骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis OA)：多種因素引起的關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂,、潰瘍,、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。

軟骨破壞,，伴有繼發(fā)性骨質(zhì)增生的慢性關(guān)節(jié)炎,，又稱退行性關(guān)節(jié)炎，增生性關(guān)節(jié)炎,、肥大性關(guān)節(jié)炎,、老年性關(guān)節(jié)炎。

• 運動損傷

• 超重

• 高齡

• 遺傳

1. 美國風(fēng)濕病學(xué)院（ACR）標(biāo)準(zhǔn)

2. 歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR）標(biāo)準(zhǔn)

3. 中華骨科學(xué)會標(biāo)準(zhǔn) 2007版

• 膝痛1月以上

• X片示關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨,，下骨硬化,、囊變，骨贅形成

• 關(guān)節(jié)液清亮,、黏稠,，白細(xì)胞＜ 2000個/ml

• 年齡≥40歲

• 晨僵＜30min

• 有骨摩擦音

1. 控制疼痛

2. 減少殘疾

3. 改善關(guān)節(jié)功能

4. 提高生活質(zhì)量

5. 避免不良反應(yīng)

• 2007年中華醫(yī)學(xué)會骨科分會(COA)——《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》

• 2008年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所( NICE)——《國家OA臨床治療指南》

• 2008年美國骨科醫(yī)師協(xié)會(AAOS)——《膝關(guān)節(jié)OA臨床治療指南》

• 2010年國際骨關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會(OARSI)——《髖膝OA治療指南 》

• 2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR) 《ACR關(guān)于手部,、髖部和膝部骨關(guān)節(jié)炎的非藥物和藥物治療的建議》

• 2013年美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS）——《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南》第二版

1.運動療法

• 低強度有氧健身運動

• 關(guān)節(jié)功能及柔韌度鍛煉

• 核心肌力訓(xùn)練：僅有小到中等程度的效應(yīng)，但其療效已可與止痛劑及NSAIDs 的療效相當(dāng),。

進(jìn)行有氧運動和以家庭為基礎(chǔ)的股四頭肌力量鍛煉可以減少疼痛,、提高運動功能。有氧步行方案結(jié)合其他治療可以在短期內(nèi)改善 OA 患者關(guān)節(jié)僵硬,、力量,、活動度及耐久力。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)OA患者,，用六分鐘行走試驗評估運動療法,、超聲治療及電療等的療效，結(jié)果顯示三種治療均可緩解疼痛,，提高關(guān)節(jié)功能,，但六分鐘行走試驗結(jié)果顯示運動療法效果最佳?？蛇m量進(jìn)行平衡練習(xí),，但不提倡進(jìn)行扭動及有高沖力的運動方式。

YES

NO

2.控制體重

大樣本(n=823)前瞻性22年隨訪研究發(fā)現(xiàn)BMI≥30者較BMI＜25者發(fā)生膝關(guān)節(jié)OA的風(fēng)險高7倍,。超重者總體降低至少5%的體重,，或以每周0.25% 的速度連續(xù)減重20周可以明顯緩解膝關(guān)節(jié)疼痛并提高關(guān)節(jié)功能。因此,，控制體重為強烈推薦的治療手段,。但是，低能量減重食譜可導(dǎo)致下肢肌肉組織及力量的損失,。

3.自我管理及健康教育和信息

多個指南均作為核心治療方法之一,，強烈推薦；但是,，ACR采用GRADE系統(tǒng)重新評價后,，推薦等級列為有條件的建議,，而不是強烈推薦,。

4.物理治療及針灸、電刺激

雖然物理治療可導(dǎo)致放射學(xué)上顯示骨贅增生加重,，但與關(guān)節(jié)間隙狹窄的程度無關(guān),，最新的MRI 研究證據(jù)顯示物理治療可以增加膝關(guān)節(jié)軟骨的容量，降低軟骨損傷,。傳統(tǒng)的中國針灸治療和經(jīng)皮電刺激治療對于某些疼痛具有緩解作用,，但并不適用于所有的疼痛治療,。AAOS不推薦此方法。

5.改善力線或髕骨運動軌跡

• 膝關(guān)節(jié)支具,，難以推廣

• 楔形鞋墊

• 關(guān)節(jié)減荷,，行動支持

• 粘性繃帶推拉固定髕骨表面皮膚，間接將髕骨拉向內(nèi)側(cè)以改善OA患者髕骨軌跡的外移,。

6.心理干預(yù)

因素可以影響患者對疼痛的耐受程度,，對患者采用認(rèn)知行為療法訓(xùn)練其對疼痛的應(yīng)對技巧可以降低患者對疼痛的感覺，緩解壓力,。

a)透皮吸收,，作用直接

b)作用確定，全身反應(yīng)輕微

例如：乳膠劑,、膏劑,、貼劑

全身鎮(zhèn)痛藥物

• 對乙酰氨基酚（撲熱息痛、百服寧,、泰諾,、必理通）：首選對乙酰氨基酚(4g/d，OTC單次劑量＜650 mg)

• NSAIDs ：ACR強烈建議75歲以上使用NSAIDs外用制劑

• 曲馬多阿片類：有條件的建議使用曲馬多,、度洛西汀,、或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸。

• PPI的合用

其他用于緩解癥的口服藥物

• 阿片類止痛劑,，或在一定條件下應(yīng)用杜冷丁

• 度洛西?。?－羥色胺和去甲腎上腺素重吸收抑制劑）:伴有抑郁及神經(jīng)性疼痛癥狀(放射性，灼燒樣疼痛,，針刺樣疼痛) 的患者可以考慮應(yīng)用

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療

• 皮質(zhì)類固醇激素

• 透明質(zhì)酸

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療的巨大爭議

• ACR的指南中未明確推薦是否應(yīng)對OA患者進(jìn)行HA注射,，NICE和最新版的AAOS指南中不推薦HA注射。
  

• “盡管有部分獨立研究發(fā)現(xiàn)臨床療效有統(tǒng)計學(xué)上的差異,，但薈萃分析時,，療效改進(jìn)程度沒有達(dá)到最小臨床意義變化值”（Minimal clinically important difference ；MCⅡ）

• “應(yīng)該做更多的研究去鑒別出透明質(zhì)酸對哪部分病人有效,，哪些病人對此更為敏感” ——David S.Jevsevar：AAOS循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量和價值控制委員會主席

非處方藥物營養(yǎng)治療

氨基葡萄糖,、軟骨素、膠原蛋白水解物(CHs),、非皂化鱷梨大豆素( ASUs)：是一類直接軟骨保護(hù)及緩解OA 患者癥狀的作用物,。但是因為無有力的證據(jù)支持作為常規(guī)療法，NICE和AAOS的新版指南中明確反對,。

1. 核心治療方法：運動療法以及控制體重

2. 首選藥物對乙酰氨基酚

3. NSAIDs外用制劑最為安全

4. 骨關(guān)節(jié)炎指南的本土化探尋之路

本文作者：

時志斌，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院