【原】盆腔器官脫垂

山河教育網(wǎng) 2021-09-03

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重點(diǎn)難點(diǎn)

掌握

盆底功能障礙性疾?。òㄅ枨黄鞴倜摯购蛪毫π阅蚴Ы┑亩x,、臨床表現(xiàn)、診斷和治療,。

熟悉

生殖道瘺的病因,、診斷、臨床表現(xiàn)和治療,。

了解

盆底組織承托盆腔臟器正常位置及盆底結(jié)構(gòu)的三個(gè)腔室和三個(gè)水平,。

女性盆底組織解剖及功能

盆底支持結(jié)構(gòu)

1. 盆底韌帶（pelvicligaments）

2. 肛提肌及周圍組織（levatorani muscle and connective tissue）

盆底肌群（pelvic floor muscles）

· 肛提肌是一對(duì)寬厚的肌肉，兩側(cè)肌肉相互對(duì)稱,，向下向內(nèi)聚集成漏斗狀,，對(duì)盆腔臟器有很強(qiáng)的支持作用

· 肛提肌腱弓（tendinous arch）

? 恥尾肌

? 髂尾肌

? 坐尾肌

三個(gè)水平理論

· 水平一：上層支持結(jié)構(gòu)

? （主韌帶——宮骶韌帶復(fù)合體）

· 水平二：旁側(cè)支持結(jié)構(gòu)

? （肛提肌群及膀胱/直腸陰道筋膜）

· 水平三：遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu)

? （會(huì)陰體及括約肌）

盆腔器官脫垂

· 病因

· 臨床表現(xiàn)

· 臨床分度

· 診斷

· 鑒別診斷

· 治療

POP示意圖

分類

· 陰道前壁膨出（膀胱/尿道膨出）

· 陰道后壁膨出（直腸膨出）

· 子宮脫垂

· 陰道穹隆脫垂

陰道前壁膨出

陰道后壁膨出

子宮脫垂

病因

· 妊娠,、分娩

· 年齡增長(zhǎng)

· 腹腔內(nèi)壓力增加：

慢性咳嗽,、腹水、腹型肥胖,、持續(xù)負(fù)重,、便秘

· 醫(yī)源性

臨床表現(xiàn)

· 癥狀

? 外陰腫物脫出

? 輕癥患者一般無不適

? 重癥患者腰骶部酸痛或下墜感

? 尿頻、排尿困難,、殘余尿增加,、壓力性尿失禁、尿路感染

? 排便困難,、便秘

? 潰瘍,、出血

· 體征

? 陰道前后壁組織或子宮頸、宮體脫出陰道口外

? 陰道黏膜增厚角化

? 宮頸延長(zhǎng)并肥大

? 隨脫垂子宮的下移,，膀胱,、輸尿管下移與尿道開口形成正三角區(qū)

盆腔器官脫垂分期

分度	內(nèi)容
O	無脫垂， Aa,、Ap,、Ba、Bp均在－3cm處,，C,、D兩點(diǎn)在陰道總長(zhǎng)度和陰道總長(zhǎng)度－2cm之間，即C或D點(diǎn)量化值＜（TVL－2）cm
Ⅰ	脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜平面上＞1cm,，即量化值＜－1cm
Ⅱ	脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜平面上＜1cm ,，即量化值＞－1cm，但＜+1cm
Ⅲ	脫垂最遠(yuǎn)端超過處女膜平面＞1cm,，但＜陰道總長(zhǎng)度－2cm,，即量化值＞+1cm，但＜（TVL－2）cm
Ⅳ	下生殖道呈全長(zhǎng)外翻,，脫垂最遠(yuǎn)端即宮頸或陰道殘端脫垂超過陰道總長(zhǎng)度－2cm,，即量化值＞（TVL－2）cm

POP-Q 盆腔器官膨出分期圖解

中國傳統(tǒng)分度

子宮脫垂

Ⅰ度

輕型：宮頸外口距處女膜緣＜4cm,，未達(dá)處女膜緣

重型：宮頸已達(dá)處女膜緣，陰道口可見子宮頸

Ⅱ度

輕型：宮頸脫出陰道口,，宮體仍在陰道內(nèi)

重型：部分宮體脫出陰道口

Ⅲ度宮頸與宮體全部脫出陰道口外

評(píng)價(jià)盆腔器官功能

· 除以上解剖學(xué)分期,，手術(shù)前后還應(yīng)分別詢問病人泌尿系統(tǒng)癥狀、腸道癥狀,、性生活情況等,，才能更精確地評(píng)價(jià)盆腔器官的功能及手術(shù)效果。

診斷

· 病史

· 體格檢查

? 向下用力屏氣時(shí)進(jìn)行分度

? 雙合診：檢查子宮兩側(cè)有無包塊

? 直腸檢查：區(qū)別直腸膨出和腸疝

· 注意

? 潰瘍

? 壓力性尿失禁

? TCT

? 盆底肌肉組織檢查

鑒別診斷

· 陰道壁腫物 腫物在陰道壁內(nèi),，固定,、邊界清楚

· 宮頸延長(zhǎng) 宮體在盆腔內(nèi)，屏氣不下移

· 子宮黏膜下肌瘤

· 慢性子宮內(nèi)翻很少見,。陰道內(nèi)見翻出的宮體，被覆暗紅色絨樣子宮內(nèi)膜,，兩側(cè)角可見輸卵管開口,，三合診檢查盆腔內(nèi)無宮體

治療

· 原則：安全、簡(jiǎn)單,、有效

· 分類：

? 非手術(shù)治療

? 手術(shù)治療

非手術(shù)治療

· 盆底肌肉鍛煉和物理療法

? 適用于輕度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的子宮脫垂者

? 收縮肛門運(yùn)動(dòng),，用力收縮盆底肌肉3秒以上后放松，每次10～15分鐘,，每日2～3次

· 子宮托

? 適用于：患者全身狀況不適宜做手術(shù),；妊娠期和產(chǎn)后；膨出面潰瘍手術(shù)前促進(jìn)潰瘍面的愈合

? 不良反應(yīng)：陰道刺激,、潰瘍,、瘺、嵌頓,、出血,、感染

· 中藥和針灸

子宮托及放置示意圖

手術(shù)治療：個(gè)體化

· 曼氏手術(shù)（Manchester手術(shù)）

適用于年齡較輕、宮頸延長(zhǎng)的子宮脫垂患者

? 宮腔刮宮

? 主韌帶縮短

? 宮頸部分切除術(shù)

? 陰道前后壁修補(bǔ)

· 經(jīng)陰道子宮全切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)

適用于年齡較大,、無需考慮生育功能的患者,，重度脫垂者術(shù)后復(fù)發(fā)率高

手術(shù)治療：個(gè)體化

· 陰道封閉術(shù)

術(shù)后失去性交功能，故僅適用于年老體弱不能耐受較大手術(shù)者

? 陰道半封閉術(shù)（又稱LeFort手術(shù)）

? 陰道全封閉術(shù)

· 陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)

? 無癥狀陰道前后壁膨出者無需手術(shù),，重度有癥狀的患者應(yīng)行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù),，可加用網(wǎng)片（合成網(wǎng)片或生物補(bǔ)片）

· 盆底重建手術(shù)

? 經(jīng)陰道

? 腹腔鏡

? 開腹

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內(nèi)科學(xué)

內(nèi)科學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中占有極其重要的位置,，它是臨床醫(yī)學(xué)各科的基礎(chǔ)學(xué)科，所闡述的內(nèi)容在臨床醫(yī)學(xué)的理論和實(shí)踐中有其普遍意義,，是學(xué)習(xí)和掌握其他臨床學(xué)科的重要基礎(chǔ),。它涉及面廣，包括呼吸,、循環(huán),、消化、泌尿,、造血系統(tǒng),、內(nèi)分泌及代謝、風(fēng)濕等常見疾病以及理化因素所致的疾病,。與外科學(xué)一起并稱為臨床醫(yī)學(xué)的兩大支柱學(xué)科,，為臨床各科從醫(yī)者必須精讀的專業(yè)。