高?；蚣卑Y情況以便進(jìn)行緊急處理,。與臥位（平臥、側(cè)臥,、半臥位）相比,，產(chǎn)程中采用直立位（步行，坐位,、蹲位,、跪等）的產(chǎn)婦第一產(chǎn)程縮短82分鐘，硬膜外鎮(zhèn)痛和新生兒轉(zhuǎn)入NICU的幾率降低,，鼓勵(lì)孕婦采取讓自己舒服的體位。

鼓勵(lì)孕婦自主進(jìn)食來滿足液體及熱量的需求量,，不需要常規(guī)持續(xù)靜脈輸液,。潛伏期的時(shí)間占總產(chǎn)程的絕大部分，孕婦對(duì)于鎮(zhèn)痛的需求在潛伏期非常突出,，聯(lián)合應(yīng)用藥物和非藥物的分娩鎮(zhèn)痛的方法,，最大程度上滿足每位孕婦的要求。

為降低胎兒陰道菌群的醫(yī)源性暴露,，盡量減少陰檢次數(shù),，珍惜每次陰道檢查的機(jī)會(huì)，完整評(píng)估子宮頸質(zhì)地,、宮口開大程度,、胎先露及其高低、產(chǎn)道情況,、羊水性狀等,，盡可能的獲得更多信息用于分娩的評(píng)估。

潛伏期每4小時(shí)進(jìn)行1次陰道檢查,，如果孕婦出現(xiàn)陰道血性分泌物增多,、排便感、胎心異常等,，應(yīng)立即行陰道檢查,。

對(duì)于低危孕婦產(chǎn)程中采用間斷聽診胎心結(jié)合電子胎心監(jiān)護(hù)的方式評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況，在常規(guī)行電子胎心監(jiān)護(hù)后,，潛伏期應(yīng)至少每60分鐘胎心聽診1次,。不需要采取醫(yī)源性措施包括早期人工破膜、縮宮素催產(chǎn)及灌腸等,，來預(yù)防產(chǎn)程延長(zhǎng),。

需注意,，盡管單純潛伏期延長(zhǎng)不是剖宮產(chǎn)指征，但是慢而長(zhǎng)的產(chǎn)程會(huì)導(dǎo)致很多問題,，其中突出的表現(xiàn)是宮縮乏力,，難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。

因此應(yīng)盡可能避免潛伏期延長(zhǎng),，一旦出現(xiàn)此類情況,，必須綜合考慮、積極處理和再評(píng)估,。確定產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)可選擇人工破膜及應(yīng)用縮宮素,。若破膜后已給予縮宮素靜脈滴注12小時(shí)以上，可診斷引產(chǎn)失敗,，引產(chǎn)失敗應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩,。

b.活躍期的管理

2010年，對(duì)美國62415例正常分娩的產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn),，無論初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦,，宮口開大6 cm以后，宮口擴(kuò)張明顯加速,。如果將活躍期開始定義為宮口開3cm,，會(huì)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的增加。

基于以上研究,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組在“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)(2014)”推薦以宮口擴(kuò)張6cm作為活躍期的標(biāo)志,。

2018年，WHO發(fā)表的《產(chǎn)時(shí)管理改進(jìn)分娩體驗(yàn)》綜合分析了3項(xiàng)近4年關(guān)于低危,、自然臨產(chǎn)孕婦產(chǎn)程的系統(tǒng)綜述,，納入了更多種族人群的病例數(shù)，提示產(chǎn)婦的活躍期開始時(shí)間有個(gè)體差異,，當(dāng)活躍期起點(diǎn)定義為4cm時(shí),，初產(chǎn)婦活躍期平均時(shí)間為4～8小時(shí)（上限為20小時(shí)），經(jīng)產(chǎn)婦平均時(shí)間為2～5小時(shí)（上限為14小時(shí)）, 當(dāng)活躍期起點(diǎn)定義為5cm時(shí),，初產(chǎn)婦活躍期平均時(shí)間為4小時(shí)（上限為13小時(shí)）,，經(jīng)產(chǎn)婦平均時(shí)間為3小時(shí)(上限為11小時(shí))，產(chǎn)程的明顯加速期發(fā)生于宮口擴(kuò)張5～6cm之后,。

因此,，國際上定義宮口開大4～6 cm為活躍期的起點(diǎn)。

為加強(qiáng)對(duì)活躍期的管理,，我國“正常分娩指南”將5cm定義為活躍期的起點(diǎn),，以期減少母兒并發(fā)癥及降低剖宮產(chǎn)率。活躍期需更嚴(yán)密的監(jiān)護(hù),，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)積極處理,，切不可不作為，盲目等待至活躍期停滯后剖宮產(chǎn),。每2小時(shí)進(jìn)行1次陰道檢查,，至少每 30分鐘胎心聽診1次。若宮口擴(kuò)張速度<0.5cm/h,，推薦人工破膜+小劑量縮宮素,，如果診斷活躍期停滯，應(yīng)及時(shí)選擇剖宮產(chǎn),。

c.第二產(chǎn)程的管理

新產(chǎn)程對(duì)第二產(chǎn)程時(shí)限的延長(zhǎng)有助于減少剖宮產(chǎn)率,，但是第二產(chǎn)程過長(zhǎng)，可能會(huì)增加新生兒入住NICU率,、產(chǎn)后出血率及產(chǎn)褥病率,，同時(shí)第二產(chǎn)程真正開始的時(shí)間無法精確確定，很可能在評(píng)估時(shí)已經(jīng)處于第二產(chǎn)程一段時(shí)間了,，真正的第二產(chǎn)程時(shí)限可能比記錄的長(zhǎng),，因此第二產(chǎn)程的監(jiān)護(hù)與觀察應(yīng)更加密切。

宮口開全后每1小時(shí)陰檢1次,，對(duì)產(chǎn)力、胎先露下降程度進(jìn)行評(píng)估,，特別是當(dāng)胎先露下降緩慢時(shí),，要注意除外宮縮乏力，必要時(shí)予縮宮素加強(qiáng)宮縮,，同時(shí)還需對(duì)胎方位進(jìn)行評(píng)估,，必要時(shí)手轉(zhuǎn)胎頭至合適的胎方位。

第二產(chǎn)程中注意監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀態(tài),，宮口開全后持續(xù)胎監(jiān),，當(dāng)出現(xiàn)異常或可疑異常胎心率時(shí),，可采用頭皮刺激試驗(yàn)來了解胎兒狀態(tài),，胎心監(jiān)護(hù)判讀參見我國電子胎心監(jiān)護(hù)專家共識(shí)（2015）。

若胎頭下降停滯超過1小時(shí),，經(jīng)陰道分娩的可能性很小,，盡快剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。經(jīng)陰道分娩的孕婦不推薦常規(guī)行會(huì)陰切開術(shù),，但應(yīng)采取會(huì)陰保護(hù)以減少嚴(yán)重的損傷,。

國內(nèi)外指南規(guī)定第二產(chǎn)程時(shí)限上限為：如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過3小時(shí),，經(jīng)產(chǎn)婦超過2小時(shí),；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛,，初產(chǎn)婦超過4小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦超過3小時(shí),，需警惕產(chǎn)程過長(zhǎng)導(dǎo)致的母兒并發(fā)癥,。

若積極管理后，仍出現(xiàn)第二產(chǎn)程延長(zhǎng),，應(yīng)盡快結(jié)束分娩,，評(píng)估孕婦及胎兒的情況，選擇剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn),。

“正常分娩指南”對(duì)產(chǎn)程的時(shí)限和產(chǎn)程中的管理措施給予了更詳細(xì)的描述,，我們要做到的是我們強(qiáng)調(diào)重視產(chǎn)程的個(gè)體化管理，嚴(yán)密監(jiān)護(hù),，在保證母兒安全的情況下,，產(chǎn)程正常時(shí)不用操之過急，促進(jìn)其加快進(jìn)展,，但若發(fā)現(xiàn)異常必須積極處理,，不能無作為的盲目等待剖宮產(chǎn)的指征。