冠狀動(dòng)脈造影除常見狹窄外，其他異常也時(shí)有所見,，這些異?？赡苡绊憣?duì)狹窄的判斷，自身意義也很重要,。本文將梳理這幾種異常冠脈表現(xiàn),。

01

“瘤樣”擴(kuò)張

指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或先天因素改變破壞了血管壁內(nèi)層及內(nèi)彈力纖維層，冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈管壁不同程度向外擴(kuò)張,，擴(kuò)張的縱向長度>7mm稱冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,，見圖1。其發(fā)生率在冠狀動(dòng)脈造影或尸檢中約為1.5%,。擴(kuò)張的縱向長度<7mm稱冠狀動(dòng)脈瘤,，見圖2。

冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張可單獨(dú)存在,，也可與冠狀動(dòng)脈狹窄同時(shí)存在,。它可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈造影時(shí)對(duì)狹窄結(jié)果判斷出現(xiàn)偏差：誤將長段輕度冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張當(dāng)成正常冠狀動(dòng)脈；誤將長段冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張中存在的正常冠狀動(dòng)脈當(dāng)成狹窄；過高估計(jì)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張段中狹窄的狹窄程度,。

圖1 

右冠狀動(dòng)脈中遠(yuǎn)段血管直徑明顯粗大于箭頭所示的管徑正常的右冠狀動(dòng)脈起始段,，且管壁略不規(guī)則，長度約大于30mm,。此為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張

圖2 

左主干遠(yuǎn)端嚴(yán)重狹窄,，左前降支起始段明顯呈“瘤樣”向外擴(kuò)張，突出于正常血管壁以外,。此為冠狀動(dòng)脈瘤

02

潰瘍

指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逐漸破壞,，在斑塊內(nèi)形成缺損，冠狀動(dòng)脈造影顯示血管壁內(nèi)出現(xiàn)龕影或瘤樣改變,，見圖3,。

冠狀動(dòng)脈潰瘍具有重要的臨床意義，它是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定狀態(tài),，極易誘發(fā)局部血栓形成而導(dǎo)致管腔閉塞,。冠狀動(dòng)脈潰瘍與冠狀動(dòng)脈瘤的區(qū)別在于，發(fā)生機(jī)制上前者為粥樣硬化斑塊內(nèi)的破壞缺損,，后者為血管壁本身的局限性向外擴(kuò)張,，影像上前者位于正常血管壁內(nèi)，后者位于正常血管壁外,。

圖3 

此為一不穩(wěn)定心絞痛患者的右冠狀動(dòng)脈造影圖像,，箭頭所指部位見一位于血管壁以內(nèi)，但明顯侵入狹窄斑塊以內(nèi)的龕影即潰瘍

03

鈣化

指鈣質(zhì)在冠狀動(dòng)脈管壁內(nèi)或粥樣硬化斑塊內(nèi)沉積,，X線透視顯示沿冠狀動(dòng)脈走行分布的密度不均的高密度影像,，見影像圖4。冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查可以準(zhǔn)確地確定鈣化位置,，如鈣化位于血管壁,，位于斑塊表層,、斑塊邊緣或底部等,，可為選定不同的介人性治療方法提供重要參考。

圖4 

右冠狀動(dòng)脈于近段處發(fā)生完全關(guān)閉,，其中遠(yuǎn)段箭頭所示處見沿血管走行的密度不均的高密度鈣化影像

04

夾層

指冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜及其斑塊在外力的作用下或自發(fā)地發(fā)生在冠狀動(dòng)脈造影條件下可見的撕裂,，冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)有被線狀造影劑隔離的充盈缺損，見圖5,。

冠狀動(dòng)脈夾層的發(fā)生主要見于：

①PTCA等冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入性治療時(shí)球擴(kuò)張等機(jī)械性外力作用于管壁和斑塊所致,；

②導(dǎo)管損傷，多由導(dǎo)管的操作不當(dāng)引起,；

③自發(fā)產(chǎn)生,，其發(fā)生原因不清，冠狀動(dòng)脈造影檢出率極低。

圖5 

此為一反復(fù)發(fā)作,，近幾日突然加重的心絞痛患者的左冠狀動(dòng)脈造影圖像(箭頭示),，左前降支近段有一約 12mm長的白色“線樣”影像，即冠狀動(dòng)脈夾層

05

血栓

指急性,、亞急性血栓在冠狀動(dòng)脈內(nèi)形成,，冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)有被造影劑包繞的橢圓形、長條形或不規(guī)則形的充盈缺損,，造影劑消散后充盈缺損周圍仍有少量造影劑殘留,，見影像圖6。血栓影像最長見于急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi),。

圖6 

急性前壁心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈造影第一張片見左前降支近段完全關(guān)閉

06

氣栓

指由于某種原因氣體進(jìn)入冠狀動(dòng)脈內(nèi)并滯留形成栓子,，冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)有被造影劑包繞的邊緣清晰的圓形透亮區(qū)，見圖7,。造成大量氣體進(jìn)入冠狀動(dòng)脈的主要原因是注射器中或?qū)Ч芟到y(tǒng)中含有大量氣體而注射時(shí)又沒被發(fā)現(xiàn),。

圖7 

箭頭所指的左前降支和左回旋支內(nèi)見多個(gè)圓形的，不被造影劑充填的影像,，即氣栓,。通常氣栓會(huì)同造影劑一起沖向遠(yuǎn)端而消失

07

痙攣

指冠狀動(dòng)脈自發(fā)或受到導(dǎo)管等刺激而發(fā)生的局限性或彌漫性收縮。冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈某一局部或長段不同程度狹窄,，狹窄部分管壁光滑或欠光滑,。自發(fā)性痙攣多發(fā)生在局部有動(dòng)脈粥樣硬化的冠狀脈上，也可發(fā)生在正常冠狀動(dòng)脈上,，患者常伴發(fā)胸痛和 ST-T改變,，也可無明顯癥狀。移走導(dǎo)管或并用冠狀動(dòng)脈內(nèi)注人擴(kuò)血管藥后(如 200g硝酸甘油)可使痙攣解除,。見圖8

圖8 

左圖：造影劑充盈右冠狀動(dòng)脈時(shí),，造影導(dǎo)管頂端(箭頭所指部位)處冠脈明顯向心性狹窄，造影劑反流量較少,。懷疑該狹窄為導(dǎo)管頭刺激產(chǎn)生的痙攣,；

右圖：右冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油200ug后3分鐘再造影時(shí)，造影導(dǎo)管頂端之狹窄消失,，造影劑反流量較前增多,，證明為冠脈痙攣

08

心肌橋

指冠狀動(dòng)脈某一節(jié)段在心臟收縮期出現(xiàn)狹窄，在舒張期又恢復(fù)正常的現(xiàn)象,，冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈某一節(jié)段隨心臟的收縮與舒張產(chǎn)生有規(guī)律的狹窄與正常交替的現(xiàn)象,，見圖9。

圖9 

左圖為冠脈彌漫性痙攣,，右圖為冠脈硝酸甘油后冠脈彌漫性痙緩解

09

側(cè)支循環(huán)

指冠狀動(dòng)脈之間彼此存在交通支,，當(dāng)某支冠狀動(dòng)脈或較大分支發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞后,，其他冠狀動(dòng)脈經(jīng)交通支向病變冠狀動(dòng)脈供血，這一血液循環(huán)系統(tǒng)稱側(cè)支循環(huán),。

側(cè)支循環(huán)主要有兩種：

①冠狀動(dòng)脈間側(cè)支循環(huán),，供血血管和被供血血管為兩支血管，即供血血管經(jīng)交通支逆行向被供血血管供血,，見圖10,。

②橋狀側(cè)支循環(huán)：供血血管和被供血血管為同一血管，即供血血管為血管近段經(jīng)交通支順行向同一血管閉塞遠(yuǎn)段供血,，見圖11,。

圖10 

右冠狀動(dòng)脈造影時(shí)見造影劑逆行部分充盈了左前降支和間隔支，使其顯影,。表明左前降支近段存在有非常嚴(yán)重的狹窄或已發(fā)生完全關(guān)閉

圖11 

右冠狀動(dòng)脈造影見其近段完全關(guān)閉造影劑經(jīng)閉塞處周圍的細(xì)小血管(橋樣側(cè)支)充盈關(guān)閉以遠(yuǎn)的冠狀動(dòng)脈,，如箭頭所示