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未經治療的創(chuàng)傷性肘關節(jié)后脫位,，病程達到3周及以上,，定義為“被忽略的肘關節(jié)后脫位”。其中90%是后外側型,?；颊弑憩F為肘部畸形、僵硬和疼痛,，嚴重影響到日常的生活,。其臨床表現與肘關節(jié)髁上骨折畸形十分相似。通常X光片能夠診斷此病,。但是,，建議在手術前要進行CT和MRI掃描，因為可以獲取該病的更多影像學信息,。由于明顯的軟組織攣縮,、韌帶功能不全和纖維化以及相關的神經損傷、骨化性肌炎,、患者依從性不高和術后需要長期的物理康復治療，被忽略的肘關節(jié)后脫位的治療是非常具有挑戰(zhàn)性的,。手術治療的目的是讓患者獲得無痛,、穩(wěn)定、可移動的肘關節(jié),，并且關節(jié)間隙仍然正常存在,。該研究團隊回顧了文獻，并提出了對預后的看法和推薦的手術技術來治療這種情況,。

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背景介紹

肘關節(jié)脫位是兒童最常見的關節(jié)脫位,。在成人中，它僅次于肩關節(jié)脫位,。當肘關節(jié)后脫位在沒有進行治療的情況下達到3周或3周以上,，則被定義為“被忽略的肘關節(jié)后脫位”。從患者的臨床表現來看,，肘關節(jié)在伸展或輕微屈曲的時候都有變形,，活動范圍有限，難以進行日?；顒?。由于該病的并發(fā)癥高以及預后結果比較差,，對于該疾病的治療和管理具有極大的挑戰(zhàn)性。

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研究結果

1,、損傷機制及分類

肘關節(jié)脫位的分類是基于橈尺近側關節(jié)相對于肱骨遠端的位置:后,、前、內側或外側,。后脫位可以是后外側或后內側,。90%的肘關節(jié)脫位是后外側型，大多是由前臂旋前伸直的手摔倒引起,。最近的生物力學研究注意到韌帶損傷更常發(fā)生在內側,，表明大多數肘關節(jié)后脫位始于肘關節(jié)外翻力。當橈骨和尺骨近端向外側移位時,，過伸力使尺骨冠突脫離,，導致肘關節(jié)后或后外側脫位。

2,、合并傷

無合并骨折時，脫位則為單純脫位,，有合并骨折時,，脫位則為復雜脫位。超過一半的肘關節(jié)后脫位都會合并內上髁,、尺骨冠狀突,、橈骨頭和橈骨頸的骨折。神經血管損傷包括尺神經,、正中神經和肱動脈的損傷,。

3、病理

被忽略的肘關節(jié)脫位可能表現為骨膜下新骨形成,，進一步導致肌肉骨化性肌炎,，關節(jié)囊攣縮，肱三頭肌短縮,，內側和外側副韌帶攣縮,，尺骨冠狀突和鷹嘴窩的纖維化覆蓋和尺神經的壓迫。

4,、診斷

患者有受傷史,，肘部的臨床表現為畸形和僵硬，可能伴有疼痛,。體格檢查發(fā)現肘關節(jié)以畸形的狀態(tài)固定在伸展或最小屈曲位,，活動范圍明顯減少。肘后肱骨內,、外上髁與尺骨鷹嘴突三點關系被突出的尺骨鷹嘴改變,，尺骨鷹嘴尖部位于一個直三角形的頂端,，與肱三頭肌相連。當肱骨遠端向前突出時,，位于肘窩的肱二頭肌被拉緊,。當出現橈骨頭脫位，尤其是后外側脫位,，此時可在皮下觸診到脫位的橈骨頭,。

5,、影像學檢查

在臨床上通過X光片就可以確診,。正位片中，肱骨遠端重疊于橈骨近端和尺骨近端,，肘外翻角增加,。側位片上，尺骨冠狀突位于肱骨髁后方,。三維計算機斷層掃描（3D-CT）有助于診斷相關骨折,、骨軟骨碎片、關節(jié)內游離體,、骨化肌炎,、關節(jié)周圍鈣化、異位骨化和關節(jié)軟骨損傷,。

圖5: 三維計算機斷層掃描（3D-CT）,，箭頭所指為異位骨化的地方。

6,、鑒別診斷

被忽略的肘關節(jié)后脫位應與肱骨遠端伸展型髁上骨折的錯位相鑒別,。在髁上骨折中，肱骨遠端在肘窩較近的位置可摸到,，肘后三角關系得以維持，肘窩上方的皮膚可能出現酒窩征,。在被忽略的肘關節(jié)后脫位中,，肱骨遠端關節(jié)面較遠端可以摸到，肘后三角關系紊亂,，尺骨鷹嘴窩上方的皮膚可能出現凹陷,，橈骨頭脫位，通常在后外側脫位時,，可在皮下摸到脫位的橈骨頭,。X光照片，特別是側位片,，應根據完整或脫位的尺肱關節(jié)確定診斷,。

圖6：肱骨遠端伸展型髁上骨折合并不穩(wěn)定型骨折的X光片,。

圖7：被忽略的肘關節(jié)后脫位的X光片。

7,、治療

由于明顯的軟組織攣縮,、韌帶功能不全和纖維化以及相關的神經損傷、骨化性肌炎,、患者依從性不高和術后需要長期的物理康復治療,，被忽略的肘關節(jié)后脫位的治療是非常具有挑戰(zhàn)性的。手術治療的目的是讓患者獲得無痛,、穩(wěn)定,、可移動的肘關節(jié)，并且關節(jié)間隙仍然正常存在,。不應該通過手法復位來治療被忽略的肘關節(jié)后脫位,，因為失敗率太高了。事實上,，手法復位還可能會導致意外骨折,。治療被忽略的肘關節(jié)后脫位通常需要切開復位。

Speed和Campbell首次報道了被忽略的肘關節(jié)后脫位的手術治療,。Speed描述通過后入路切開復位,，釋放或轉位尺神經，并通過倒置V-Y成形術延長肱三頭肌,。幾十年來,，這一直是全世界許多外科醫(yī)生的首選治療方法。這種方法可以很好地顯露關節(jié)和攣縮的軟組織,，使關節(jié)在直視下操作和復位,。建議通過從肱骨遠端環(huán)周骨膜下剝離和切除疤痕組織以及骨痂結構，以充分松解所有攣縮的軟組織,。復位后將骨膜縫合,。建議用一根或兩根光滑的克氏針將尺骨鷹嘴固定在肱骨上，使肘關節(jié)屈曲90°,，持續(xù)約14天,，使軟組織愈合，然后進行有力且有保護性質的物理康復治療,。如果條件允許的話,，鉸鏈式外固定架要比經關節(jié)固定架有更好的臨床結局。

在發(fā)生肘關節(jié)脫位后3個月內進行Speed手術,，手術效果令人滿意,。如果時間超過3個月，由于廣泛的軟組織纖維化,，關節(jié)軟骨變性和局部骨質疏松,，手術后的臨床功能結局將下降,。Speed手術治療發(fā)生肘關節(jié)脫位超過3個月，可能會產生不理想的臨床結局,，但患者還是能夠獲得長期的功能改善,。

Krishnamoorthy描述了一種由其他幾位作者提倡的雙切口入路,，與Speed手術相比，該入路顯示了更好的手術視野和更好的臨床功能結局,。外側入路能更好地顯露肱骨橈關節(jié)和尺骨冠狀突,。內側入路可顯露內側后囊，用于骨膜外剝離,。不能進行尺神經探查以及會多出一處瘢痕是該入路的缺點,。如果沒有中線后切口，做肱三頭肌成形術也會很棘手,。肘關節(jié)脫位不超過3個月的話,，可以通過在復位時溫和的伸展來處理肱三頭肌攣縮。如果成功,，它將通過將鷹嘴牢固地拉入滑車槽口來為肘部提供額外的穩(wěn)定性,，這樣可以避免側副韌帶重建的需要。保留肱三頭肌的完整性,，其優(yōu)點是術后疼痛少,、術后屈曲攣縮小、可以改善關節(jié)穩(wěn)定性,、改善活動范圍以及能夠早期成功康復,。

在長期被忽略的肘關節(jié)后脫位和肘關節(jié)活動范圍非常有限的患者中，肱三頭肌攣縮可能使手術困難,。當肌肉攣縮使肘關節(jié)無法復位時,，應進行肱三頭肌成形術。手術方法為后路中線切口,，內,、外側入路進入肱三頭肌的深面。肱三頭肌應該被廣泛松解,，有時甚至松解到肱骨的上三分之一，這樣能夠更好地保護橈神經,?？偵旒〉闹裹c在術中的時候可能也需要松解。肱三頭肌成形術后肘關節(jié)通常不穩(wěn)定,，需要使用克氏針或外固定架進行穩(wěn)定,。涉及到肘關節(jié)的相關操作應輕柔,、漸進和緩慢，以防止術中骨折或關節(jié)軟骨損傷的醫(yī)源性并發(fā)癥,。

大多數學者認為,，成人肘關節(jié)脫位后時間超過6個月還沒有進行復位的話，而且此時關節(jié)軟骨發(fā)生退行性再吸收,，可能需要不同的治療選擇,，如切除關節(jié)成形術、關節(jié)置換術或置換關節(jié)成形術和關節(jié)融合術等,。

該研究團隊推薦肘關節(jié)后入路,，采用標準中線后皮膚切口。將覆蓋肱三頭肌的筋膜沿皮膚切口方向分開,，并提起兩個筋膜皮瓣,。要始終關注尺神經而且時刻保護。手術結束時應該對神經進行減壓,。如果有必要,，雙側肱三頭肌入路可以延長肱三頭肌的長度。內側窗和外側窗是通過將肱三頭肌從肌間隔和肱骨背表面提起形成的,。從肱骨遠端骨膜下鋒利地切開總屈肌和伸肌起點和副韌帶,，并進行360°關節(jié)囊切除術。該窗可充分暴露肘關節(jié),，用于切除尺骨鷹嘴,、橈側和尺骨冠狀窩的所有纖維組織和異位骨化。肘關節(jié)可以在直視下復位,。如果可以縫合骨膜背部,，且肱三頭肌未被侵犯，肘關節(jié)可能足夠穩(wěn)定,，不需要關節(jié)內上克氏針或行外固定架固定,。如有必要，可以在直視下進行Speed所描述的倒V-Y型肱三頭肌成形術,。

8,、手術后護理

如果未使用外固定架，則在肘關節(jié)屈曲90°時用后夾板固定手臂,。術后開始活動手指和抬高肢體,。預防性應用消炎止痛的藥物來預防術后異位骨化。如果使用了克氏針,，則在手術后大約14天取出,。此后，每天多次取出夾板對肘關節(jié)進行溫和、活動范圍適當擴大的練習,。如果使用了鉸鏈式外固定架,，在患者能夠耐受疼痛的情況下，可以立即開始溫和的,、被動的,、適當活動范圍的運動。鉸鏈式外固定架應在6周后更換成可活動的夾板,。6周后,，當軟組織逐漸愈合并完成一定的功能活動時，白天可以完全取出夾板,。后路夾板夜間佩戴3個月,，防止脫位復發(fā)。術后康復可能需要持續(xù)很長時間才能達到最佳效果,。

異位骨化是一種常見的術后并發(fā)癥,，可通過消炎止痛的藥物、冷敷和適當康復理療來進行預防,。通過使用無菌,、溫和和細致的手術技術，包括尺神經的徹底松解,，使得傷口感染,、早期骨關節(jié)炎和神經損傷等其他常見并發(fā)癥已經很少發(fā)生。

9,、預后

如果患者在肘關節(jié)脫位后 3 個月內進行手術,，雖然肘關節(jié)切開復位的臨床結局是可以令患者滿意的，但肘關節(jié)功能完全正常仍然是一個未知數,。讓患者擁有一個無痛的,，并且是穩(wěn)定的肘關節(jié)以及肘關節(jié)擁有一定功能范圍的活動，這被認為是一個很好的臨床結局,。兒童通常比成人更容易恢復運動能力,。一個依從性好和愿意相信醫(yī)師的病人，在術后積極進行康復訓練將取得更好的臨床結局,。