肌骨超聲，醫(yī)路同行

       自古以來,跟腱病變對于運動員,、非運動員,、隊醫(yī)來說都是個棘手的問題。不論是跟腱周圍炎,、跟腱炎或是跟腱撕裂,繼續(xù)運動或者重返賽場對于個人能力都會帶來影響,。從病因?qū)W上分析,許多跟腱的病變都與過度疲勞有關(guān)。跑步是一項最常見的且會導(dǎo)致跟腱病變的運動,在其他常見的運動中也會出現(xiàn)跟腱的病變,。

解剖：

        理解跟腱病變的病理生理的關(guān)鍵在于了解后足跟部及后方腓腸肌區(qū)域的解剖,。

       腓腸肌-比目魚肌復(fù)合體(小腿三頭肌)是小腿中最大的肌肉,其均連接踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。跟腱是人體最長最強有力的肌腱,其小腿三頭肌由脛神經(jīng)支配,并由小腿三頭肌的肌腱合成,。腓腸肌起于后方的股骨髁,比目魚肌起于后方的脛骨,、腓骨和骨間膜的表面。膝關(guān)節(jié)伸直位時,腓腸肌是最有力的踝關(guān)節(jié)跖屈肌腱,；膝關(guān)節(jié)屈曲時,，由于比目魚肌只越過踝關(guān)節(jié),所以其成為最有力的踝關(guān)節(jié)跖屈肌。

       跟腱止于跟骨結(jié)節(jié)后上方較寬的骨面,。跟腱止點周圍存在兩個滑囊。跟腱后滑囊（跟皮下囊）位于跟腱和皮膚之間,。跟骨后滑囊（跟腱囊）位于跟腱附著點和跟骨的后上角之間,。

       在平常的站立、行走及跑跳活動中,跟腱肌腹,、肌腱既要承擔(dān)離心的拉伸力(踝關(guān)節(jié)背屈),也要承擔(dān)向心的收縮力(踝關(guān)節(jié)跖屈),。跟腱移行處下方的腱性組織周圍不存在真正意義上的滑膜鞘,而是被不同直徑的腱旁組織所包繞。

跟腱的血供三個途徑：

       遠(yuǎn)端來源于跟骨骨間膜血管

       近端來源于肌腱連接處的肌支

       中段來源于腱周組織血管

Lagergren 和 Lindholm認(rèn)為跟腱中段即跟腱止點以上2-6cm處血供較差,。所以跟腿中段易受損,也易發(fā)生退行性改變,。

       跟腱在其止點以上6cm由淺層的兩塊腓腸肌纖維和深層的比目魚肌纖維相互融合形成。在此過程中,跟腱的腱纖維有90°的扭轉(zhuǎn),腓腸肌肌腱纖維轉(zhuǎn)至止點的外側(cè),而比目魚肌肌腱纖維轉(zhuǎn)至止點的內(nèi)側(cè),。跟腱的解剖學(xué)特點及血供特點預(yù)示跟腱中段更易發(fā)生退行性改變,。

跟腱炎病理學(xué)和病因?qū)W：

       病理學(xué)改變一般發(fā)生在跟腱止點及止點的近端。除了跟腱炎，其他術(shù)語如腱鞘炎,、肌腱病變,、跟腱周圍炎、肌腱病變和周圍肌腱病變也會被用于描述跟腱功能異常,這些術(shù)語往往會讓學(xué)習(xí)者產(chǎn)生明顯的困惑,。雖然它們之間的含義是存在區(qū)別的,但是“跟腱炎”這一術(shù)語已經(jīng)被廣泛用于描述跟腱功能異常,。“腱鞘炎”這一術(shù)語在定義其他肌腱炎癥是比較合適的,但是由于跟腱移行處下方的腱性組織周圍不存在真正意義上滑膜鞘,所以使用“腱鞘炎”這一術(shù)語用于定義跟腱的炎癥是不合適的,。由于跟腱自身內(nèi)部缺乏血供,所以跟腱組織內(nèi)發(fā)生的炎癥反應(yīng)相對較小,。但是炎癥反應(yīng)程度在腱周組織效應(yīng)相對較大。單一的肌腱炎的診斷必須在對跟腱斷裂部位的進行切開探查后才能確診,。

       運動員由于長期經(jīng)歷如跑和跳的高強度訓(xùn)練,所以他們經(jīng)常會患有跟腱炎,。有學(xué)者報道訓(xùn)練項目強度的大小與跟腱損傷之間有直接關(guān)系。Clancy 認(rèn)為在跟腱組織受損時,肌腱組織會發(fā)生微小的撕裂,如果沒有正規(guī)治療,其會發(fā)展為肉眼可見的撕裂,繼而發(fā)展為跟腱炎,。運動員跟腱損傷的發(fā)生率約為11%—18% ,。與跑和跳相關(guān)的高強度負(fù)荷運動是跟腱病變常見的病因。

      運動量增加后跟腱會承受達(dá)自身體重10倍的應(yīng)力負(fù)荷,約2000-7000N,。跟腱功能異常和跟腱炎的病因與很多因素有關(guān),比如過度使用綜合征,，足的力線異常(如足內(nèi)翻,前足內(nèi)翻,足畸形),訓(xùn)練場地條件差(如不平的地面或過硬的地面訓(xùn)練,在凹凸不平或傾斜的路面上跑步),錯誤的訓(xùn)練方法(如突然增加訓(xùn)練的時間,強度和距離），不合適的訓(xùn)練（如不合腳的鞋子結(jié)構(gòu)或已磨損的鞋子)以及潛在的關(guān)節(jié)炎病變,。跟腱炎發(fā)生的風(fēng)險因素包括肥胖,、高血壓和類固醇藥物(包括口服避孕藥和激素替代治療)、伴隨著年齡的增長和其他外在因素影響,，跟腱會出現(xiàn)炎癥,、退行性改變,最終發(fā)生斷裂。在運動,、訓(xùn)練和工作中高強度負(fù)荷所引起的細(xì)小損傷累積可導(dǎo)致過度使用綜合征,。

       跟腱變性的主要病因是過度使用和(或)過度負(fù)荷,但是完整的病因和發(fā)病機制尚未被科學(xué)地證實。目前至少有研究認(rèn)為過度的活動并不會引起組織病理學(xué)改變,并且認(rèn)為活動也許是疼痛的誘因而不是根本原因,。韌帶老化及血供不足也是跟腱退行性改變和最終發(fā)生斷裂的風(fēng)險因素,。在傳統(tǒng)觀點中,血供不足被認(rèn)為是跟腱損傷的重要因素。近期的研究觀點認(rèn)為退行性損傷過程中可能會反應(yīng)性的誘發(fā)新血管形成,。研究還發(fā)現(xiàn)受損的肌腱中的一氧化氮合酶含量會增多,膠原蛋白合成也會較正常組織增高,。它改變了傳統(tǒng)對于跟腱炎的病因和發(fā)病機制的認(rèn)識。

       臨床中有一些關(guān)于跟腱損傷的病理學(xué)分類,， 其中可根據(jù)癥狀持續(xù)時間將跟腱損傷分為：

急性:      癥狀持續(xù)在兩周內(nèi)

亞急性:   癥狀會持續(xù)兩至六周

慢性：    癥狀會持續(xù)六周以上

       Clain和Baxter將跟腱功能異常分成止點性和非止點性跟腱炎,并對于跟腱炎提出更全面的分類方法,。其不僅有助于明確診斷而有助于明確合理的治療方案。

       非止點性跟腱炎發(fā)生在跟腱止點的近端的肌腱之內(nèi)或在其周圍,。

       止點性跟腱炎發(fā)生在跟腱止點的肌腱之內(nèi)或在其周圍,。止點性跟腱炎可能與跟骨結(jié)節(jié)后上方的骨性實起( Haglund畸形)或是與跟骨骨刺反復(fù)刺激跟腱止點的肌腱或其周圍的組織有關(guān),。 

       Puddu提出了肌腱炎癥發(fā)展過程中的三個階段:第一階段是跟腱周圍炎,第二階段是跟腱周圍炎合并肌腱病變,第三階段是肌腱病變。

       跟腱周圍炎(第一階段)是指發(fā)生在腱周組織的病理性炎癥改變,。通常肌腱的外觀是正常的,但是腱周組織可能會增厚,。此外，肌腱周圍的滑液會增多,，并且會形成黏連,。

       跟腱周圍炎合并肌腱病變(第二階段)的特點是肉眼觀下的肌腱增粗、結(jié)節(jié)形成,、軟化,、肌腱變黃、肌纖維束減少和纖維化,。肉眼觀下,腱周組織會發(fā)生炎癥改變,、并且跟腱本身會發(fā)生局灶性變性。最早時肌腱實質(zhì)內(nèi)會發(fā)生膠原纖維的斷裂,。術(shù)中肉眼觀下可發(fā)現(xiàn)跟腱出現(xiàn)增厚,。該區(qū)域血供差、纖維黏液樣變性及無明顯的損傷修復(fù)過程與該病變的出現(xiàn)有關(guān),。

       跟腱病變(第三階段)的特點是跟腱退行性改變性損傷,而不存在腱周組織炎癥,。跟腱的斷裂常與跟腱周圍炎合并肌腱炎有關(guān)。發(fā)生跟腱炎時,微觀上跟腱會表現(xiàn)出異常,如肌纖維束的減少,、顏色微黃,、色澤暗淡和軟化。部分患者在發(fā)生跟腱斷裂前會出現(xiàn)一些前期癥狀,。無前期癥狀的跟腱炎患者,早期跟腱內(nèi)無炎癥存在,。但是從病理學(xué)上觀察,跟腱內(nèi)部會出現(xiàn)纖維黏液樣變性。此外,還會出現(xiàn)細(xì)胞數(shù)量的減少和膠原纖維的纖維化,。如果跟腱發(fā)生斷裂,不論有無合并跟腱周圍炎,均預(yù)示跟腱內(nèi)存在退行性改變,。