PMID: 34566872

DOI: 10.3389/fneur.2021.727962

    原發(fā)性腦干出血（PBSH）有別于腦干海綿狀血管瘤或動(dòng)靜脈畸形出血,，是自發(fā)性的腦干出血,，多繼發(fā)于慢性高血壓。PBSH是高血壓腦出血的最致命亞型,，預(yù)后極差,。臨床表現(xiàn)為突發(fā)起病，快速進(jìn)展,，死亡率和致殘率高,。多項(xiàng)有研究探索了PBSH臨床表現(xiàn)、影像特征以及神經(jīng)生理特點(diǎn)與預(yù)后的關(guān)系,。發(fā)現(xiàn)預(yù)后因素有助于制定有專用的評(píng)分系統(tǒng),，急診快速而準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)價(jià)對(duì)于選擇合理的治療至關(guān)重要。新的橋腦出血（PPH）評(píng)分是最新的評(píng)價(jià)系統(tǒng),。它有助于將醫(yī)療資源分配到評(píng)分最高的患者,，但它對(duì)于手術(shù)指征的判定仍然需要進(jìn)一步探索。

    目前大多數(shù)PBSH仍然以保守治療為主,。手術(shù)治療的有效性仍然存疑,。但隨著安全抵達(dá)腦干的手術(shù)入路的知識(shí)不斷累積，新的手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的出現(xiàn),，手術(shù)治療仍然有望成為治療腦干出血的重要手段,。本綜述主要對(duì)預(yù)后因素和評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行回顧，探討目前的現(xiàn)狀以及未來的展望,。

    自發(fā)性腦出血可分為幕上和幕下,。幕下出血常見于小腦和腦干。PBSH最常見于橋腦,，占自發(fā)性腦出血的6-10%,，年發(fā)生率為2-4/10萬人，死亡率30-90%,。40-60歲人群為PBSH高發(fā),，較幕上腦出血發(fā)病更為年輕。男性發(fā)病率高于女性,。最常見的危險(xiǎn)因素為高血壓,，其他相關(guān)因素包括抗凝藥物、淀粉樣血管變性等,。

表1總結(jié)了進(jìn)行多因素預(yù)后分析的相關(guān)研究文獻(xiàn),。

表1. 采用多因素分析識(shí)別PBSH獨(dú)立預(yù)后因素的研究

    年齡、性別是腦出血的重要預(yù)后因素,。有研究發(fā)現(xiàn)年齡與PBBSH30天死亡率有關(guān),。而性別與PBSH預(yù)后的關(guān)系并不明確,。

  昏迷是PBSH的典型癥狀。文獻(xiàn)中描述為“入院昏迷”或GCS 4-9分,。這是PBSH預(yù)后不良的重要因素,。

    中樞性高熱是PBSH后的并發(fā)癥，表現(xiàn)為核心體溫≥39℃,，常規(guī)解熱治療無效,。Matsukawa等發(fā)現(xiàn)中樞性高熱是PPH死亡的危險(xiǎn)因素。雖然中樞性高熱是有害性表現(xiàn),，但積極降溫是否有助于改善預(yù)后仍然不明確,。

    PBSH患者氣道管理至關(guān)重要，早期氣管切開（入院后≤7天）與30天預(yù)后較好以及縮短住院時(shí)間有關(guān),。

    其他因素如心動(dòng)過速,，瞳孔光反應(yīng)消失，機(jī)械通氣,、瞳孔異常,、收縮壓＜100mmHg、運(yùn)動(dòng)功能保留以及糖尿病病史等因素均對(duì)與PBSH后死亡和功能預(yù)后有重要影響,。

    一項(xiàng)納入225例PBSH患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，血小板/淋巴細(xì)胞比例升高,、中性/淋巴細(xì)胞比例升高以及入院血糖水平與90天功能預(yù)后不良顯著相關(guān),。這些因素相結(jié)合的預(yù)后價(jià)值更高。

    MRI影像缺乏與PBSH預(yù)后相關(guān)的表現(xiàn),。少數(shù)研究報(bào)道了DTI以及DTT改變與神經(jīng)功能預(yù)后相關(guān),。CT在急性期的使用便利，并具有預(yù)后相關(guān)的特征因素,，故價(jià)值更高,。

1）血腫面積：PBSH是穩(wěn)定可靠的預(yù)后因素，預(yù)后不良的體積和橫截面直徑閾值分別為4-5ml以及20-31.5mm,。由于腦干出血量較小,，因此準(zhǔn)確計(jì)算至關(guān)重要。計(jì)算機(jī)體層分析和三位重建是金標(biāo)準(zhǔn),。1/2ABC多田公式應(yīng)用最廣,，但可能存在較大偏差。有研究提倡2/3SH（最大橫斷面長(zhǎng)度×高度）的計(jì)算方法,，準(zhǔn)確性可能高于多田公式,。

2）血腫分類、位置,、范圍以及腦積水：目前無統(tǒng)一的PBSH分類方法,。一般大致可以分為延髓,、橋腦和中腦出血。橋腦出血最常見,。延髓出血可導(dǎo)致呼吸異常,，導(dǎo)致快速死亡。根據(jù)CT上血腫的位置和范圍,，可衍生出多種不同的分類方法,。大多數(shù)研究表明，單側(cè)性出血預(yù)后較好,，而彌漫性以及前部出血預(yù)后最差,，介于其中的患者預(yù)后判定較為困難。出血破入腦室在自發(fā)性腦出血中具有預(yù)后價(jià)值,，但不是PBSH的預(yù)后因素,。這可能與PBSH破入腦室的患者經(jīng)常接受腦室外引流治療所致。而出血從中腦延伸到橋腦是預(yù)后的不良因素,。PBSH后腦積水的發(fā)生率可達(dá)30%,，但僅少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)其與預(yù)后相關(guān)。

3）血腫增大：自發(fā)性腦出血中血腫形態(tài),、增大與預(yù)后關(guān)系密切,，但在腦橋出血中尚未明確兩者的關(guān)系。腦出血中各種形態(tài)學(xué)征像,，如點(diǎn)征,、島征、黑洞征,、混合征等由于研究限制,，與PBSH血腫增大的關(guān)系目前也不明確。

    PBSH電生理評(píng)估應(yīng)用較少,，有研究發(fā)現(xiàn)定量腦電圖參數(shù)能預(yù)測(cè)90天死亡率,，而TCD參數(shù)則缺乏預(yù)后價(jià)值。其他研究顯示,，腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEPs）異常與預(yù)后不良相關(guān),。體感誘發(fā)電位（SEPs）和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEPs）結(jié)合是功能預(yù)后的良好預(yù)測(cè)因子。

    Meguro等分析了101例患者,，首次提出橋腦出血（PPH）評(píng)分系統(tǒng),，預(yù)測(cè)30天死亡率，但缺乏外部驗(yàn)證,。（見表2）Huang等分析了269例患者,，建立了新的體系，評(píng)價(jià)30天死亡率和90天神經(jīng)功能預(yù)后,。（見表2.）

表2. 橋腦出血評(píng)分系統(tǒng)

    指南：中國(guó)學(xué)者在2020年制定了首個(gè)腦干出血治療指南,。美國(guó)AHA/ASA以及ESO等影響力較大的指南則不推薦對(duì)PBSH進(jìn)行外科手術(shù),。然而單純保守治療無法改善患者預(yù)后，隨著新的手術(shù)技術(shù)和影像技術(shù)的發(fā)展,，外科手術(shù)很有可能成為能夠改善患者預(yù)后的干預(yù)方式,。

    Tao等研究顯示血腫小（5-10ml）,，GCS 高（6-8）,，年齡<65歲，偏側(cè)被蓋部出血,，無橋腦外擴(kuò)張者或許能從手術(shù)獲益,。這一建議的目標(biāo)患者為新PPH評(píng)分為2分的患者。

    Shrestha等建議手術(shù)指征為血腫量>5ml,；GCS<8且進(jìn)行性惡化,，生命體征不穩(wěn)定，尤其是需要機(jī)械通氣者,，血腫位置距離腦干表面1cm以內(nèi),，出血24小時(shí)以內(nèi)者，可考慮手術(shù),。合適的目標(biāo)患者的新PPH評(píng)分為2-3,。

    有研究顯示，新PPH評(píng)分4則為手術(shù)禁忌,。因此,，PBSH患者進(jìn)行新PPH評(píng)分為2-3分的患者，可能從手術(shù)獲益,。

    手術(shù)入路需要通過血腫量和血腫位置決定。目前單純的兩點(diǎn)法（血腫中心和距腦干表面最近點(diǎn)的連線）已經(jīng)逐步淘汰,。解剖學(xué)進(jìn)展提供了多種腦干的安全進(jìn)入?yún)^(qū)域（見表3）,。內(nèi)鏡下經(jīng)斜坡入路提供了腦干腹側(cè)血腫清除的有力方法。

表3. 腦干常用的手術(shù)入路及安全進(jìn)入?yún)^(qū)域

    開顱清血腫止血最為徹底,，立體定向穿刺適合對(duì)開顱手術(shù)有顧慮或者年老體弱難以耐受手術(shù)的患者,。內(nèi)鏡手術(shù)可以抵達(dá)腹側(cè)腦干。腦室外引流建議在急診治療時(shí)采用,。手術(shù)利弊匯總見表4,。

表4. 不同手術(shù)入路的利弊比較

    由于PBSH發(fā)病率低,，難以在短時(shí)間內(nèi)收集大宗病例,，且風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多,，治療費(fèi)用昂貴,，療效不肯定，大多數(shù)PBSH仍然接受保守治療,。因此目前還沒有高級(jí)別的證據(jù)支持外科手術(shù)治療PBSH,。由國(guó)內(nèi)研究者發(fā)起的外科手術(shù)治療重型原發(fā)性腦干出血的安全性和有效性研究（STIPE）已經(jīng)注冊(cè)并啟動(dòng)。這是一個(gè)多中心、前瞻性,、隨機(jī)對(duì)照,、開放標(biāo)簽的臨床研究。納入重癥PPH（GCS<8,，血腫量≥5ml,，新PPH評(píng)分2-4分）的患者。干預(yù)組接受手術(shù)治療,，而對(duì)照組采用保守治療,。主要終點(diǎn)是30天死亡率和顱內(nèi)感染率。共計(jì)擬納入345例患者,，研究已經(jīng)于2021年1月1日啟動(dòng),，計(jì)劃2025年5月結(jié)束。

    PBSH發(fā)病率低而死亡率高,。新PPH評(píng)分是最新的評(píng)分體系,，2-3分的患者可能從手術(shù)獲益。STIPE研究有望填補(bǔ)這一領(lǐng)域臨床研究的空白,。PBSH病理生理機(jī)制的改變的不斷認(rèn)識(shí),，是提出新的療法，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵,。