2019年美國肝病協(xié)會發(fā)布的AIH指南更新包括以下內(nèi)容：

? 17%~30%AIH患者病理改變表現(xiàn)伴有脂肪肝改變,。

? 評分系統(tǒng)用于診斷困難AIH病例和AIH臨床研究篩選隊列。

? 免疫檢查點抑制劑引起肝損傷為免疫介導(dǎo),，并且常對類固醇激素治療有效，但缺乏自身抗體和AIH的典型組織學(xué)特征。

? 彈性成像可用于無創(chuàng)性評估肝纖維化的分期,。

? 鼓勵所有AIH患者在硫唑嘌呤（Azathioprine,，AZA）治療前進(jìn)行硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（thiopurine methyltransferase，TPMT）活性檢測,。

? 對于無肝硬化,、非急性重型肝炎或急性肝衰竭的兒童和成人AIH患者，建議將布地奈德聯(lián)合AZA或強(qiáng)的松（龍）聯(lián)合AZA作為一線AIH治療,。

? AZA可在整個妊娠期持續(xù)使用,，而嗎替麥考酚酯（Mycophenolate mofetil，MMF）在妊娠期禁用,。

? 生化緩解≥2年的AIH患者停藥前建議進(jìn)行肝組織檢查,，但不強(qiáng)制。

? MMF或小分子藥物他克莫司（Tacrolimus,，TAC）可作為一線治療無效的AIH兒童和成人的二線治療,。

? 急性重癥AIH患者應(yīng)接受潑尼松（龍）治療，如果在2周內(nèi)沒有改善,，則應(yīng)考慮進(jìn)行肝移植,，而AIH-ALF患者應(yīng)直接進(jìn)行肝移植評估。

? 肝移植后可停止使用糖皮質(zhì)激素,，并應(yīng)監(jiān)測患者AIH復(fù)發(fā)情況,。

成年AIH的流行病率為4/10萬~42.9/10萬，成年女性占71%~95%,，兒童女性占60%~76%,。10~30歲和40~60歲為AIH發(fā)病高峰期，目前認(rèn)為＞60歲也呈現(xiàn)出發(fā)病高峰,。近年研究發(fā)現(xiàn),，AIH患病率和男性占比均呈升高趨勢。

自身免疫性肝炎臨床病程包括無癥狀期,、慢性期,、急性期（慢性疾病急性加重）。臨床癥狀缺乏特異性,，25%~34%患者可無癥狀,。非特異性癥狀包括乏力、全身不適,、尿黃,、關(guān)節(jié)痛、閉經(jīng)等表現(xiàn),，或伴有慢性肝病肝硬化的癥狀,。

AIH診斷是基于臨床表現(xiàn),、生化指標(biāo)、自身抗體,、免疫球蛋白（IgG）以及病理改變等綜合性排他診斷過程,。臨床應(yīng)用的診斷方式包括AIH綜合診斷積分系統(tǒng)和簡化診斷標(biāo)準(zhǔn)。綜合診斷評分系統(tǒng)常用于診斷困難和臨床隊列研究的AIH病例,。

自身抗體為重要診斷性指標(biāo),，可根據(jù)自身抗體（ANA、SMA,、LK-1）分為1型AIH和2型AIH,。自身抗體不能作為AIH的獨立診斷指標(biāo)，19%~34%AIH患者ANA,、SMA,、LKM-1為陰性，29%~39%急性重癥AIH患者ANA為陰性,。臨床上存在ANA陽性非AIH肝功能異?；颊撸?span>ANA陽性也需與其他免疫性疾病鑒別,。下圖為1型,、2型AIH分型表格。

IgG水平與AIH的診斷評分呈正相關(guān)性,，是重要的AIH診斷標(biāo)志,，但10%~15%AIH患者IgG水平正常，IgG水平正常與升高患者在生化,、血清學(xué),、組織改變相似。IgG水平正?；颊咄Ｓ妹庖咭种浦委煾怕矢?，對于肝硬化患者IgG水平偏高，即使生化緩解后仍可持續(xù)升高,。

淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞界面炎,、穿入現(xiàn)象、玫瑰花結(jié)是AIH三種典型病理表現(xiàn),，界面炎伴漿細(xì)胞浸潤占66%,，界面炎伴小葉性肝炎占47%，界面炎小葉中心壞死占29%,，穿入現(xiàn)象占65%,，玫瑰花結(jié)33%，肝硬化占28%~38%,。

穿入現(xiàn)象：AIH：65%,，PBC：50%,，非自身免疫性急性肝炎：77%；玫瑰花結(jié)：AIH：33%,，PBC：0%,，非自身免疫性急性肝炎：38%；穿入 玫瑰花結(jié)：AIH：26%,，  自身免疫性急性肝炎：31%。

三種典型的AIH病理改變中穿入現(xiàn)象和玫瑰花結(jié)診斷AIH的敏感性和特異性較低,。因此有研究將肝臟炎癥壞死程度納入評價系統(tǒng),。

病理評分標(biāo)準(zhǔn)

AIH患者CT一般無特異性表現(xiàn)，65%急性重癥AIH平掃CT可表現(xiàn)為肝內(nèi)不均勻低密度區(qū)域,，為重癥AIH患者診斷提供更多的佐證,。

所有活動期AIH患者,，除外激素,、免疫抑制劑禁忌證，均應(yīng)考慮治療,。以最小的治療藥物副作用,，達(dá)到生化緩解、逆轉(zhuǎn)纖維化,、阻止疾病進(jìn)展,、改善預(yù)后。治療方案包括糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素單藥治療,。

治療前準(zhǔn)備包括：TPMT評估,、疫苗注射、乙型肝炎病毒再激活的預(yù)后和檢測,、骨質(zhì)疏松和代謝綜合征等疾病的篩查,。

美肝指南推薦激素劑量：潑尼松（龍）單藥用量40~60mg/d，聯(lián)合用量為20~40mg/d,。歐洲推薦潑尼松（龍）用量為0.5 mg/kg/d,。肝衰竭、治療2周無效的重癥AIH盡早肝移植評估,。歐洲AIH回顧性研究中,，強(qiáng)的松（龍）誘導(dǎo)AIH患者病情緩解的劑量比預(yù)想的相關(guān)性要低，初始劑量低于0.5 mg/kg/d的強(qiáng)的松（龍）可顯著減少AIH患者不必要的強(qiáng)的松（龍）暴露,。潑尼松（龍）單藥治療多應(yīng)用于：鑒別藥物誘導(dǎo)的自身免疫樣肝炎,、激素預(yù)計應(yīng)用時間＜6個月、存在AZA不耐受或TPMT缺陷患者,，應(yīng)盡量避免長期激素單藥治療劑量＞10mg/日,。

布地奈德被美肝指南推為一線用藥,。研究發(fā)現(xiàn)，布地奈德聯(lián)合AZA的6個月生化緩解率更高,，多用于糖皮質(zhì)激素不耐受,、全身副作用明顯，或激素長期維持不能停藥,，伴有全身反應(yīng),、IgG水平高、關(guān)節(jié)痛,。有研究認(rèn)為布地奈德的效果略差于潑尼松（龍）,，誘導(dǎo)治療應(yīng)答較潑尼松（龍）慢，因此建議減緩減量速度,。布地奈德半衰期較短,，建議減量至少3mg bid。布地奈德不作為潑尼松（龍）治療不佳患者的挽救方案,，不推薦急性重癥和肝硬化AIH使用,。歐美部分專家仍建議AIH治療首選潑尼松（龍）。

硫唑嘌呤為一線治療用藥,，作為維持治療主要組成部分,，初始聯(lián)合治療或激素誘導(dǎo)治療2周后加用，一般TBIL＜5ULN后再根據(jù)病情考慮加用,。應(yīng)用AZA過程中需要注意副作用的發(fā)生,，骨髓毒性是應(yīng)用早期主要的不良反應(yīng)，一般發(fā)生于應(yīng)用后3周左右,，應(yīng)注意監(jiān)測血細(xì)胞的變化,。

AIH治療過程中應(yīng)答和療效與患者遠(yuǎn)期預(yù)后以及是否停藥相關(guān)，因此評價應(yīng)答和療效十分重要,。診斷時低IgG水平,、低纖維化程度、快速應(yīng)答是預(yù)測生化和組織應(yīng)答的預(yù)測指標(biāo),。治療8周時,，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平下降80%以上與最佳預(yù)后有關(guān)。老年患者應(yīng)答更快,。半年內(nèi)取得生化學(xué)緩解預(yù)示更低的纖維化和肝移植的發(fā)生,。膽汁淤積與應(yīng)答不佳或應(yīng)答延遲相關(guān)（除外診斷錯誤）。在生化緩解的情況下,，1型AIH患者持續(xù)產(chǎn)生SMA或抗肌動蛋白與活動性肝臟炎癥的組織學(xué)特征相關(guān),。診斷時鐵蛋白水平升高（>2.1倍ULN）與隨后的生化緩解相關(guān)。當(dāng)基線時血清鐵蛋白升高和低IgG值（<1.9倍ULN）出現(xiàn)時，緩解的預(yù)測值增加,。因此,，應(yīng)該根據(jù)患者治療應(yīng)答效果，采取個體化治療方案,，改善患者預(yù)后,。

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、AST,、IgG水平正常2年以上,；肝硬化患者單獨IgG水平升高，評估其他指標(biāo)后再考慮停藥,；ALT/AST＜0.5ULN,，IgG＜12g/L，可以在無肝臟病理時作為停藥標(biāo)準(zhǔn),；肝臟彈性檢測可作為判斷AIH病情的指標(biāo)；肝穿檢查可用于生化緩解≥2年AIH患者,，停藥前建議肝組織檢查（尤其是ALT/AST接近ULN,，或開始治療時IgG正常，或鑒別NASH或AZA肝損傷）,，但不強(qiáng)制行肝穿,。達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)的3年無復(fù)發(fā)率為19%~44%。