2018年權(quán)威數(shù)據(jù)顯示我國PCI患者中STEMI/NSTEMI患者約占40%，預(yù)計未來10年急性心?；颊邤?shù)量將急劇攀升,，2030年將有2260萬心肌梗死患者。對急性冠脈綜合征患者需要采取更為精準(zhǔn)和有前瞻性的治療,，而OCT以其高分辨率正在被越來越多的證實在ACS治療中可帶來重要獲益,。

　　最新的一些研究提示我們，對于某些ACS患者,，強化抗凝 血栓抽吸治療就足以改善預(yù)后,，而不必再行PCI治療。

　　本期我們就OCT在指導(dǎo)ACS病變治療中的應(yīng)用展開解讀,。

　　OCT的高分辨率可以識別出與急性冠狀動脈綜合征(ACS)PCI術(shù)式有關(guān)的細節(jié),，例如斑塊破裂、侵蝕,、血栓碎片,、夾層、鈣化結(jié)節(jié),、需要預(yù)處理的鈣化病變以及TCFA,。本部分將集中討論ACS病變的形態(tài)學(xué)問題。

　　阻塞性動脈粥樣硬化性冠狀動脈疾病患者發(fā)生ACS最常見的罪犯病變是破裂的富含脂斑塊,。破裂斑塊在OCT圖像中表現(xiàn)為纖維帽不連續(xù)性,，伴有富含脂質(zhì)斑塊內(nèi)的空腔形成 (圖1A-圖1E)。

圖1.：光學(xué)相干斷層掃描在ST段抬高型心肌梗死中的應(yīng)用

A) & B) 血管造影術(shù)并不能確定明確罪犯病變,。

C)基于前壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高,，提示非梗阻性冠狀動脈心肌梗死(MINOCA)，對左前降支冠狀動脈進行光學(xué)相干斷層掃描(OCT),，

(D)發(fā)現(xiàn)了主間隔支近端的紅色血栓(箭頭)。

抽吸后(E),，重復(fù)光學(xué)相干斷層掃描顯示典型的火山口外觀,，內(nèi)表面光滑(箭頭)。

 F)血管造影術(shù)識別左前降支中段的閉塞(箭頭),。

G)抽吸后,，重復(fù)光學(xué)相干斷層掃描和血管造影聯(lián)合配準(zhǔn),，(H)可識別無潛在斑塊破裂的白色血栓(箭頭)。

I) & J)值得注意的是,，白色血栓附著在薄帽纖維動脈粥樣硬化斑塊(箭頭)上,，這表明非梗阻性冠狀動脈心肌梗死的機制可能是侵蝕?；颊唛_始接受雙重抗血小板治療,，但未放置支架。

　　在急性發(fā)作的患者身上經(jīng)?？梢砸姷酵鈶业难ㄎ镔|(zhì),，但它的存在不是診斷的強制要求，因為早期使用抗血栓和抗血小板藥物可能會在冠狀導(dǎo)管進入前將血栓溶解,，或者如果進行了血栓抽吸,，血栓可能會被清除。雖然斑塊破裂是ACS中最常見的,，但病理研究表明,，大約20-30%的患者存在斑塊侵蝕(圖1F-圖1J)。

　　OCT區(qū)分斑塊破裂和侵蝕的能力可能有助于指導(dǎo)治療策略選擇,，也許可以推遲非嚴重狹窄的斑塊侵蝕病變的支架植入(圖2),，

圖2.：繼發(fā)于血栓病變的急性冠脈綜合征在光學(xué)相干斷層掃描指導(dǎo)下嘗試藥物治療。一名33歲男性吸煙者因胸痛在急診科就診并且心臟生物標(biāo)志物陽性,。

A)冠狀動脈造影顯示左前降支(LAD)近端模糊,。光學(xué)相干斷層掃描(OCT) 顯示在橫斷面和縱向圖像(B，b)上LAD中段正常,，但近端(C-E,，c-e)有較大的非閉塞性血栓(最小管腔面積為9mm2)?；颊呓邮芴堑鞍譏Ib/IIIa拮抗劑治療48小時,，隨后接受華法林、阿司匹林和氯吡格雷三聯(lián)療法后出院,。六周后患者復(fù)查血管造影,、OCT。對與OCT聯(lián)合配準(zhǔn)的圖像進行橫斷面和縱向分析,，發(fā)現(xiàn)LAD中段動脈(B’,，b’) 正常，(C’-F’,，c’-f’)血栓完全溶解,，并有可能已經(jīng)愈合的斑塊侵蝕區(qū)域(C’，c’)。

　　但是目前尚缺乏臨床隨機對照數(shù)據(jù)支持,，因此尚不能廣泛推薦,。

　　鑒別斑塊侵蝕的關(guān)鍵組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是斑塊斑塊表面內(nèi)皮細胞缺失。盡管OCT具有很高的空間分辨率,，但它不能評估是否存在內(nèi)皮破壞,。因此，對于OCT斑塊侵蝕的診斷主要靠排除纖維帽破裂,。OCT上觀察到的斑塊侵蝕最常見的細微變化是：(A)完整的纖維帽上有白色血栓,，(B)沒有血栓，但管腔表面不規(guī)則,，或(C)在血栓部位近端或遠端沒有脂質(zhì)斑塊或鈣化的情況下,，血栓使?jié)撛诘陌邏K變小。（圖3）

圖3：通過OCT觀察NSTEMI中的斑塊侵蝕

A）RCA中度狹窄處的管腔表面（A1）,，提示血栓形成（箭頭）,。

B）OCT識別遠端參考部分的殘留血栓（箭頭）。

　　當(dāng)完整的纖維帽上可以見到血栓時,，斑塊侵蝕可被認為是“確定的”,，如果沒有破裂或血栓，但存在管腔內(nèi)壁不規(guī)則,，斑塊侵蝕可被認為是“可能的”,。

　　鈣化結(jié)節(jié)是ACS最不常見的原因。病理學(xué)和影像學(xué)的研究已經(jīng)證明了鈣化結(jié)節(jié)的存在以及它們的臨床影響,。近期,，Sugiyama等人對ACS患者的鈣化斑塊通過OCT進行了詳細的分析，以研究在罪犯病變部位中不同形態(tài)的鈣化斑塊的發(fā)生率,。對1241個ACS患者進行了干預(yù)前的OCT評估,，發(fā)現(xiàn)有157（12.7%）個患者的罪犯斑塊存在鈣化。作者在罪犯病變部位確定了3種不同類型的斑塊(圖4),，

圖4：鈣化斑塊的代表性圖像

A）破裂型鈣化結(jié)節(jié)通常由一簇突出到管腔內(nèi)的小鈣化結(jié)節(jié)來確定,。

B）結(jié)節(jié)樣鈣化被確定為一個突出的鈣化腫塊，沒有小的爆發(fā)性鈣化結(jié)節(jié),。

C）淺表型鈣化,，覆蓋的纖維組織最小或沒有破壞，管腔的損害最小,。

　　即破裂型鈣化結(jié)節(jié),，淺表型鈣化，結(jié)節(jié)樣鈣化（發(fā)生率分別是25.5%,、67.4%,、和7.1%）,。在這些鈣化斑塊亞型中,，通過組織病理學(xué)的研究,，破裂型鈣化結(jié)節(jié)被證明是急性冠脈綜合征發(fā)生的重要因素，而淺表型鈣化和結(jié)節(jié)樣鈣化是纖維斑塊組成部分,，并沒有證據(jù)表明其參與ACS的發(fā)生,。確實，Prati等人最近的一項研究表明,，伴有纖維帽破裂的鈣化斑塊與無纖維帽破裂的鈣化斑塊相比,，心血管死亡率的風(fēng)險增加了約6.5倍。盡管如此,，與非鈣化的罪犯斑塊相比,，所有的這三種鈣化斑塊類型都與圍手術(shù)期并發(fā)癥和不理想的PCI結(jié)果相關(guān)（圖5）。

圖5：OCT引導(dǎo)下的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療一個鈣化結(jié)節(jié)

A）血管造影顯示LAD結(jié)節(jié)性阻塞（箭頭）,。

B）OCT顯示的最小管腔面積,，

并且（C）OCT證實了阻塞的原因是因為鈣化結(jié)節(jié)（箭頭）。

（a）旋磨術(shù)后,，血管造影顯示狹窄減輕（箭頭）,，（b，c）OCT圖像顯示鈣化結(jié)節(jié)明顯縮?。^）,。（a’）最終造影顯示輕度殘余狹窄（箭頭）。（b’,，c’）OCT成像進一步證實了管腔增加,，有輕微的偏心斑塊和貼壁不良。

　　破裂型鈣化斑塊常見于右冠狀動脈（44.4%）,，而淺表型鈣化更常發(fā)生在左前降支（68.4%）,。導(dǎo)致不同類型的鈣化結(jié)節(jié)的確切生物學(xué)機制還存在著爭議。目前的一種假設(shè)是,，機械應(yīng)力可能會使鈣化片碎裂,，形成被纖維蛋白所包裹的小結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)可能最終從斑塊表面噴發(fā)出來,。破裂型鈣化結(jié)節(jié)常見于右冠狀動脈中段,，這部分的血流運動可能會使鈣化斑塊變得薄弱，從而導(dǎo)致斑塊破裂,。

　　近年來,，OCT已被證實有助于冠狀動脈非阻塞型心肌梗死（MINOCA）的診斷。在女性MINOCA患者的受試者人群中（冠脈病變＜50%狹窄）,，46 %的患者OCT影像存在明確或可疑的罪犯病變,，其最常見的OCT影像表現(xiàn)為斑塊破裂、斑塊內(nèi)空腔形成或分層斑塊（圖6）。

圖6：MINOCA中常見的罪犯病變的代表性O(shè)CT圖像

左圖：斑塊破裂：薄纖維帽（箭頭）不連續(xù),，表明斑塊破裂,。破裂部位附近有紅色血栓（雙箭頭）。下面的斑塊是一個脂質(zhì)斑塊（*）,。中圖：脂質(zhì)斑塊,。右圖：分層斑塊：脂質(zhì)斑塊（箭頭）覆蓋一個脂質(zhì)斑塊（*），表明最近斑塊破裂愈合,。

　　同樣,，對于非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTEACS）和多支病變的患者，單純的冠狀動脈造影對罪犯病變的判斷具有局限性,。高達30%的NSTEACS患者無法識別出罪犯病變,，同時在冠脈造影上超過10%的患者具有多個罪犯病變。即使在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中,，單純行冠脈造影病例中,，罪犯病變無法識別率為4%-10%。OCT可以幫助判斷這些情況下的罪犯病變,。

　　亞臨床動脈粥樣硬化血栓形成和斑塊愈合可能造成斑塊的快速進展,。病理組織學(xué)上愈合的斑塊在OCT影響下表現(xiàn)為分層狀的影像特點。四分之三的急性心肌梗死患者可以發(fā)現(xiàn)分層斑塊,，特別是在ST段抬高型心肌梗死的罪犯病變中更為常見,。分層斑塊在左前降支和左回旋支的分布呈局灶性分布，但在右冠狀動脈分布更為均勻,，其特征是在罪犯和非罪犯的病變部位管腔更狹窄,。最后，OCT還很容易發(fā)現(xiàn)自發(fā)性冠脈夾層和冠脈壁內(nèi)血腫,，并且偶爾能在ACS患者發(fā)現(xiàn),，不管伴或不伴血管造影彌散病變（圖7）。

圖7：OCT上的自發(fā)性夾層（SCAD）

A）造影顯示LAD的管腔狹窄,。遠端(B)和近端(E)的OCT橫截面圖像顯示正常,，內(nèi)膜破裂（箭頭）和壁內(nèi)血腫（IMH，星號）(D),，導(dǎo)致明顯的管腔狹窄(C),。

F）OCT自動測量功能。我們可以觀察到OCT的長軸圖像(G),，受影響節(jié)段的長度（箭頭）和IMH的范圍（星號）,。

總結(jié)

　　綜上所述，冠脈內(nèi)OCT成像技術(shù)在臨床實踐中的應(yīng)用幫助我們更加精準(zhǔn)的了解ACS患者血栓形成的病理生理機制,，尤其是對斑塊侵蝕,、斑塊破裂,、鈣化結(jié)節(jié)以及其他致血栓罪犯病變的識別將有助于心血管醫(yī)生對ACS的診斷和治療更加精準(zhǔn)化和個體化。隨著OCT技術(shù)的不斷進步和未來OCT臨床研究的不斷深入,，必將為ACS患者的臨床預(yù)后改善帶來更多獲益,。