盤(pán)點(diǎn)保險(xiǎn)拒賠的N個(gè)原因,，既往癥一定榜上有名,，且高居前三。

不久前,，又爆出一則相關(guān)拒賠案例：

不管外行內(nèi)行，看完一定跟云保同一個(gè)感受：太離譜！

10個(gè)女生里8個(gè)有乳腺增生,，買(mǎi)保險(xiǎn)前只要有乳腺增生,，將來(lái)得了乳腺癌住院就不賠，那廣大女性朋友買(mǎi)保險(xiǎn)還有什么用,？,！

事情確實(shí)很不合理！最終法院判決：

案件雖然落下帷幕,，但關(guān)于既往癥的糾紛并不會(huì)停止。

爭(zhēng)議點(diǎn)主要集中在：到底什么是既往癥,？

幾乎所有的醫(yī)療險(xiǎn)都不保既往癥,。

而既往癥在保險(xiǎn)合同里是概括性定義，不是特指某一種疾病,。

那問(wèn)題就來(lái)了：

• 買(mǎi)保險(xiǎn)前得過(guò)的所有疾病都是既往癥嗎,？

• 感冒發(fā)燒、胸悶氣短,、胃痛失眠.......是嗎,？

• 醫(yī)生說(shuō)沒(méi)啥事兒，不用治療的疾病或癥狀是嗎,？

• 已經(jīng)治愈的疾病,，還算既往癥嗎？

• 醫(yī)?？ㄍ饨柽^(guò)算既往癥嗎,？

• 所有既往癥，保險(xiǎn)都不賠嗎,？

•  .......

本期云保就帶大家扒一扒“拒賠大戶”—既往癥,，5大常見(jiàn)疑問(wèn)，一次解答清楚,！

從產(chǎn)品條款中，云保扒出4款熱銷(xiāo)醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)既往癥的定義,，大家不妨對(duì)比一下：

從中可以看出,，既往癥并不是某一種病，而是對(duì)客戶既往健康狀況的一種概括性定義,，通常分為4種情況：

1,、合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷，長(zhǎng)期治療未間斷

這條很好理解,，需要長(zhǎng)期治療的,，一般都是慢性病或者大病，比如高血壓,、糖尿病,、慢性胃炎、慢性腎炎等等,。

2,、合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷,，治療后癥狀未完全消失,，有間斷用藥情況

這條爭(zhēng)議也不大，常見(jiàn)于慢性病,，比如甲狀腺功能減退,、抑郁癥等等，需要長(zhǎng)期或間斷服藥,。

3,、合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷,，但未予治療

這條容易產(chǎn)生“歧義”，相關(guān)的疾病很多,，比如甲狀腺結(jié)節(jié),、痔瘡、鼻炎,、咽喉炎,、干眼癥、乳腺增生等等,，臨床無(wú)需治療,。但是根據(jù)保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，未來(lái)幾十年很可能影響承保和理賠,，難道它們的后續(xù)治療,，保險(xiǎn)都不賠？,！

4,、合同生效前，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療,，但癥狀或體征明顯且持續(xù)存在,，以普通人醫(yī)學(xué)常識(shí)應(yīng)當(dāng)知曉

這條爭(zhēng)議最多！【普通人醫(yī)學(xué)常識(shí)應(yīng)當(dāng)知曉】沒(méi)有什么標(biāo)準(zhǔn)可言，你以為頭暈只是太累了,，并不代表理賠的時(shí)候,，保險(xiǎn)公司也這樣以為。

理解一旦不同,，就可能引發(fā)拒賠,。

這也是為什么，【既往癥免責(zé)】被很多人稱(chēng)為醫(yī)療險(xiǎn)最大的坑,，相關(guān)的理賠糾紛也是層出不窮,。

最終的理賠結(jié)果，一般要結(jié)合最大誠(chéng)信原則和公平公正原則來(lái)考量,，投保前務(wù)必做到如實(shí)告知,，若理賠時(shí)被發(fā)現(xiàn)投保前的病史或癥狀，可能無(wú)法避免對(duì)簿公堂,，最終由法官公平裁決,。

原因很簡(jiǎn)單,，保險(xiǎn)承保的是未來(lái)的未知風(fēng)險(xiǎn),，既往癥是已知風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)在治療,、大概率后續(xù)要繼續(xù)治療或會(huì)引發(fā)其它疾病,，不符合保險(xiǎn)的可保規(guī)則。

如果保既往癥,，逆選擇將非常嚴(yán)重,。

一大波已經(jīng)得病的人瘋狂買(mǎi)買(mǎi)買(mǎi)，保險(xiǎn)公司賠付成本居高不下,，保費(fèi)將是”天價(jià)“,，身體健康的人望而卻步，最終結(jié)局可想而知：保險(xiǎn)公司賠穿,，產(chǎn)品停售,，大家都沒(méi)保障了。

不保既往癥,，能順利買(mǎi)入的,，都是健康狀況良好或既往癥明確除外的客戶，再通過(guò)年齡,、性別不同設(shè)定差異化費(fèi)率,，努力使理賠發(fā)生率符合精算假設(shè)，這才是公平的體現(xiàn),。

當(dāng)然不是！

就如同開(kāi)頭提到的案例,，以【乳腺增生是乳腺癌既往癥】拒賠,，這個(gè)理由是站不住腳的！

目前對(duì)既往癥的定義,，行業(yè)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),，尚存在一定爭(zhēng)議。

既往癥是否能賠,？要分情況來(lái)看：

一般常見(jiàn)疾病,，比如感冒、咳嗽,、發(fā)燒門(mén)診配藥等,，只要治愈了，就可以投保,，將來(lái)萬(wàn)一因此住院,，也都是可以正常賠的！

如果投保時(shí)還沒(méi)好,，或者多次發(fā)作的慢性肺炎,、過(guò)敏性鼻炎，通常會(huì)被當(dāng)成既往癥除外,，將來(lái)這一項(xiàng)疾病的相關(guān)治療,，保險(xiǎn)是不賠的。

那肯定都是既往癥,，相關(guān)治療是不賠的,！

不過(guò)有一個(gè)例外，既往癥如實(shí)告知,，走智能或人工核保結(jié)果顯示【標(biāo)體/加費(fèi)承保】,，沒(méi)有做免責(zé)處理,，那后續(xù)再次復(fù)發(fā)是有機(jī)會(huì)理賠的！

這里要夸獎(jiǎng)一下眾安的尊享e生系列,。

作為成熟的百萬(wàn)醫(yī)療系列爆款產(chǎn)品,，健康告知非常細(xì)化，支持智能核保和人工核保,，方便客戶一條一條認(rèn)真核對(duì),，能夠明確需要除外的既往癥。而不是為了投保方便簡(jiǎn)化告知,，寬核保,、嚴(yán)理賠,，也就是投保時(shí)寬松，客戶出險(xiǎn)再以【既往癥免責(zé)】為由拒賠,。

▽尊享e生2021版健康告知（部分）▽

比如血壓,、血脂、血糖,、尿酸異常等,，對(duì)買(mǎi)保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定影響的，需要根據(jù)體檢結(jié)果進(jìn)一步專(zhuān)科就診,，明確診斷需要治療的都是既往癥（生理性或者無(wú)臨床意義指標(biāo)除外）,，將來(lái)因此住院治療，保險(xiǎn)是不賠的,。

病歷中的主訴非常關(guān)鍵?。”热缈蛻糇孕懈嬖V醫(yī)生“胸痛十年多了”,、“幾年前就時(shí)不時(shí)頭暈”.......理賠時(shí)保險(xiǎn)公司一看病歷描述,，身體異常情況買(mǎi)保險(xiǎn)前就有了，就可能觸發(fā)【既往癥免責(zé)】條款,，導(dǎo)致理賠時(shí)被拒賠,。

直接說(shuō)結(jié)論：算！

醫(yī)保就診信息默認(rèn)為醫(yī)?？ǔ钟腥说募韧∏?，一旦涉及到嚴(yán)重疾病，且無(wú)法考證歷史記錄的真?zhèn)?，投保時(shí)會(huì)按既往癥評(píng)估,。

所以，如果醫(yī)?？ㄔ饨杞o家人,，投保時(shí)應(yīng)如實(shí)告知：少部分保司接受人核，能夠明確醫(yī)?？ń栌脮r(shí)間,、所購(gòu)藥品名稱(chēng)、用途等信息,，必要時(shí)提供既往連續(xù)3年體檢報(bào)告,、個(gè)人健康聲明書(shū)或醫(yī)生專(zhuān)業(yè)診斷證明，排除本人既往病史的,，保司會(huì)個(gè)案考慮接受承保,，只有保司人核通過(guò)后,，后續(xù)理賠才不會(huì)因?yàn)獒t(yī)保卡外借影響客戶本人理賠,。

如上面所說(shuō)，網(wǎng)銷(xiāo)產(chǎn)品中既往癥通過(guò)智能/人工核?！緲?biāo)體/加費(fèi)】,，后續(xù)治療都是能理賠報(bào)銷(xiāo)的！

除此之外,，還有以下5種保險(xiǎn)保既往癥：

社保是國(guó)家福利保障保險(xiǎn),，可針對(duì)既往癥提供保障，這一點(diǎn)就非常難得了,！人人都應(yīng)該擁有,！

惠民保是由政府和保險(xiǎn)公司聯(lián)合推出的福利保險(xiǎn)，整體保障不太全面,，但沒(méi)年齡限制,、無(wú)健康告知，部分城市還能報(bào)銷(xiāo)既往癥,，因年齡,、個(gè)人健康原因買(mǎi)不了商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的可以考慮！

對(duì)既往癥這種確定的風(fēng)險(xiǎn),，部分高端醫(yī)療險(xiǎn)可以提供保障,！但一般價(jià)格都很貴，有的核保政策嚴(yán)格,，或設(shè)置單獨(dú)的報(bào)銷(xiāo)限額,。

團(tuán)險(xiǎn)大多由企業(yè)為員工投保，作為員工福利,，保障責(zé)任通常含小額醫(yī)療,，可賠付非重大疾病的既往癥，通常保額也有限制,。

為滿足帶病人群的保障需求,，部分產(chǎn)品專(zhuān)門(mén)針對(duì)某種疾病提供保障，比如：

控壓衛(wèi)士高血壓并發(fā)癥保險(xiǎn)：3級(jí)及以下高血壓能投保,，報(bào)銷(xiāo)原發(fā)性高血壓并發(fā)癥的醫(yī)療支出！

惠享e生慢病百萬(wàn)醫(yī)療（三高版）：三高人群滿足條件可投保,，它的既往癥不包括【投保時(shí)已如實(shí)告知且核保通過(guò)的符合指標(biāo)條件的原發(fā)性高血壓或2型糖尿病】,。

眾安保險(xiǎn)糖小貝2.0、大特保退糖鼓,、泰康人壽甜蜜人生A款,、合眾人壽糖無(wú)憂終身糖尿病險(xiǎn)和昆侖健康糖尿病人群終身疾病保險(xiǎn)（A款）：5款產(chǎn)品承保的范圍均是糖尿病引發(fā)的并發(fā)癥,。其中，退糖鼓,、甜蜜人生和糖無(wú)憂的保障范圍都對(duì)4種并發(fā)癥進(jìn)行承保,，即腦中風(fēng)后遺癥、終末期腎病,、截肢,、失明。

近年來(lái),，有些保險(xiǎn)公司還會(huì)針對(duì)糖尿病人專(zhuān)門(mén)開(kāi)發(fā)相應(yīng)的重疾險(xiǎn),，例如百年人壽的糖惠保和平安人壽的糖保保等，雖然保費(fèi)略貴,，保障相對(duì)其他重疾不是很全面,，但也算是對(duì)糖尿病患者購(gòu)買(mǎi)商業(yè)重疾險(xiǎn)打開(kāi)了友善之門(mén)。