□劉安平 湖北省十堰市中醫(yī)醫(yī)院

　　難治性高血壓是指：在改善生活方式基礎(chǔ)上應(yīng)用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療4周后,，診室和診室外（包括家庭血壓或動態(tài)血壓監(jiān)測）血壓值仍在目標(biāo)水平之上,，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時。

　　中醫(yī)將其歸屬于“眩暈”“頭痛”等范疇,；認(rèn)為本病的發(fā)生與情志,、飲食、年齡,、內(nèi)傷積損及他病耗傷肝腎有關(guān),；并對其病因病機(jī)提出了肝腎陰虛陽亢說、痰瘀熱毒互結(jié)說,、絡(luò)風(fēng)內(nèi)動說及氣血陰陽失調(diào)說等,，不同的學(xué)說揭示了其病機(jī)的復(fù)雜性。治療方面現(xiàn)代中醫(yī)亦積累了不少臨床治驗經(jīng)驗,，尤其是名老中醫(yī)專家對難治性高血壓的診療經(jīng)驗,，值得推廣與借鑒。

　　國醫(yī)大師張學(xué)文尤其擅長應(yīng)用中醫(yī)藥治療高血壓病,，對難治性高血壓亦有深入研究,。筆者師承張學(xué)文，曾跟診3年,，現(xiàn)將其診療難治性高血壓思路整理如下,。

辨證

　　陽亢證是貫穿難治性高血壓病程始終的基本病機(jī)     不同難治性高血壓患者臨床表現(xiàn)各異，或眩暈,、或頭痛,、或失眠，或表現(xiàn)為心慌,、氣短,、乏力，或諸癥并見,，共性癥狀較少,。但“血壓高”這一體征卻為所有難治性高血壓患者所共有,。若把這一體征作為一個共性癥狀，納入中醫(yī)的辨證論治體系進(jìn)行辨證,，則可把握該病的基本病機(jī),。

　　“察舌按脈，首辨陰陽”,，中醫(yī)理論把臨床表現(xiàn)中具有溫?zé)?、升高、興奮,、躁動,、亢進(jìn)等特性的這一類證候群辨證為陽證,，與之相反的則歸屬為陰證,。人體內(nèi)有許多類似于陰陽的這類物質(zhì)，總是共同存在,，相互制約,，發(fā)揮著興奮-抑制、促進(jìn)-對抗,、收縮-舒張,、升高-降低、損傷-修復(fù)等作用,，以使機(jī)體在受到各種因素作用下依然能夠保持動態(tài)平衡,。如交感神經(jīng)-副交感神經(jīng)、促炎細(xì)胞因子-抗炎細(xì)胞因子,、縮血管活性肽-舒血管活性肽等,。

　　血壓的異常升高，代表著心血管系統(tǒng)的自穩(wěn)態(tài)被打破,，交感神經(jīng)功能亢進(jìn),，一些心血管活性物質(zhì)（例如縮血管活性肽-舒血管活性肽等）平衡失調(diào)，從中醫(yī)角度看,，此即陰陽平衡失調(diào),。陰不制陽，陽升太過,，則會引起血壓異常升高,，“陽升太過則為亢”，故從陰陽辨證,，血壓異常升高這一癥狀歸屬中醫(yī)“陽亢證”,。

　　痰、濕,、瘀是貫穿難治性高血壓病程始終的重要兼夾證      長期血壓異常升高導(dǎo)致組織器官血供失衡,，或過多或多少,，過多則充血，過少則缺血,，血供過多壅塞脈道則為血瘀,，溢于脈外則成瘀血；血供過少血行艱澀亦為瘀,。津血同源,，津不行則為濕，“血不利則為水”,，水濕積聚,，凝而成痰。誠如《諸病源候論》所說：“諸痰者,，此由血脈壅塞,，水飲積聚而不消散，故成痰也,?！碧禎衽c瘀血既是病理產(chǎn)物，又都是致病因素,，二者之間相互影響,。痰濕阻滯使機(jī)體氣機(jī)郁滯，無力推血運(yùn)行,，血行不暢,，加重血瘀；瘀血阻滯,，津液不行,，又生痰濕，從而出現(xiàn)痰濕,、瘀膠結(jié)為患狀態(tài),，日久深入經(jīng)絡(luò)臟腑，終成痼疾,，故治療大多頗為棘手,。

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)識的難治性高血壓的某些病理現(xiàn)象亦類似于痰、濕,、瘀形成過程,，如：RAS系統(tǒng)的激活引起的水鈉潴留，類似于濕邪彌漫血脈的狀態(tài),，動脈粥樣硬化斑塊形成的過程,，則類似于中醫(yī)理論中痰瘀互結(jié)的過程。

　　《素問·陰陽應(yīng)象大論》所載“年四十,，陰氣自半”,，陰虛不能涵陽,，致使陽亢于上；難治性高血壓在中醫(yī)屬疑難病,，疑難病的特點是病程多長,，久病多虛，或歷經(jīng)治療,，藥物雜投,，邪未去而正已損，此即因虛致病,。某些疾病日久耗氣傷陰,，亦可導(dǎo)致陽亢無制，此即因病致虛,。因此,，本虛是難治性高血壓的基本病性。

論治

　　由于陽亢為難治性高血壓的基本病機(jī),，痰,、濕、瘀為其兼證,，本虛為其基本病性，故治療該病的總綱是以治陽亢為核心,，兼顧痰,、濕、瘀,，不忘本虛,。具體應(yīng)用時需詳辨當(dāng)前證，用藥貴在加減,。

　　辨當(dāng)前證以陽亢為主證時,，多以天麻鉤藤飲為基礎(chǔ)方加減，方劑組成為：天麻,、鉤藤,、石決明、梔子,、黃芩,、川牛膝、益母草,、桑寄生,、杜仲、天冬,。張學(xué)文認(rèn)為中醫(yī)理論言陽亢多責(zé)之于肝,，故陽亢證多從肝論治,，用藥以平肝潛陽為主，輔以清肝熱,、補(bǔ)肝腎,、涵肝陽。該方證涵蓋了引起陽亢的3種類型：熱盛而亢,、肝陽上亢,、陰虛陽亢。熱盛而亢者,，治之以寒,；肝陽上亢者，平肝以潛陽,；陰虛陽亢者,，滋陰以涵陽。方中天麻,、鉤藤為君,，平肝以潛陽；梔子,、黃芩清熱以制陽亢,，天冬、石決明滋陰以涵陽,，共為臣藥,，川牛膝、益母草活血化瘀,，桑寄生,、杜仲補(bǔ)肝腎為佐，其中強(qiáng)調(diào),，鉤藤定要后下,、磁石定要先煎方能有效，且劑量宜大,，多30g左右,。

　　當(dāng)前證以濕邪偏重時，常用以天麻鉤藤湯合五苓散加減,，藥用豬苓,、茯苓、澤瀉,、白術(shù),、天麻、鉤藤、益母草,、白茅根,、丹參、山楂,、川牛膝,、通草、桑寄生,。

      當(dāng)前證以血瘀為主證時,，常用經(jīng)驗方清肝通絡(luò)湯加減，方劑組成：丹參,、夏枯草,、赤芍、川芎,、當(dāng)歸,、郁金、天麻,、鉤藤,、石決明、菊花,、山萸肉、山楂,。

     若辨當(dāng)前證以痰濁為主證時,，張學(xué)文多選用經(jīng)驗方眩暈寧加減，方劑組成為：天麻,、鉤藤、磁石,、菊花、桑寄生,、女貞子,、丹參、川牛膝,、橘紅、姜半夏,、茯苓,。

     難治性高血壓的基本病機(jī)是陰陽失調(diào),，陽亢于上，腎之陰陽是一身陰陽之根本,，腎陰腎陽充足,，陰陽互生互用,，制約平衡，腎陰虛不能涵陽,，以至于陽亢于上,。故張學(xué)文選用新加杞菊地黃湯意在補(bǔ)腎養(yǎng)陰以治陽亢,，方劑組成為：磁石、決明子,、枸杞子、菊花,、生地黃,、山萸肉,、山藥、澤瀉,、牡丹皮,、茯苓,、川牛膝,、川芎、山楂,。

典型醫(yī)案

　　    患者某,，女，39歲,，2014年10月9日初診,。患者于2013年8月發(fā)現(xiàn)血壓高（205/110mmHg）,，未予診治,，2014年9月4日,，因乏力就診于陜西省西安市某綜合三甲醫(yī)院，就診時血壓220/130mmHg,，查紅細(xì)胞2.39×1012/L,、血紅蛋白78g/L、血小板85×10 9 /L,、肌酐429.6 μmol/L ,、尿素氮16.04mmol/L、尿酸638.1 μmol/L ,、尿隱血2﹢,、尿蛋白3﹢；腎臟彩超示：雙腎偏小并彌漫性病變,、雙腎動脈血流阻力增高。

　　門診以慢性腎病5期,、腎性貧血、惡性高血壓收入腎病內(nèi)科住院治療,，住院期間給予護(hù)腎,、糾正貧血、降壓等治療,，住院治療1個月余,，期間血壓最低降到170/110mmHg，并且每至下午血壓復(fù)升至190/120,，雖經(jīng)高血壓?？漆t(yī)生會診,，反復(fù)調(diào)整降壓藥，仍然未能將血壓降至正常范圍,，診斷為腎性難治性高血壓?；颊咭騻€人原因未選擇透析治療,，出院后前來尋求中醫(yī)治療。來診時血壓170/ 110mmHg,，血紅蛋白：81g/L,，血小板：78×10 9 /L，肌酐：396.7 μmol/L ,，尿蛋白：3﹢，患者除覺乏力外,，訴每日下午時有頭脹感,，一過性耳內(nèi)吹風(fēng)樣轟鳴聲，其他無明顯自覺不適,。查體足踝部輕度水腫,，面色晦暗，舌瘦小質(zhì)淡白苔薄少,，微黃膩,，脈弦細(xì)數(shù),。

　　診斷：（陰虛陽亢、氣血兩虛兼水濕內(nèi)停型）風(fēng)眩,；腎水,；虛勞（西醫(yī)稱為難治性高血壓?。宦阅I病5期,；腎性貧血）,。

　　治則：滋陰潛陽、補(bǔ)氣養(yǎng)血兼利水滲濕,。

　　方藥：天麻鉤藤湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。藥物有天麻15g,，鉤藤（后下）30g,，黃芪30g，當(dāng)歸30g,，阿膠（烊化沖服）20g,，桑寄生20g,，天冬15g，白芍15g,，山萸肉15g，山藥30g,，澤瀉15g,，白茅根30g,，女貞子15g，旱蓮草15g,，砂仁（后下）10g。15劑,，每日1劑，水煎450mL,，分早中晚3次，飯后溫服,。

　　10月25日二診：測血壓140/ 80mmHg，肌酐324 μmol/L ,、尿蛋白2﹢、血紅蛋白98g/L,、血小板78×109/L。訴服藥后血壓平穩(wěn),，未再出現(xiàn)午后忽高現(xiàn)象，足踝腫已消退,，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弦,。守前方去白茅根加仙鶴草30g,，20劑,，煎服法同前。

　　11月15日三診：訴偶覺腰部涼感,，余未訴特殊不適。舌質(zhì)淡紅,，苔薄白，脈右尺部細(xì)弦,。慮其兼有腎陽虛證，遂加鹿茸5g,，15劑,，煎服法同前。

　　12月1日復(fù)查B超顯示雙腎形態(tài)及大小恢復(fù)正常,，血小板恢復(fù)正常，血紅蛋白101g/L,，尿蛋白2﹢，肌酐315 μmol/L ,，血壓140/80mmHg。去鹿茸,，守前方治療3個月余，血壓降至110/80mmHg,，期間午后偶有波動，但未超過140/ 80mmHg,。

　　按 ：該案屬于繼發(fā)性難治性高血壓病，證屬陰虛陽亢,、氣血兩虛兼有水濕內(nèi)停證,。藥物天麻,、鉤藤,、天冬,、白芍聯(lián)用,，具有清肝熱、滋腎陰,、平肝陽功效,，為治陽亢核心藥組；女貞子,、旱蓮草增強(qiáng)養(yǎng)陰功效,；桑寄生補(bǔ)腎降壓,；黃芪、當(dāng)歸,、阿膠補(bǔ)氣養(yǎng)血,；澤瀉,、山藥、山萸肉瀉腎火,、固腎氣、養(yǎng)腎陰，三藥合用具有固腎祛邪之功效,，用于治療蛋白尿；砂仁醒脾調(diào)胃,，行氣化濕，意在預(yù)防諸補(bǔ)藥滋膩礙胃,。腎主水,，位于下焦，白茅根涼血止血利尿,，配伍澤瀉利水滲濕，有助腎通調(diào)下焦水道之功,，配伍旱蓮草涼血止血，用以預(yù)防血小板過低引起出血,。后待水腫消退去白茅根加仙鶴草補(bǔ)虛止血,，仙鶴草配伍鹿茸以治療血小板減少,；鹿茸為補(bǔ)腎壯陽血肉有情之品,，中醫(yī)理論有“陰消陽張”之說,，用鹿茸意在促進(jìn)腎臟形態(tài)及大小的恢復(fù)。但在用鹿茸期間發(fā)現(xiàn)血壓有升高趨勢,，故在腎臟大小恢復(fù)正常后又去之,。

小結(jié)

　　綜上,，陽亢證是貫穿難治性高血壓病程始終的基本病機(jī),，痰,、濕,、瘀是其重要兼證,，本虛是其基本病性,。在理論闡述時固然可以截然分開，但實際診療過程中發(fā)現(xiàn),，在同一患者身上，極少會以某一獨立癥候存在,，故根據(jù)辨證情況，治陽亢,、治瘀,、治痰、治虛等治療法則,，又可綜合使用,，甚至一方多法皆用，重在加減,，具體加減何藥，劑量多少,，需熟稔藥物的性味歸經(jīng),、主治功效,，結(jié)合當(dāng)前癥狀與體征,，辨證而用,，方能切中病機(jī),。